Manejo Crisis Hiperglicemicas PDF

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MANEJO DE LAS HIPERGLICEMIAS...

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MANEJ OCRI SI SHI PERGL I CEMI CAS MANEJ ODECETOACI DOSI SDI ABET I CAYEST ADOHI PEROSMOL AR El a b o r a d op o rAl e xCa s a l l a syJ a n e rL o z a n oRe s i d e n t e sMe d i c i n aI n t e r n aUn i v e r s i d a dNa c i o n a l d eCo l o mb i a J u s t i fi c a c i ó n : L ac e t o a c i d o s i sd i a b é t i c aye le s t a d oh i p e r o s mo l a rh i p e r g l u c é mi c os o nl o sd o sc o mp l i c a c i o n e sa g u d a sme t a b ó l i c a smá s g r a v e sd el ad i a b e t e s . EnUSAl ac e t o a c i d o s i sd i a b é t i c ae sr e s p o n s a b l ed emá sd e5 0 0 . 0 0 0d í a sd eh o s p i t a l i z a c i ó np o ra ñ o c o nu ng a s t oa n u a l d i r e c t oei n d i r e c t od e2 , 4b i l l o n e sd ed ó l a r e s . Au n q u ee l ma n e j oye s t a b i l i z a c i ó ni n i c i a l s er e a l i z a ne ne l e s c e n a r i od eu r g e n c i a smu c h o sd ee s t o sp a c i e n t e sr e q u i e r e nd ed ec u i d a d oi n t e n s i v op a r amo n i t o r e oyt r a t a mi e n t o me t a b o l i c oh e mo d i n a mi c o ,r e s p i r a t o r i oyn e u r o l ó g i c o .L ah i p e r g l u c e mi ap o rs ími s mac o n s t i t u y eu nf a c t o rd er i e s g op a r a i n f a r t od emi o c a r d i o ,i n f a r t oc e r e b r a l , s e p s i s , i n f e c c i o n e sn o s o c o mi a l e s , i n s u fi c i e n c i ac a r d i a c a ,d a ñ or e n a l , i n c r e me n t al o s d í a sd eh o s p i t a l i z a c i ó nyl o sc o s t o se nl aa t e n c i ó nmé d i c a . Po re l l oe sn e c e s a r i oo f r e c e ra l mé d i c ou n ah e r r a mi e n t ap r á c t i c a b a s a d ae nl ama y o rc a n t i d a dd ee v i d e n c i a sa c t u a l i z a d a sq u ep e r mi t al aa t e n c i ó nd ee s t o sp a c i e n t e s .Es t ep r o t o c o l od e b e a p l i c a r s eal o sp a c i e n t e sc o nd i a g n ó s t i c od ec e t o a c i d o s i sd i a b é t i c aoe s t a d oh i p e r o s mo l a rh i p e r g l i c e mi c o ,s i n oe se l c a s o s ed e b e ns e g u i rr e c o me n d a c i o n e sd e l p r o t o c o l od eh i p e r g l i c e mi ae nc u i d a d oi n t e n s i v o . Ob j e t i v o : 1 .As i s t i ra lc l í n i c oe ne lc u i d a d oa p r o p i a d od e lp a c i e n t eh o s p i t a l i z a d oe nc u i d a d oi n t e n s i v od i a b é t i c oc o nc r i s i s h i p e r g l u c e mi c a . 2 .Es t a b l e c e ru np r o t o c o l oe s t a n d a r i z a d oq u eb r i n d eu ne n f o q u es i s t e má t i c op a r ae l c o n t r o l d el ac e t o a c i d o s i sye l e s t a d o h i p e r o s mo l a r , f a c i l i t el a sp r á c t i c a sd es e g u r i d a dyr e d u z c ae l r i e s g od ee r r o r e s . De fi n i c i ó nd ec a s o : Ce t o a c i d o s i sd i a b é t i c a( CAD) : Sec a r a c t e r i z ap o rl at r í a d ad el ah i p e r g l u c e mi a ,a c i d o s i sme t a b ó l i c aye la u me n t od el a c o n c e n t r a c i ó nt o t a l d ec u e r p o sc e t ó n i c o s . Es t a d oh i p e r o s mo l a rh i p e r g l u c é mi c o( EHH) :Sec a r a c t e r i z ap o rh i p e r g l u c e mi ag r a v e , h i p e r o s mo l a r i d a dyd e s h i d r a t a c i ó ne n l aa u s e n c i ad ec e t o a c i d o s i ss i g n i fi c a t i v a . Es t a sa l t e r a c i o n e sme t a b ó l i c a ss o nr e s u l t a d od el ac o mb i n a c i ó nd el ad e fi c i e n c i aa b s o l u t aor e l a t i v ad ei n s u l i n ayu n a u me n t od eh o r mo n a sc o n t r a r r e g u l a d o r a s( g l u c a g ó n , c a t e c o l a mi n a s , c o r t i s o l yh o r mo n ad ec r e c i mi e n t o ) . L ama y o r í ad el o s p a c i e n t e sc o nc e t o a c i d o s i sd i a b é t i c at i e n e nd i a b e t e st i p o1a u t o i n mu n e ,s i ne mb a r g ol o sp a c i e n t e sc o nd i a b e t e st i p o2 t a mb i é ne s t á ne nr i e s g od ed e s a r r o l l a r l ad u r a n t ee le s t r é sc a t a b ó l i c oe nu n ae n f e r me d a da g u d a ,t r a u ma ,c i r u g í ao i n f e c c i o n e s . El f a c t o rd e s e n c a d e n a n t emá sc o mú ne ne l d e s a r r o l l od el ac e t o a c i d o s i sd i a b é t i c aye l e s t a d oh i p e r o s mo l a re sl ai n f e c c i ó n . Ot r o sf a c t o r e sp r e c i p i t a n t e si n c l u y e nl at e r a p i ai n a d e c u a d a ,s u s p e n s i ó nd e lt r a t a mi e n t o ,p a n c r e a t i t i s ,i n f a r t od emi o c a r d i o , a c c i d e n t ec e r e b r o v a s c u l a ryl o sf á r ma c o s Cu a d r o1 :As o c i a c i ó nAme r i c a n ad eDi a b e t e sADA. Cr i t e r i o sDi a g n ó s t i c op a r al ac e t o a c i d o s i sd i a b é t i c a . Co n s i d e r a mo se s t o s7a s p e c t o sc o moi mp o r t a n t e se ne l mo me n t od et r a t a rt a n t ol o sp a c i e n t e sc o nCADc o moEHH. 1 . Ac c e s oe n d o v e n o s o : As e g u r a ru na c c e s ov e n o s op e r i f é r i c od e l ma y o rc a l i b r ep o s i b l e . L av í av e n o s ac e n t r a l ( a c c e s os u b c l a v i ooy u g u l a r )oc a t é t e rl a r g op e r i f é r i c on os ec o n v i e r t e ne np r i o r i d a dame n o sq u en o p u e d ao b t e n e r s eu n av í ap e r i f é r i c aod e b a ni n f u n d i r s ef á r ma c o s , e l e c t r ó l i t o syl í q u i d o sc o np r e c a u c i ó n . 2 . Es t u d i o sp a r a c l í n i c o s : Pa r a c l í n i c o sq u es ed e b e no b t e n e ryp r i o r i z a rp a r al at o mad ed e c i s i o n e se nt i e mp o :

a . I n me d i a t a s : i . Ga s i me t r í aa r t e r i a l ov e n o s a , s i e l p a c i e n t en os u f r ea l g u n an e u mo p a t í an oh a r ád i f e r e n c i ae l t i p od emu e s t r a . L o se q u i p o s d eg a s i me t r í aa c t u a l e smi d e ne l p H, o x i me t r í a , á c i d ol á c t i c o , g l u c e mi aye l e c t r ó l i t o se nu nt i e mp omu yb r e v e ;d en oc o n t a r c o né s t e , d e b ed e t e r mi n a r s el ag l u c o me t r í ayc e t o n a su r i n a r i a s . i i . El e c t r o c a r d i o g r a ma( ECG)p a r al ab ú s q u e d ad eh i p e roh i p o k a l e mi a , c a r d i o p a t í ai s q u é mi c aya r r i t mi a s . b . Pr i me r o s3 0mi n u t o s : i . Bi o me t r í ah e má t i c a i i . Qu í mi c as a n g u í n e a i i i . El e c t r o l i t o ss é r i c o s i v . Ex a me ng e n e r a l d eo r i n a c . Pr i me r o s3 0a6 0mi n u t o s : Ot r o se s t u d i o s ,d e p e n d i e n d od e lmo t i v od ed e s c o n t r o lyd e ld i a g n ó s t i c od ei n g r e s o ,p o re j e mp l o ,e n z i ma sc a r d i a c a s , r a d i o g r a f í ad et ó r a x , e t c . 3 . L í q u i d o sye l e c t r o l í t o s : I n i c i a rr e a n i ma c i ó nh i d r o e l e c t r o l í t i c a , p r e f e r e n t e me n t ee ne l s i g u i e n t eo r d e n : a . L ap r i me r ame t ae sc o r r e g i re l d é fi c i t d ev o l u me n , d e s p u é sma n e j a rl aa l t e r a c i ó nd e l p o t a s i os é r i c o , e l d é fi c i t d ei n s u l i n a q u ep r o d u c el ah i p e r g l u c e mi aye v i t a ro t r a sc o mp l i c a c i o n e s . b . Ser e c o mi e n d al aa d mi n i s t r a c i ó nd es o l u c i ó ns a l i n aa l 0 . 9 %h a s t ame j o r a re l e s t a d oc i r c u l a t o r i o u r i n a r i oyc o n t a rc o nl o s v a l o r e sd el o se l e c t r o l i t o ss é r i c o s . Es t ar e h i d r a t a c i ó nt i e n d ear e s t a u r a rl at o n i c i d a de f e c t i v ae ne l e s p a c i oi n t r a v a s c u l a rc o n me n o rmo v i mi e n t od ea g u al i b r e , d i s mi n u c i ó nd el ag l u c e mi a ,me j o r al ar e s p u e s t aal ai n s u l i n ayl ap e r f u s i ó nd eó r g a n o s v i t a l e s . Pa r á me t r o Ce t o a c i d o s i sd i a b é t i c al e v e Ce t o a c i d o s i s d i a b é t i c aMo d e r a d o Ce t o a c i d o s i s CAD d i a b é t i c aSe v e r a Gl u c o s ae np l a s ma >2 5 0mg/d l( 1 3 , 9mmo l/ >2 5 0mg/ d l ( 1 3 , 9mmo l / L ) >2 5 0mg/ d l ( 1 3 , 9mmo l / L ) L ) p Ha r t e r i a l 7 . 2 5 7 . 3 0 7 . 0 0 7 . 2 4 < 7 , 0 0 Bi c a r b o n a t os é r i c o 1 5 1 8 mEq / L ( 1 5 1 81 0 1 5mEq/ l ( 1 0 1 5mmo l / l ) < 1 0mEq/ L( < 1 0mmo l / L ) mmo l / L ) Ce t o n a se nl ao r i n a Po s i t i v a Po s i t i v a Po s i t i v a Ce t o n a se np l a s ma Po s i t i v a Po s i t i v a Po s i t i v a a r i a b l e Va r i a b l e V a r i a b l e Os mo l a r i d a d s é r i c aV e f e c t i v a Br e c h aAn i o n i c a >1 0 >1 2 >1 2 El e s t a d ome n t a l Al e r t a Al e r t a/ s o mn o l e n c i a Es t u p o r/ e s t a d od ec o ma Cu a d r o2 :As o c i a c i ó nAme r i c a n ad eDi a b e t e sADA. Cr i t e r i o sDi a g n ó s t i c op a r ae s t a d oh i p e r o s mo l a rh i p e r g l u c é mi c o Pa r á me t r o V a l o r Gl u c o s ae np l a s ma >6 0 0mg/ d l ( 3 3 , 3mmo l / L ) p Ha r t e r i a l >7 , 3 0 Bi c a r b o n a t os é r i c o >1 8mEq/ L( 1 8mmo l / L ) Ce t o n a se nl ao r i n a Pe q u e ñ o Ce t o n a se np l a s ma Pe q u e ñ o Os mo l a r i d a ds é r i c ae f e c t i v a >3 2 0mOs m/ k g

Br e c h aAn i o n i c a Es t a d ome n t a l

V a r i a b l e Es t u p o r/ e s t a d od ec o ma

Ma n e j o : Co nl ai d e ad et e n e ru n ame j o rc l a r i d a de nl aa p l i c a b i l i d a dd ee s t ep r o t o c o l os eh ad e c i d i d of o r mu l a rl o sd i f e r e n t e sa s p e c t o s ama n e r ad ep r e g u n t a sc o n t e s t a b l e san u e s t r oe n t o r n o . ¿Cu a l e ss o nl o sa s p e c t o sma si mp o r t a n t e sd e l ma n e j o? c . Esp r o b a b l eq u el ar e h i d r a t a c i ó nr e q u i e r aa l r e d e d o rd e5l i t r o se nc a s od ec e t o a c i d o s i sd i a b é t i c ay1 0l i t r o se nc a s od e EHH; a s í , l ac a n t i d a dyv e l o c i d a dd er e s t i t u c i ó nd e p e n d e r ád el as e v e r i d a dd e l d é fi c i t h í d r i c oyd e l e s t a d oc a r d i o p u l mo n a r . d .Nos er e c o mi e n d al aa d mi n i s t r a c i ó nd es o l u c i ó nHa r t ma n ,a l mi d o n e s ,g e l a t i n a sos o l u c i o n e sc o na l b ú mi n ap a r al a r e h i d r a t a c i ó nd e l p a c i e n t e , p e r os í t e n e rc u i d a d oc o nl as o l u c i ó ns a l i n ae ne x c e s op o r q u ep u e d eg e n e r a rh i p e r c l o r e mi a . e . Ser e c o mi e n d au t i l i z a rl av í ao r a l c u a n d oe s t ád i s p o n i b l eoi n f u n d i rl í q u i d o sp o rs o n d an a s o y e y u n a l . 4 . Po t a s i oK+ : L ad i s mi n u c i ó nd e lp He n0 . 0 1s er e fl e j ac o ne l e v a c i ó nd ep o t a s i os é r i c oe n0 . 5mEq / L ,a s íl ac o r r e c c i ó nd e lp Hl o d i s mi n u i r áe nl ami s map r o p o r c i ó n . Se g u i d od el ar e h i d r a t a c i ó ns er e c o mi e n d al ar e p o s i c i ó nd ep o t a s i op o rv í ai n t r a v e n o s a c u a n d os er e p o r t a n...