Ligadura Tubaria Bilateral PDF

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Técnica e indicaciones de la OTB...

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Oclusión tubaria bilateral Antecedentes históricos Las primeras ligaduras tubáricas en EE. UU. fueron realizadas intracesárea por Samuel Smith Lungren, en 1880, con el objetivo de evitar futuros embarazos de alto riesgo. Recién en 1961, en Japón, Uchida, realiza por primera vez la mini laparotomía para efectuar las LT. La revolución sexual de los años 60 y 70 marcó una etapa de cambio cultural en relación con la conducta sexual y anticoncepción de hombres y mujeres que, sumado al avance tecnológico de los procedimientos quirúrgicos, contribuyó a que la anticoncepción quirúrgica representara una forma segura y eficaz de prevenir el embarazo. La fibra óptica inventada durante los primeros años de la década del 70 permitió la realización de laparoscopías. Este procedimiento quirúrgico permitió abordar la cavidad abdómino-pelviana a través de una pequeña incisión con anestesia local, reduciendo los riesgos de la anestesia general, el dolor y los tiempos de recuperación post quirúrgica. La laparoscopía facilitó la realización de la ligadura tubárica y en la década del 90, se convirtió en el método anticonceptivo más popular en EE. UU, y según datos de IPPF (Federación Internacional de Planificación Familiar) en el año 2002 era utilizado por 190 millones de parejas.

Estadísticas

Más de 100 millones de mujeres en edad fértil han utilizado este procedimiento y se estima que más de 100 millones de mujeres de países en vías de desarrollo la solicitarán en los próximos 20 años. En EE. UU. más de 2 millones de mujeres entre 20 y 49 años realizaron el procedimiento entre 1994 y 1996, un promedio de 684.000 mujeres por año, lo que equivale a una tasa

de 11,5 ligaduras

tubarias cada

1000 mujeres.

Aproximadamente la mitad de estos procedimientos se realizaron en el post parto, durante la internación. En 1995, en EE. UU. el 24% de las mujeres casadas habían elegido la ligadura tubaria como método de regulación de su fertilidad, mientras que un 15% de los hombres habían optado por la vasectomía. La Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 2014 proporciona datos sobre salud reproductiva declarando que el 98.7% de las mujeres en edad fértil conocen al menos un método anticonceptivo, y respecto al tipo de método utilizado, el 48.6% de las mujeres de 15 a 49 años utiliza la Oclusión Tubaria Bilateral (OTB) siendo el principal método empleado, seguido por métodos no hormonales con 30.4%, anticonceptivos hormonales 13.5%, métodos tradicionales 4.8% y solo el 2.7% utilizan la vasectomía. En México existen 2, 353, 596 nacimientos cada año, y de estos el 18.1% representa a mujeres menores de 20 años, lo que da como resultado que la mitad de las mujeres en edad fértil inicia su vida sexual a temprana edad sin utilidad de los métodos anticonceptivos, entre estos la OTB.

Definición

Método anticonceptivo quirúrgico permanente para la mujer que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio, con el fin de evitar la fertilización. Su efectividad es mayor al 99%. Este procedimiento está indicado para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas que deseen un método permanente de anticoncepción, en las siguientes condiciones: paridad satisfecha, razones médicas y retardo mental.

Momentos para la realización de una Ligadura Tubaria 1. Ligadura tubaria del intervalo La ligadura tubaria del intervalo es la que se realiza desvinculada del parto, sea la mujer nuligesta, nulípara o multípara. Se aconseja realizar la ligadura tubaria durante los primeros siete días del ciclo menstrual, en la fase proliferativa, ya que los tejidos están menos vascularizados, lo que resulta favorable por razones técnicas quirúrgicas y, además, existe cierta seguridad de que la mujer no esté embarazada.

2. Asociada a una operación cesárea La ligadura tubaria asociada a una operación cesárea es la que se realiza en conjunto con la operación cesárea.

3. Postparto La ligadura tubaria del postparto es la que se realiza preferentemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto, por razones técnico-quirúrgicas y, además, para aprovechar la oportunidad de la internación, ya que para algunas mujeres puede ser ésta la única posibilidad de estar en contacto con un Centro Asistencial de Salud.

Desde la perspectiva quirúrgica, la mini laparotomía ejecutada dentro de las 48 horas después de un parto vaginal resulta más fácil de realizar que una ligadura tubaria de intervalo, y es igual de segura y eficaz. Dado el tamaño del útero en el post parto inmediato, las trompas de Falopio están más cercanas a la pared abdominal y puede accederse a ellas más fácilmente. Otra de las razones por la cual se aconseja evitar la ligadura tubaria después de las 48 horas posparto es debido a que el riesgo de infección es mayor luego de ese lapso. En esos casos se recomienda realizar profilaxis con antibióticos.

Técnicas quirúrgicas de oclusión I.

Ligadura y sección

Esta técnica implica la ligadura de las trompas con material de sutura, la sección de las mismas y, en algunos casos, también la exéresis de una porción de la trompa. Se describe la técnica de Pomeroy, por ser una de las más empleadas por vía laparotómica. Técnica de Pomeroy Es la más utilizada dentro de este grupo porque es simple y efectiva. Consiste en ligar la base de una pequeña asa de la trompa cerca de la porción media con suturas reabsorbibles, seccionando luego en la parte superior (salpingectomía parcial). El material de sutura se absorbe rápidamente, reduciendo las posibilidades de inflamación y formación de una fístula que produzca la recanalización tubaria. Este procedimiento destruye aproximadamente 3 a 4 cm de trompa, por lo cual, en el caso de tener que efectuar la reversión de la LT, ésta sería más dificultosa.

II.

Eléctricas (electrocoagulación bipolar)

La electrocoagulación unipolar ha sido reemplazada por la bipolar debido a la severidad de complicaciones como injuria de intestino, piel, o quemaduras en la cara o manos del cirujano. También se han reportado muertes con la coagulación unipolar. La coagulación Mini-bipolar y sección es excelente. La trompa debe ser ocluida por lo menos a 2 cm de distancia del cuerno uterino ya que si se realiza cercana al cuerno puede causar la formación de una fístula útero peritoneal. III.

Mecánicas

Utilizan una banda o anillo de silicona o de goma (anillo de Yoon) o clips para sellar las trompas. En algunos países es el método de elección para la ligadura tubaria del intervalo por vía laparoscópica. Si bien son sencillos de colocar, estos métodos no han demostrado ser los más eficaces debido a la posibilidad de desplazamiento. Sin embargo, pueden aumentar la oportunidad de reversibilidad, ya que sólo una pequeña parte de las trompas es dañada con la utilización de estas técnicas.

Complicaciones Las complicaciones graves son bajas, en torno al 1% y básicamente están representadas por: Lesiones vasculares: se producen en cirugía laparoscópica cuando el neumoperitoneo se realiza mediante la aguja de Veress y la introducción del trócar es ciega; las lesiones más frecuentes son en el meso intestinal, aunque se pueden producir lesiones en las arterias o venas ilíacas y la aorta o cava.

Lesiones intestinales: se producen por perforación de asas con los trócares, por lesión durante la disección de adherencias o por quemadura al contacto con pinzas mono o bipolares. Lesiones urológicas: se producen sobre la vejiga y se dan con más frecuencia cuando la ligadura se realiza por minilaparotomía o por vía vaginal.

Hemorragias: las más frecuentes son sobre el mesosalpinx, o por rotura de la epigástrica profunda con la introducción del trócar en laparoscopia. Traumatismo uterino: se producen por la introducción de los trócares en laparoscopia cerrada.

Infecciones: el índice de infecciones es menor al 1% y se producen generalmente por la vía vaginal, o en la minilaparotomía. Dolor pélvico: es frecuente con la aplicación de anillos de silastic, por la necrosis que producen sobre la zona de aplicación. Generalmente como complicaciones de la OTB se encuentran con mayor incidencia la infección, dolor pélvico y hemorragias; además de existir complicaciones por efectos de la anestesia. La conducta por seguir en el Postoperatorio de una OTB es prevenir estas complicaciones y mantener a la paciente en observación por un periodo mínimo seis horas, con ingesta de analgésico en caso de ser necesario. Posteriormente para el seguimiento de la paciente la primera revisión se debe efectuar durante la primer semana post cirugía para revisión de la herida quirúrgica y se debe instruir a la paciente para que acuda a consulta si se presenta sintomatología urinaria, dolor pélvico, abdominal o torácico severo, hemorragia en la herida quirúrgica, fiebre y dolor local en la herida quirúrgica. En casos donde se aplica anestesia general, las complicaciones debidas a la anestesia son iguales o menores que en cualquier laparotomía o laparoscopia, ya que al ser poco agresiva con la paciente y rápida desde punto de vista del campo quirúrgico, no hay complicaciones debidas al aumento mantenido de la presión intraabdominal o absorción de CO2 que se pueden producir en la laparoscopia quirúrgica por otros procesos que impliquen mayor tiempo quirúrgico.

Intervenciones de enfermería Previas a la cirugía  Valorar el estado de consciencia de la paciente  Valorar la permeabilidad de la venoclisis y sitio de incisión  Vigilar que el tratamiento farmacológico prescrito se haya administrado  Vigilar que el expediente clínico este completo, con laboratorios generales y estudios de imagen si lo requiere  Valorar que no exista ninguna contraindicación para el procedimiento de OTB. 

Vigilar

que

los

consentimientos

informados

estén

autorizados

correspondientemente

Postquirúrgicas  Recibir a la paciente con expediente y tomar signos vitales para su valoración  Vigilar que posea un parche en el sitio de incisión de la OTB, que este limpio sin datos de infección o sangrado  Vigilar tono uterino y sangrado transvaginal, si la intervención quirúrgica se ha realizado postparto  Comprobar cada 15 minutos los signos vitales durante la primera hora, cada 30 min en la segunda hora y en las primeras 24h cada 4h  Administrar oxígeno suplementario, si se requiere  Administración de analgésico en caso necesario  Cerciorarse de la correcta colocación y permeabilidad de la venoclisis instalada  Valorar la movilidad de las extremidades conforme va evolucionando  Cuantificar la diuresis verificando la funcionalidad de la sonda vesical  Mantener a la paciente en observación por un periodo mínimo de dos a seis horas

 Mantener medidas de higiene y confort para la paciente  Registrar los acontecimientos en los registros de enfermería y avisar eventualidades  Instruir a la paciente sobre reiniciar la actividad laboral a los dos días poscirugía, cuando no implique esfuerzo físico  Instruir a la paciente sobre la primera revisión que se debe efectuar durante la primera semana poscirugía, para revisión de la herida quirúrgica  Instruir a la paciente para que acuda a consulta si se presenta sintomatología urinaria, dolor pélvico, abdominal o torácico severo, hemorragia en la herida quirúrgica, fiebre y dolor local en la herida quirúrgica  Instruir a la paciente sobre la toma del Papanicolaou posteriormente Consentimiento informado La aceptación para la realización de la OTB, debe manifestarse por escrito en un formato

de

anticoncepción

quirúrgica

voluntaria

donde

se

exprese

el

consentimiento informado antes de la realización del procedimiento quirúrgico. Se registra que se haya proporcionado a la aceptante la información amplia sobre la irreversibilidad del método, así como sus detalles, ventajas y riesgos, además de la posibilidad de desistir en cualquier momento antes de que se realice la operación sin represalias de ningún tipo. Este formato debe estar debidamente firmado o con impresión dactilar del o la usuaria formando parte del expediente clínico

Pronóstico La mayoría de las mujeres no tendrán problemas posteriores a la realización del procedimiento

Si el procedimiento se realiza con laparoscopia o después del parto o cesárea, no hay la necesidad de hacerse ningún otro examen para constatar que no hay probabilidad de que ocurra un embarazo. Los ciclos menstruales deben retornar a un patrón normal. Si antes se utilizaban anticonceptivos hormonales o el DIU Mirena, entonces los periodos volverán a su patrón normal después de dejar de usar estos métodos. Las mujeres que se someten a la OTB tienen una disminución del riesgo de presentar cáncer de ovario....