Ma1 Blok III Belangrijke Punten PDF

Preview

Summary

Belangrijke Punten van GYN en URO...

Description

Belangrijk LES 1: Inleiding - oestrogenen spelen GEEN rol in de primaire seksuele differentiatie - als vrouw komt met klacht van veel bloedverlies: ANEMIE nagaan - een goede gynaecologische anamnese omvat ten minste: 1. uitdiepen van de hoofdklacht 2. obstretische en gynaecologische voorgeschiedenis 3. menstruele cyclus 4. mictieklachten, defecatieklachten 5. prolapsklachten 6. pijnklachten 7. afscheidingsklachten 8. psychologische en seksuele oriëntatie - bimanueel onderzoek is essentieel bij: 1. endometriose (menstrueel) 2. staging van cervixCA, evaluatie pelvische tumor 3. evaluatie onderbuikspijn (pelvische pijn) - jonge vrouw die voor het eerst pil komt vragen: GEEN indicatie tot bimanueel onderzoek - slide ‘ terminologie van de borst’ - contrast/waterecho indicaties: 1. Infertiliteit en miskraam 2. congenitale afwijkingen van de uteriene caviteit 3. Beoordelen myomen, poliepen, synechae in uteriene caviteit 4. endometrium suboptimaal gevisualiseerd door endovaginale sonografie CONTRA-INDICATIE: zwangerschap - postmenopauzale bloeding ALTIJD gynaecologisch onderzoek + vaginale echo → endometrium > 5mm: maligniteit uitsluiten mbv endometriumbiopsie ( Pipelle) - na fertiliteitsbehandeling meer kans op EUG dan bij spontane zwangerschap EUG: 3% bij IVF, 1% bij spontane ZS tweeling: 25-30% bij IVF, 1% bij spontane zwangerschap LES 2: cyclus-menses-puberteit Cyclus - tekening ‘de ovariële en menstruele cyclus’

- duur folliculaire fase is variabel, duur luteale fase is ALTIJD 14 dagen - geslachtssteroïden in het ovarium: C18: oestrogenen C19: androgenen C21: progesteron - 2 cel model: 1. thecacellen produceren oiv LH androgenen (in 1e cyclushelft) → bij de man: Leydigcellen produceren oiv LH androgenen 2. granulosacellen produceren oiv FSH oestrogeen uit androgenen (via aromatase) → bij de man: Sertolicellen produceren oiv FSH het AMH 1+2 zorgen voor een conversie van micro-omgeving gedomineerd door androgenen naar een micro-omgeving gedomineerd door oestrogenen naarmate de follikel groeit (oiv FSH) - natuurlijke oestrogenen: 1. E1 = oestron (androsteendion oiv aromatase omgezet naar oestron, in vetcellen) 2. E2 = oestradiol (testosteron oiv aromatase omgezet naar oestradiol) (3. E3 = oestriol, E4 = estretol) - pre-anthrale follikel: initiële follikelontwikkeling onafhankelijk van gonadotrofines = tonische groeifase - pil onderdrukt de LH piek, heeft dus een anti-LH effect maar onderdrukt de follikelgroei NIET - oestradiol heeft een negatieve EN een positieve feedback op LH - GnRH- analogen werken sterker dan natuurlijk GnRH → door vervanging glycine (aminozuur op plaats 6) maakt men superactief GnRH → geven eerst een ‘flare-up’effect (LH stijgt en FSH stijgt), daarna onderdrukking ovaria - slide ‘de kardinale hormonale gebeurtenissen van de menstruele cyclus’ - rol van de LH-piek: 1. beëindigen eerste meiotische deling 2. luteïnisatie van de granulosacellen = inductie LH receptoren + vascularisatie

3. ovulatie (trigger): 36u na het begin van de LH stijging treedt ovulatie op 4. ondersteuning corpus luteum - een normaal fertiele vrouw heeft per cyclus gemiddeld 30% kans op zwangerschap - cyclus-functies: 1. progesteron zorgt voor differentiatie + onderdrukt nieuwe follikelgroei + anti-oestrogeen 2. oestrogeen heeft een mitogene activiteit + inductie progesteronreceptoren (PRIMING) - functies oestradiol in lichaam: (1. ontwikkeling secundaire geslachtskenm, cyclische veranderingen inw geslachtsorg cerviale mucusproductie, neurologische effecten in brein) 2. antagonist van testosteron: inductie synthese SBHG waardoor >gebonden & Mirena) 4. regulatie secretie gonadotropines: neg. feedback folliculair, POSITIEVE feedb LH-piek - slide ‘cyclische fenomenen on follikel, serum en endometrium - progesteron meten in bloed op dag 21 - AMH ( = maat voor ovariële reserve) meten op dag 3 (basale, rustige dag) Dysmenorree en PMS - bij progressieve dysmenorree + pijn bij betrekking = denk aan endometriose - intra-uteriene oorzaken ook aanleiding tot sec dysm: intracavitair sydroom, IUD, adenomyosis - indicaties Mirena-spiraaltje: 1. contraceptie 2. amenorree 3. dysmenorree 4. disfunctionele bloeding 5. perimenstruele klachten & perimenopauzale klachten 6. myomen 7. adenomyosis 8. endometriose

9. endometrium hyperplasie indien simpel en zonder atypie - ideop dysmenorree is cyclisch. Organische oorzaak uitsluiten via anamnese, KO, vag. echo Puberteit - normale leeftijd begin van puberteit: 1. jongens 9-14 jaar 2. meisjes 8-13 jaar - pubertas praecox: consonant (ok) of dissonant (centrale patho) 1. meisjes secundaire geslachtskenmerken 12j 2. nog geen menarche > 16j - volgorde van ontwikkeling: TAM 1. Tenarche: borstontwikkeling (vanaf 9j) 2. Adrenarche: ontwikkeling axilla- en pubisbeharing (vanaf 10j) 3. groeispurt (vanaf 11j) 4. Menarche (op einde groeispurt) (opm: effect van voeding + 47kg als kritisch gewicht) 5. verdere ontwikkeling (vanaf 14 j) - slides stadia van Tanner - in de puberteit inversie van LH/FSH < 1 (kind) naar LH/FSH > 1 (adolescent) - omkering van LH/FSH ratio als oestrogenen dalen: 1. na geboorte 2. bij begin van de cyclus 3. anorexia 4. eerste week na ‘castratie’ van de premenopauzale vrouw Les 6: stoornissen in de menstruele regelmaat - 1. jeukerigheid: gaat niet over → denken aan Chlamydia (ook postcoïtaal bloedverlies) 2. branderigheid: gaat over met koud washandje → denken aan dermatitis - metrorragie = niet-cyclische bloeding 1. zwangerschap (deciduale bloeding/deciduale poliep/ miskraam/EUG/mola) 2. organische afwijkingen (benigne/maligne) 3. disfunctionele bloedingen

- premenstruele spotting bij luteale insufficiëntie = progesteron ontrekkingsbloeding - Mirena geeft iatrogene disfunctionele bloeding - stoppen met COC is een dervingsbloeding, NIET = menses - behandeling disfunctionele bloeding: indien de bloeding alarmerend is 1. enkele dagen hoge dosis COC: bloeding stopt meesal binnen 48u 2. dan stoppen met COC: er komt een dervingsbloeding 3. dan wachten of starten met lage dosis COC - endometriosis is een oorzaak van menorragie - nadeel POP: anabool effect en onvoorspelbare doorbraakbloedingen - zeldzame bijwerkingen hormonaal IUD (Mirena): haaruitval, persisterende follikelcysten - bij postcoïtaal bloedverlies denken aan: 1. chlamydia-infectie (+ jeuk) 2. bloedende erosio 3. endometriose (+dysmenorree + pijn bij vrijen) 4. bloedende granulatiepoliep (+ metrorragie) 5. subklinische candida 6. na hysterectomie Les 19,20,21: cyclusstoornissen (lessen van De Sutter) Reproductieve geneeskunde - 1. vb van amenorree met ovulatie: spiraaltje, hysterectomie met bewaarde ovaria 2. vb van menstruatie zonder ovulatie: pilgebruikster - oorzaken van secundaire amenorree: 1. compartiment I (uterus): Asherman S 2. compartiment II (ovaria): POF (normale/abn chromosomen, normale/abn cervix) 3. compartiment III ( hypofyse): prolactine tumoren 4. compartiment IV (hypothalamus): PCO-syndroom is MEEST voorkomende oorzaak: 28% gewichtsverlies/anorexia, hypothalame onderdrukking, hypothyroïdie compartiment II - POF treft 1/1000 vrouwen < 30j, 1/100 < 40j - fragiel X syndroom: deze vrouwen testen als ze zwanger worden want:

1 kinderen ook risico op fragiel X syndroom 2. bij jongens kans op mentale retardatie - immuundef. bij POF: polyglandulair falen, dus tast SK,bijSK,ovarium aan → auto-AL bepalen - bij POF: oestrogeensubstitutie NOODZAKELIJK tot 51 jaar, indien uterus nog aanwezig + prog compartiment III - Sheehan syndroom: bloedverlies (typisch postpartum) → pt in shock → necrose v/d hypofyse - prolactinesecretie is laagst 2u na ontwaken: dan bloedafname compartiment IV - hypothalame chronische anovulatie: FSH&LH gedaald en cortisol gestegen dd hypofysaire insufficiëntie: cortisol gedaald → anorexia nervosa: T3 gedaald, reversed T3 gestegen. prolactine OK als voedselinname stijgt dan stijgt GnRH pulsaliteit (eerst in slaap, dan pulsatiel) - Rotterdam-criteria voor diagnose PCO (2 van de 3) 1. PCO beeld op echo 2. gestegen mannelijke hormonen in bloed of klinisch: hirsutisme, acné, gestegen androg 3. onregelmatige cycli → gestegen LH is GEEN diagnostisch criterium voor PCO syndroom - obesitas leidt NIET tot PCO maar verslechtert PCO - veel pt met PCO syndroom hebben insuline resist met hogere productie IGF1 → androg-prod - PCO verhoogt risico op endometriumCA - insulineresistentie is meest centrale PCO fenomeen en zet het syndroom op gang - zowel schildklier hypo- als hyperfunctie zorgen voor amenorree behandeling - 1. ovulatie inductie = stimulatie eisprong bij anovulatie: streven naar monofolliculaire ontw 2. ovariële stimulatie: tot rijping en ovulatie brengen van 1 of meerdere eicellen (IVF) - clomifeencitraat kennen (alles, zie slides, ook dosis kennen) opm: hypothalamus en hypofyse moeten nog intact zijn! subfertiliteit

- oorzaken van onvruchtbaarheid: 30% vrouw, 30%man, 30% man én vrouw (10% onverklaard) → dwz in 60% is er een probleem met spermakwaliteit! - semenanalyse moet verplicht 2 maal om analyse-fouten uit te sluiten: 1. moet BINNEN het uur afgeleverd worden 2. moet op lichaamstemperatuur getransporteerd worden naar labo -IVF: in de ovariële hyperstim. hypofyse onderdrukken om premature LH-stijging te vermijden - resultaten IVF UZGent: 35% per gestarte cyclus, 37% per transfer - bij patiënten tot 36 jaar mag in de eerste IVF-cyclus slechts 1 embryo teruggeplaatst worden Les 11: Van jaarlijks onderzoek naar ‘life health plan’ - OHSS: als hct > 45 → HOSPITALISATIE - complicaties als gevolg van OHSS: 1. trombo-embolisch 2. respiratoir: ARDS, pleuravocht 3. renale: prerenaal nierlijden 4. leverstoornissen 5. miskraam Les 10: anticonceptie - WHO classificatie van contra-indicaties: 1. A = always usable geen enkele beperking/ zelfs indicatie tot gebruik vb. COC bij candidase,ongecompliceerde varices, PMS 2. B = broadly usable voordelen wegen op tegen nadelen vb COC bij rookster < 20j, zwangerschapshypertensie 3. C = caution/counselling theoretisch risico weegt zwaarder dan voordelen maar pt heeft CI voor alternatieven/aanvaard geen alternatieven vb COC bij diabetes zonder weefselbeschadiging, LTbehandeling met enzyminducerende farmaca, BD > 140/90 4. D = do not use onaanvaardbaar gezondheidsrisico

vb. COC bij pers. anamnese van trombose,migraine met aura, BD >160/110 WHO 2 + WHO 2 = WHO 3 WHO 2/ WHO 3 + WHO 3 = WHO 4 - double dutch = condoom + andere vorm van AC De pil (COC, POP) - progestatief heeft belangrijkste aandeel in anticonceptieve werking van de pil - ideale anticonceptiva:lage dosis oestradiol (of natuurlijk oestrogeen) + langwerkend progestatief - 1. medicatie die leverenzymes beïnvloedt zorgt voor snellere afbraak COC 2. medicatie die enterohepatische cyclus beïnvloedt zorgt voor snellere opname COC vb anti-epilepticum, rifampicine - drosperidone is afgeleid van spironolactone (een mineralocorticoïd) - bijwerkingen COC: 1. meest FREQUENTe ernstige bijwerking = zwangerschap 2. grootste gezondheidsrisico: veneuze trombose vooral in eerste jaar, zowel E als P vnl DVT en longembool RF: f v Leiden, factor II, prot C/S def, antitrombine def, hyperhomocysteïnemie - migraine met aura: verhoogd risico CVA (arteriële complicatie) → CI voor COC, POP mag wel - slide ‘symptomen of toestanden van E/P-overmaat’ - contra-indicaties COC: 1. zwangerschap & borstvoeding 2. essentiële hypertensie van > 160/110, hypertensieve vaatziekten 3. al >20j ernstige DM type I met retino-, nefro-, neuropathie 4. DVT/longembolie in anamnese 5. CVA in anamnese, hartkleplijden 6. chirurgie met lange immobilisatie 7. migraine met aura 8. mamma-CA (tot 5 recidiefvrije jaren) 9. actieve virale hepatitis, gedecomp cirrose, benigne/maligne levertumoren, porfyrie

- schema ‘pil vergeten’ → vuistregel: min. 7 d pil ononderbroken genomen = max. 7d PVI - POP’s: 1. meest efficiënt: Cerazette → nu ‘Desogestrel’ : plusminus volledige ovulatierem 2. Levonorgestrel = minulet : slechts 50% ovulatierem - POP mag maximum 3u vergeten worden! (COC mag 12u vergeten worden) - noodpil werkt ook via onderdrukking van de LH-piek !

Spiraaltje - spiraaltje bij voorkeur inbrengen op einde van de menstruele periode (open os) → uitstellen bij vermoeden van infectie - bij spiraaltje + onregelmatig bloedverlies: denken aan IUG of EUG - Mirena = 20 microgr levonorgestrel → niet ovulatieremmend, cyclus blijft doorgaan - Mirena beschermt tegen endometrium- en ovariumCA Les de pil in de dagelijkse praktijk - cyprosteroneacetaat (anti-androgeen progesteron in Diane): verhoogt sterker de kans op DVT - essentiële hypertensie onder controle: pil ok indien goede FU FU = RR controleren na 2w, na 1 maand, elke 3 maand Les 12: menopauze en veroudering - slide fysiopathologie van de menopauze. opmerking: cycli VERKORTEN - ovarium en bijnier blijven androgenen secreteren dus meer vet, meer huirsutisme - DD: 1. menopauze: laag oestrogeen, hoog FSH 2. midcyclisch: oestrogeen hoger dan in menopauze, hoog FSH 3. hypothalame, hypofysaire uitval: laag oestrogeen, laag FSH, laag LH - DD borstCA: 1. carcinoma in situ: nog binnen basale membraan → geen uitzaaiing mogelijk 2. invasief CA: door basale membraan gebroken → uitzaaïng mogelijk

- vroege eerste voldragen zwangerschap beschermt tegen borstCA - 2,3/1000 vrouwen van 50j krijgt borstCA - screening borstCA: bij vrouwen tussen van 50-70 jaar om de twee jaar - hormoontherapie boven de 50 jaar: nog veel discussie over. WHIE studie: 1. starten op 50j: gunstig voor CVZ, voorkomt atheromatose 2. starten op 60j: geen bescherming CVZ, zelfs eerder destabilisatie vd plaques Les 13-14: Senologie - alarm: bloederig secreet unilateraal uit 1 melkgang - slides: mammo ‘impact van de leeftijd’ onderzoeken - indicaties echografie: 1. symptomatische afwijkingen jonge vrouw, zwangeren 2. palpabele afwijkingen 3. aanvullend onderzoek na mammografie in geval van dens klierweefsel bij hoogrisicopatiënten 4. differentiatie tussen solide en cystische afwijkingen 5. geleide voor FNAC, core biopsie en/of lokalisatie - indicaties MRI: 1. dd recidief vs fibrose na borstsparende HK 2. evaluatie prothese 3. evaluatie multifocaliteit en bilateraliteit 4. opsporen mammografisch/echografisch occulte tumor bij okselkliermetastase 5. evaluatie respons op chemotherapie 6. bijkomende evaluatie jonge hoogrisicopatiënten met dens klierweefsel opm: hoge sens, lage spec = veel vals positieven! - knobbel in borst bij vrouw > 50j is borstCA tot tegendeel bewezen → triple diagnostiek: KB, beeldvorming, biopsie → indien 1 van de drie positief: verwijderen, indien alle 3 negatief: afwachten - FNAC/core biopsie: geen dd mogelijk tss fibroadenoma, benigne fylodestumor of maligne vorm - mastitis puerperalis is geen reden om lactatie te stoppen, integendeel

- vochtverlies uit tepel: pathologisch indien spontaan verlies uit 1 melkgang en/of bloederig → KO, mammo/echo, MRI, galactoforografie - galactorrhoe + amenorrhoe is in ⅓ = hypofyse pathologie - bij het geven van GnRH analogen aan jonge vrouw: steeds extra oestrogenen bij geven

!

!

!

!

!

!

het mammacarcinoom - ductaal carcinoma in situ: kans op recidief afh van: 1. nucleaire graad 2. snijranden en vrije marge 3. comedonecrose - invasief mammacarcinoom enkel hormonaal behandelen als receptorPOSITIEF - radiotherapie: dosis ter hoogte van de volledige borst = 50 Gy bijkomende dosis waar tumor oorspronkelijk zat = + 10 Gy → 2 Gy per dag, 5 dagen per week, 6 weken → kan ook palliatief gegeven worden (pijn verzachtend) - 1. prognostische factoren: elke factor bij diagnose die info geeft over uitkomst vd ziekte → ONAFHANKELIJK van de therapie 2. predictieve factoren: elke factor met voorspellende waarde hoe pt op therapie zal reageren - SERM’s (oa tamoxifen) zijn 1. oestrogeenantagonist thv borst 2. oestrogeenagonist thv bot: voorkomt ostoporose lipidenmetabolisme: beschermend cardiovasc endometrium: risico op hyperplasie bloedstolling: risico op trompo-embolie (DVT) - aromatase-inhibitoren ENKEL post-menopausaal geïndiceerd - adjuvante chemo aangeraden bij ELKE vrouw met > 10% 10jaarsrisico op recidief

Les 3: vulva en vagina - Syndroom van Bechet = multisysteem vasculitis = zijderouteziekte, symptomen = VUURPAN 1. Vulvaire aften (recidiverend) 2. Uveïtis 3. Ulcera (vulvair) 4. Reuma 5. Papulopustels 6. Aften 7. Nodosum erytheem - ziekte van Paget van de vulva: postmenopausaal, PRURITUS vulvae - vulvo-vestibulitis diagnostische criteria: 1. hevige pijn bij aanraking vestibulum (of bij inbrengen tampon,...) 2. gevoeligheid bij druk uitgeoefend op het vestibulum 3. verschillende graden erytheem + discordantie tss objectieve letsels en klachten - Bartholin & skenenklieren: → monden uit in dorsolateraal deel van vestibulum op 5&7u, naast meatus vulva → functie: lubrificatie van de vulva → kan cyste/abces krijgen: wegname geen manifeste gevolgen voor seksuele functie - herpes genitalis: volledig kennen, ook behandeling en profylaxis → opmerking: kweek afnemen in vesicale en ulcerale fase - condylomata accuminata: ook vaginaal inspecteren met doorkijkspeculum + intra-urethraal - slide ‘behandeling’ condylomata accuminata - dermatosen van de vulva: jeuk en branderigheid enkel via algemene weg behandelen - lichen sclerosus volledig kennen → opm: corticosteroïden in ZALFvorm geven (crème is voor vochtige laesies, niet hier) Les 7: Infecties - PID Infecties - figuur op slide ‘vaginale flora vormt een subtiel ecosysteem’ - vaginaal ecosysteem: 1. melkzuurbacillen 2. gram-positieve coccen: streptococcen, staphylococcen

3. gram-negatieve koemen: E.Coli 4. Anaeröbe kiemen: peptostreptococcen, bacteroïdes 5. Candida species - bevorderend voor Candida: ab (tetracyclines), immunosuppressie, diabetes, zwangerschap - vaginosis tijdens de zwangerschap verhoogt risico op preterme arbeid → speculumonderzoek 1maal per trimester PID - RF: jonge vrouwen ( 50% asymptomatisch MAAR chronische infecties kunnen silentieus weefselschade geven & episodes van klinische infecties - slide ‘Neisseria gonorrhoeae epidemiologie en kliniek’ - PID KO: peritonitis, purulent verlies uit cervix, slingerpijn endocervicale kweek, bloedonderzoek, (beeldvorming) → bij twijfel STEEDS laparoscopie - slide ‘therapie’ PID Les 9: Pelviene pijn, endometriose, adenomyose Pelviene pijn - myoma uteri geeft GEEN pijnklachten indien geen necrobiose Endometriose HELE stuk is belangrijk - lokalisatie: vnl thv ovaria ensalva-uteriene banden - endometriosecyste = chocoladecyste - bewijs = histologisch - CA 125: verhoogd bij endometriose, zwangerschap, leiomyomata, PID, menstruatie 1. nuttige merker voor antwoord op behandeling 2. niet nuttig voor screening: te lage sensiviteit - 1/3e heeft nodulariteit van Douglas of uterosacrale regio → onderzoek TIJDENS menses Les 8: goedaardige pelviene tumoren - cysteuze tumoren moeten onderverdeeld worden in functionele cysten (regresseren steeds spontaan) en organische cysten - tabel ‘meest waarschijnlijke oorzaken van pelviene massa volgens leeftijdsgroep

- follikelcyste komt meer voor bij mirena-IUD - corpus luteum cyste: chirurgische interventie wegens belangrijk hemoperitoneum meestal bij ptn onder antico, aangeboren stollingsafwijking, trauma (postcoïtaal, plotse abd druk) - mucineuze cyste is in 15% maligne Les 5: Tuba en corpus - congenitale afw corpus uteri: vaak ook urinair systeem fout → echo! - uterus septatus hoogste kans op miskraam - een groot intraligamentair myoom kan via druk op de urether hydronefrose geven - meeste myomen zijn asymptomatisch, ⅓ heeft symptomen (afh van ligging, grootte, evol) - myoom dadt groeit in de menopauze periode moet steeds geëxploreerd worden - postmenopauzale vrouw die uterus nog heeft NOOIT enkel oestrogenen geven → geef oestro progest. - bij medicamenteuze beh van fibromen: GnRH- agonisten kunnen maximaal 6 maand gegeven worden wegens risico op osteoporose - keuze van behandeling fibromen wordt gemaakt obv hysterosonografie - endometriumhyperplasie is vaak geassocieerd met: 1. PCO 2. oestrogeen producerende tumoren bv granulosaceltumor 3. obesitas wegens verhoogde perifere conversie van A naar E 4.gebruik van tamoxifen (borstCA) - endometriumhyperplasie met complexe atypische hyperplasie heeft grootste kans op ontwikkeling naar endometriumCA - diagnose van enometriumhyperplasie/-atrofie: histologisch ...