Liquidos Y Electrolitos EN Pediatría PDF

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Revisión clara respecto al manejo de líquidos y electrolitos en el área de pediatría. ...

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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRÍA Los trastornos de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en los niños. Según la edad, hay diferentes características fisiológicas en los compartimentos corporales, en la función renal en proceso de maduración y en la producción de calor, que es proporcionalmente mayor. Esas características hacen al niño menos hábil para corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades. La anatomía de los líquidos corporales cambia con el crecimiento y las enfermedades. El peso corporal total se puede dividir en una fracción que es el agua corporal total (ACT) y otra constituida por los sólidos (proteínas, minerales y grasa). Estos porcentajes varían con las edades.

El ACT y el volumen de líquido extracelular (LEC) disminuyen con el incremento en la edad gestacional. El LEC del recién nacido es 50% de su peso corporal; este disminuye rápidamente en las primeras seis a ocho semanas de vida, proceso que continúa de manera lenta permitiendo lograr la madurez química, en términos de los compartimentos de líquidos, a los tres años, cuando el LEC es 20% y es 40% el líquido intracelular (LIC). El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad. Este comportamiento puede cambiar de manera considerable por las variaciones en la grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10% de agua y 73% el tejido magro. Un individuo obeso con más de 30% de su peso en forma de grasa puede tener solo 50% de su peso como ACT. Estas variaciones en la composición del ACT con la edad y la proporción del tejido adiposo tienen implicaciones terapéuticas significativas. En los diferentes grupos de edad la proporción de la masa de tejido de los órganos centrales (corazón, hígado, cerebro y riñones) cambia. En reposo, estos órganos centrales tienen gasto metabólico elevado, mientras que el del músculo es bajo. En los mayores de tres años, los primeros explican 66% del metabolismo basal, con solo 5% de su peso corporal, lo cual se debe a que el consumo basal de agua se encuentra relacionado con este gasto metabólico basal. Para mantener un adecuado balance de líquidos, la distribución de estos entre los diferentes compartimentos debe permanecer relativamente

constante. El volumen de agua es el 60% del volumen corporal. 2/3 (40%) es intracelular y 1/3 (20%) es extracelular. Del volumen extracelular, ¾ (15%) es intersticial y ¼ (5%) se ubica en el plasma. Es decir, que el volumen circulante es del 5% del peso corporal 70ml/kg u 80ml/kg en el caso de los niños. Electrolitos: Diagrama electroneutralidad.

de

Gamble.

Debe

haber

un

balance

de

El Na+ es el principal catión extracelular con concentración de 135 a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K+) es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K+ es el catión intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/L), mientras que el Na+ es solo 2-10 mEq/L. Los principales aniones del plasma son cloro (Cl), bicarbonato (HCO3 - ) y proteínas. La composición del líquido intersticial es similar a la del plasma, excepto por la concentración de calcio (Ca++) que es aproximadamente la mitad y por la ausencia de proteínas. La composición de electrolitos en el plasma de los niños es similar a la de los adultos, aunque se pueden considerar algunas diferencias cuantitativas, siendo la más importante la de los aniones. El bicarbonato arterial plasmático de los lactantes es menor que en el adulto y esta disminución se contrarresta por el aumento en la concentración de Cl y un pequeño incremento en los aniones no medibles. La osmolaridad se refiere al número total de partículas disueltas en el agua. Algunas de estas se denominan osmoles efectivos y determinan el volumen del compartimento al que están restringidas como el Na+. Otras partículas, como la urea, existen en igual concentración en LEC y LIC y, por lo tanto, no tienen ninguna influencia en el movimiento del agua; estas partículas se denominan osmoles inefectivos. El término que

se usa para describir la concentración de osmoles efectivos es tonicidad. La soluciones pueden ser isotónicas, hipertónicas (tiene mayor concentración de solutos que otra solución) o hipotónicas (tiene menor concentración de solutos que otra solución). Movimiento de líquidos: Los líquidos y sus solutos se desplazan constantemente. Las membranas son semipermeables, es decir, permiten solo el paso de ciertos solutos. Las diferentes formas en que los líquidos y solutos se mueven a través de las membranas celulares son: difusión, transporte activo, ósmosis, presión hidrostática y presión coloidosmótica. La difusión es un transporte pasivo ya que los solutos se desplazan de un área de mayor concentración a una de menor. En el transporte activo los solutos se desplazan de un área de menor concentración a otra de mayor concentración; este transporte precisa un gasto energético. Ósmosis es el flujo de solventes desde una solución con menor concentración de solutos (hipotónica) a una solución con mayor concentración de solutos (hipertónica). En el sistema vascular solo las paredes delgadas de los capilares permiten el paso de solutos; la presión hidrostática capilar del extremo arterial permite el paso de líquido y partículas desde los capilares al espacio intersticial; la presión oncótica coloidal del plasma generada por las proteínas plasmáticas permite el paso de líquidos y los productos de desecho desde los espacios intersticiales hacia las vénulas en el extremo opuesto del capilar. Regulación del balance hídrico corporal: Un gran número de procesos corporales intervienen de manera simultánea para mantener el balance de líquidos. Los riñones tienen función primordial en el manejo del medio interno. El manejo del agua está relacionado con la fi ltración glomerular (FG) y la función tubular, procesos que maduran con la edad. La FG del niño de término es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos años. La habilidad para concentrar la orina en los niños es menor que la de los adultos; siendo la máxima de un recién nacido es de 700 mOsm/kg en comparación con la del adulto que es alrededor de 1200 mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los 6-12 meses de edad. La rata de excreción mínima de orina varía con la edad. Los niños lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo metabólico. Los riñones responden a los estados hipovolémicos con disminución del gasto urinario y al exceso de líquidos excretando orina muy diluida. Además, el riñon contribuye al balance hidroelectrolítico.

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ADH: Un aumento de la ADH incrementa la reabsorción de agua en los túbulos distales renales y en los conductos colectores, haciendo que la orina se torne más concentrada. La disminución de la osmolaridad sérica o el aumento del volumen sanguíneo inhiben la producción de ADH, tornando la orina mas diluida Péptido natriurético auricular (AVP): liberada cuando el exceso de volumen sanguíneo produce sobredistensión auricular. Actúa suprimiendo los niveles de renina por incremento de la eliminación de agua y sodio al aumentar la FG; además, disminuye la liberación de ADH y la resistencia vascular, así como la presión sanguínea y el volumen sanguíneo intravascular. El mecanismo de sed (osmorreceptores) probablemente es el mecanismo más simple para mantener el balance hídrico. Los osmorreceptores situados en el hipotálamo modulan la liberación de ADH. Los barorreceptores situados en el arco aórtico y en las arterias carótidas responden ante el descenso de la presión arterial y del volumen sanguíneo activando el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Los receptores de volumen situados en la aurícula derecha desencadenan la liberación de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o más.

Regulación del balance electrolítico Los electrolitos son sustancias, que cuando se encuentran en solución, se disocian en partí- culas eléctricas denominadas iones. Pueden ser de carga positiva o negativa. Los pares de iones con cargas opuestas están tan íntimamente relacionados que un problema con un ion causa un problema con el otro: los pares de sodio y cloro o calcio y fósforo. Los

aniones son electrolitos que generan una carga negativa y los cationes son electrolitos que generan cargas positivas con funciones tanto intra como extracelulares. Electrolitos extracelulares: El Na+, Cl, Ca++ y bicarbonato. Electrolitos intracelulares: K+ , PO4= y Mg++ Osmolaridad: La osmolaridad plasmática es la concentración molar de todas las partículas osmóticamente activas en un litro de plasma. Los métodos de cálculo de la osmolalidad sólo son aproximados, por lo que en las situaciones complicadas no reemplazan a la medida directa con el osmómetro.

Osmolalidad plasmática normal = 280 a 295 mOsm/kg Soluciones intravenosas para el reemplazo de líquidos Las soluciones para terapia IV son cristaloides, que pueden ser isotónicas, hipotónicas o hipertónicas y coloides, isooncóticas o hiperoncóticas. Los cristaloides son soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos. Ejemplos:

Los coloides son constituidos por partículas de alto peso molecular (en promedio 60.000 daltons), que como no atraviesan las membranas celulares con facilidad se distribuyen en el espacio intravascular y tienden a permanecer en este por períodos largos de tiempo. Ejemplos: Albúmina (disponible al 5%, que es osmóticamente igual al plasma, y soluciones al 20%, que son hiperoncóticas), plasma, dextranes, poligelatina (Gelafusin®), hetastarch Balance de líquido: Uno de los principios fundamentales del manejo de líquidos y electrolitos es que la ganancia debe ser igual a las pérdidas. Hay que reconocer que el organismo se puede dividir en dos dimensiones, la producción calórica y el peso, facilita la aplicación de las reglas generales que rigen los líquidos y electrolitos en todos los grupos de edad. Los líquidos de mantenimiento en un individuo normal, en reposo y en un medio adecuado, son la cantidad suficiente que supere las pérdidas obligatorias, más una pequeña cantidad que permita contrarrestar cualquier déficit inesperado de líquidos. Con función renal normal el gasto de líquidos es de 100 mL de agua por cada 100 calorías consumida Componentes de ingreso: -

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Dieta Agua preformada: agua en el espacio intracelular, que es liberada al espacio extracelular durante los estados hipercatabólicoshipermetabólicos. Agua de oxidación, producto del metabolismo de carbohidratos y grasas con consumo de oxígeno y producción de C02 y agua.

Componentes de egreso:

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Pérdidas insensibles: El agua se evapora por medio de la piel (sudor) y pulmones para regular la temperatura. 45 mL/100 cal/día. La fiebre puede incrementar estas pérdidas insensibles incluso a 30ml/kg/día por cada grado centígrado que supere esa temperatura. Pérdidas sensibles: Riñones, Heces Pérdidas anormales: Diarrea, poliuria

Por lo tanto, el tratamiento con líquidos en los pacientes debe incluir: 1. La reposición de pérdidas obligatorias (mantenimiento) 2. Establecimiento de manera rápida del déficit de agua y electrolitos, para reponerlo lo más rápido posible (pérdidas previas) 3. Administrar suficiente cantidad de agua y electrolitos para satisfacer las demandas de las pérdidas actuales, mientras se está llevando a cabo la reposición del déficit previo (pérdidas actuales) LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO: Formas de calcular los líquidos en niños de mantenimiento Existen tres formas para calcular líquidos en niños: 1. 2. 3.

Método 4-2-1 Método por superficie corporal Método Holliday Segar (Nos enfocaremos en este método posteriormente)

Método 4-2-1 Para los primeros 10 Kg de peso corresponden 4 ml/kg/hora, para los

siguientes 10 kg sumamos 2 ml kg, si el niño pesa más de 20 Kg sumamos 1 ml kg hora más. Ejemplo: calculemos los líquidos de mantenimiento en un niño de 25 Kg que llega a urgencias con politraumatismo. Primeros 10 kg x 4 ml x 24 horas = 960 ml Segundos 10 kg x 2 ml x 24 horas = 480 ml Últimos 5 kg x 1 ml x 24 horas = 120 ml Sumando las cantidades = 1560 ml para 24 horas. 3

método por superficie corporal

En niños menores de 30kg este método subestima la cantidad de líquidos. Es el ideal para mayores de 30kg. Los niños deben recibir fluidos parenterales entre 1200 – 1500 ml por m2 sc. Ejemplo: niño de 25 kg calculemos los líquidos a 1500 ml por m2 sc La superficie corporal del niño se calcula en base a la siguiente fórmula: (peso x 4 +7) / (peso +90) = (25 x 4 + 7) / (25 + 90) = 0.93. Calculando los líquidos a 1500 ml x 0.93 = 1395 ml para 24 horas. También se utiliza en el caso de que las pérdidas insensibles sean importantes: Peso >p91, IRC, IRA, cáncer. 4

Método por Holliday Segar

Método de cálculo que data de 1954, referido en un artículo histórico para la pediatría mundial, en general se resume que para cada Kcal que un niño requiera este debe recibir al menos 1 ml de agua -

Primeros 10 kg: 100 ml/kg Segundos 10 kg: 50 ml/kg Peso superior a 20 kg – sume 20 ml por cada kg extra

Ejemplo: calculemos los líquidos para un niño con peso de 25 kg. Primeros 10 kg x 100 ml = 1000 ml + Segundos 10 kg x 50 ml = 500 ml + Últimos 5 kg x 20 ml = 100 ml Total: 1600 ml Observa que el total de líquidos parenterales es similar al que obtuvimos con la regla 4-2-1.

En caso de neonatos; se calcula de la siguiente manera: -

From birth to day 1: 50–60 ml/kg/day.

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Day 2: 70–80 ml/kg/day.

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Day 3: 80–100 ml/kg/day.

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Day 4: 100–120 ml/kg/day.

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Days 5–28: 120–150 ml/kg/day.

APORTE DE SODIO: Hacer con soluciones isotónicas: SSN 0,9% o SSN con Dextrosa al 5% (mixta) APORTE DE POTASIO: Iniciar 20 mEq por litro de solución calculada y de ahí incrementar de 10 en 10 mEq por litro de solución de acuerdo con las necesidades del paciente. No se recomienda agregar potasio a las soluciones parenterales en niños que requerirán menos de 24 horas de mantenimiento, que presenten hiperkalemia o que tengan datos de falla renal aguda o crónica. Aporte de calcio, magnesio y fósforo: No se recomienda el aporte rutinario de estos elementos. Caso especial el de los niños graves, los cuales requieren de estos suplementos para mantener la homeostasis. Recordemos que por ejemplo para niños operados de corazón el primer inotrópico en el que debemos pensar es el calcio, este debe mantenerse en niveles de calcio iónico entre 1.2 y 1.4 mmol/l. Para el magnesio debemos mantenerlo en niveles normales ya que es un cofactor importante en múltiples reacciones enzimáticas y mecanismos celulares de homeostasis. La hipofosfatemia también es un factor de riesgo para el síndrome de realimentación. CALCULE PÉRDIDAS PREVIAS-DÉFICIT: Valorar el estado de deshidratación del paciente: SIGNO

LEVE (5%)

Estado mental Fontanela anterior

Normal Normal ligeramente disminuida Normal Presentes Ligeramente seca Negativo

Ojos Lagrimas Mucosa oral

Pliegue (turgencia) Llenado capilar 4seg

| Piel

Pálida

Diuresis

Pálida – Fría

Moteada, fría, acrocianosis Oligo.anuria

Normal o Oliguria ligeramente disminuida Pulso Normal Rapido Rapido y debil PA Normal Normal o baja Shock FR Normal Taquipnea Taquipnea FC Normal Taquicarida Taquicardia Para determinar el déficit de líquidos se necesita determinar el porcentaje de deshidratación y multiplicar este porcentaje por el peso del paciente; siendo: -

DHT leve: 50cc/kg DHT modera: 100cc/kg DHT severa: 150cc/kg

DESHIDRATACIÓN LEVE Primero se debe identificar si el paciente presenta alguna patología que incrementa la ADH:

DESHIDRATACIÓN MODERADA: Tome un sodio sérico, valore la situación, si la deshidratación es moderada aplique el apartado de deshidratación de esta guía. No espere el sodio sérico para tomar decisiones.

DESHIDRATACIÓN GRAVE En la deshidratación grave (necesidad de resucitación) se administra 20 cc/ kg de SSI (solución salina isotónica al 0,9%) o Ringer Lactato, en goteo rápido (menos de 10 minutos), con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución. En los neonatos se administra entre 10-20cc/kg. No utilizar Ringer lactato en caso de sospecha de alcalosis (vómitos múltiples). Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente. En caso de utilizar más de 40-60cc/kg; consultar opinión experta. Cambie el aporte de electrolitos en base a las pérdidas extras

Aporte de potasio: solo hacerlo en caso de que la función renal sea normal y el potasio sea normal. -

Pacientes...