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CAPACITAÇÃO - Resumo: Medicina centrada na pessoa

INTRODUÇÃO

O método clínico ce entrado na pessoa foi concebido na dé écada de 1980 e permaneceu por vários anos na periferia da Medicina. Apesar de ser pensado no contexto da medicina de família, suas mensagens também são de grande importâ ância para todas as disciplinas médicas e para ou tras profissões no campo do atendimento à saúde. Essa proposta de ate endimento pressupõe muitas mudanças na a mentalidade do médico. Primeiramente, a no oção hierárquica de que o profissional está no comando e de que a pessoa é passiva não s e sustenta nessa abordagem. Ao contrário, o poder tem de ser compartilhado. Em segundo luugar, tem de haver o equilíbrio entre o subjetivo e o objetivo.

O MÉTODO CLÍNIC O CENTRADO NA PESSOA: seis componentes interrativos periência da doença 1º - Explorando a doença e a exp - Avaliar o processo da doença (disease): história clínica, exame físico, exames lab boratoriais; - Avaliar a experiência da doenç ça (illness): Sentimentos, Ideias, Funções e Expecta ativas. 2º - Entendendo a pessoa como um todo - Integrar os conceitos de doença a e experiência da doença; - Entender a pessoa como um todo: o contexto próximo (família, trabalho) e o contexto remoto (cultura, comunidade). 3º - Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas - Definir o problema; - Estabelecer metas de tratamento e/ou manejo; - Identificar os papéis a serem asssumidos por ambos. 4º - Incorporando prevenção e promoção de saúde - Prevenir e reduzir riscos; - Identificar problemas precocem mente; - Reduzir complicações;

5º - Intensificando o relacioname ento entre pessoa e médico - Desenvolver o relacionamento o da pessoa com o médico (compaixão, confiança, poder, cura, transferência e contratransferênc cia).

6º - Sendo realista - Administrar de forma sensata os recursos; - Identificar o tempo necessário o e o timming (aqui entendido como o momen nto adequado para intervir, fazer humor, perceber dic cas verbais e não verbais); - Construir uma equipe e um trabalho em equipe.

O modelo ainda dom minante na prática médica é chamado de e “modelo médico convencional”, que, apesar da grande influência, tem sido frequentem mente questionado por simplificar em excesso os problemas p da condição de estar doente. O termo “medicina ce entrada na pessoa” foi introduzido por Balin nt e colaboradores (1970), que o definiram em m oposição ao termo “medicina centrada a na doença”. O entendimento das queixas com c base nas opiniões da própria pessoa a foi chamado de “diagnóstico abrangente”, em m oposição ao entendimento baseado na avaliação a centrada na doença, chamado de “dia agnóstico convencional”.

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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E MÉTODO CLÍNICO CENTRADA NA PE ESSOA Um exame superficial da literatura atual sobre medicina basead a em evidências e sobre o método clínico centra ado na pessoa leva algumas pessoas a conc cluírem que as duas estão em conflito. Essa visão o descreve erroneamente ambos os conceitos, os quais, na verdade, têm importantes pon ntos de confluência. Na medicina baseada em evidências, a tomada de decisões clínicas é descrita como um processo que dev ve levar em consideração três elementos: as evidências, as características particulares da pessoa e as preferências desta. Melhoriias nos bancos de dados eletrônicos e nos sistem mas de busca de dados ocorreram simultane eamente, tornando possível o acesso a essa info ormações no local do atendimento e a inte egração desta aos registros eletrônicos de saúde e. É, portanto, um méto do extremamente útil para estruturar questões e avaliar evidências, mas não tem a intenção de substituir a dec cisão clínica. No método clínico centrado na pessoa, é descrito um modelo usado com o intuito de garantir que as caracterrísticas particulares e as preferências de cada pessoa sejam levadas em consideração e que se chegue a um plano de tratamento o elaborado nesses fatores. A partir desse ponto, o método clínico centrado na pessoa incorpora e subordina a medicina baseada em evidên ncias. O CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA EQUÍVOCOS SOBRE O MÉTODO

uivocados geraram várias conclusões inc corretas sobre ser Muitos conceitos equ centrado na pessoa, como, por exemplo: demora mais tempo; atende e primariamente às questões psicossociais em detrimento da doença; requer que se aceitem m as exigências da pessoa; significa tentar descobrir a “agenda oculta” de cada um; supõe que todas as informações e todas as decissões devam ser compartilhadas com a pessoa; e, por fim, que esse modelo é um conjunto de tarefas que precisa ser aplicado a cada consulta. Ser centrado na pessoa significa levar em consideração o dessejo da pessoa de informação e de participa ar da tomada de decisões e as form mas de responder apropriadamente. Além disso o, é preciso reconhecer o tipo de consulta p para cada pessoa: rotineira, ritual ou dramática. A procura por uma ba ase comum deve se constituir em um intercâmbio e uma síntese de significados. O médico in nterpreta a experiência da doença em termos de patologia fisiológica: o nome da doen nça, as inferências de causas e as escolhas terapêuticas. A pessoa interpreta em termos de d experiência: como é ter essa doença, sua s crenças sobre a natureza da doença e suas ex xpectativas quanto ao tratamento. Para conseguir entend dimento e empatia é necessário prestar ate enção às emoções da pessoa. Isso é algo que o método clínico moderno não faz. Fiel à ssuposta separação entre mente e corpo pensad da por Descartes, o método da maioria dass disciplinas clínicas não inclui atenção às emoçõ es. O ensinamento sobre o relacionamento entre médico e pessoa costumava ser “não se envolva”. De certa forma, o medo das emoções não é infundado. Envolver-se E ao nível emoções não examinadas é potencialmente prejudicial. Entretanto, o que q o ensinamento não dizia é que o envolvim mento é necessário se quisermos, além de sermos técnicos competentes, curar. Há certa as formas certas e erradas de se envolver, e os ensinamentos não ofereciam diretrizes para encontrar a forma correta. O não envolvime ento não existe. Isso tudo implica que não nos vemos como observadores distanciad dos, calmos e frios fornecedores de tratamento.. Ser centrado na pessoa significa ser aberrto aos sentimentos dela. Significa envolver-se de uma forma que se tornou difícil por causa do antigo método. O envolvimento tem o poten ncial de fazer da medicina uma experiênc cia muito mais rica para nós e mais efetiva para a as pessoas atendidas. Além disso, vale ressa altar a sigla SIFE (sentimentos, ideias, funçõe es e expectativas), que pode ser muito útil a estudantes e enquanto estes aprendem a questionar q sobre a experiência de estar doente e. Contudo, alguns alunos tem tornado o SIFE apenas outra

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técnica de entrevista ou um passo adicional de revisão dos sistemas org gânicos, sem refletir interesse genuíno na pessoa. DIFICULDADES DE MUDAR É importante não subestimar a magnitude das mudança as implicadas na transformação de nosso méto odo clínico. Não é apenas uma questão de aprender algumas técnicas novas, apesar de issso fazer parte. Nem é apenas uma questã ão de adicionar ao c urrículo disciplinas das ciênc cias sociais e sobre a forma de fazer entrevistas. A mudança é muito mais profunda. Exige, nada mais nada menos, que uma transsformação no que significa ser médico, uma fo orma diferente de pensar sobre a saúde e doença e uma red efinição do conhecimento o médico. Uma rápida análise do o currículo de uma escola médica em gera al é suficiente para mostrar que este é dominado o pelo paradigma do conhecimento modern no. É claro que esse tipo de conhecimento é impo ortante, mas restaurar o equilíbrio na medicin na exige que ou tros conhecimentos sejam equilibrados: o entendimento da experiência e do os relacionamentos humanos, a percepção mora al e a mais difícil de todas as realizações, o autoconhecimento. a Se dermos tanta importância ao atendimento quanto damos ao diagnóstico, precisaremos alimentar nossa imaginação com relatos de como é ficar cego, ter esclerose múltipla, perder entes queridos, criarr um filho com necessidades especiais e as muitas outras experiências pelas quais pa assam as pessoas que atendemos. Prec cisaremos também conhecer as muitas formas p ráticas que podemos usar para enriquecer suas vidas ou fazê las toleráveis. Esse novo modelo não o deve apenas restaurar o ideal hipocrático d da amizade entre o médico e a pessoa, mas tornar possível uma medicina que possa ver a doença como expressão de alguém com uma u natureza mora l, uma vida interior e um ma história de vida única: uma medicina que p possa curar por meio de uma terapia da p palavra e de uma terapia do corpo.

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O PRIMEIRO COMPON NENTE Explorando a doença a e a experiência da doença

Ao praticar a medicina centrada na pessoa, os médicos têm m de distinguir dois conceitos de alteração na sa aúde: doença, propriamente dita, ou disease e experiência da doença ou illness . O atendimento efetivo à pessoa exige prestar at enção nesses dois fatores. A doença é diagno osticada usando-se o modelo médico con nvencional, mas o entendimento da experiência a da doença exige uma abordagem diferrente. A doença é diagnosticada através de obsservações objetivas; é uma categoria, a coiisa que está errada com o corpo-máquina ou com a mente-computador. A doença é uma construção c teórica, ou abstração, pela qual os m médicos tentam explicar os problemas das pessoas em termos de anormalidades de estruturras e/ou função dos órgãos e sistemas do corpo, e inclui tanto distúrbios físicos quanto men ntais. A experiência da doença, entretanto o, é a experiência pessoal e subjetiva de quem está doente; os sentimentos, pensamentos e comportamentos alterados de alguém que se sente doente. “Você s sabem”, diz o narrador em Visão, “a cicatriz futura estará para semprre do lado de fora, enquanto a lembranç ça permanecerá para sempre no fundo pelo lado o de dentro”.

No modelo biomédico o, o foco é no corpo, não na pessoa. Uma do oença específica é o que todos que a apresenta am têm em comum, mas as experiências da a doença de cada pessoa são únicas. A doença a e a experiência da doença nem sempre coexistem. Pessoas

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com doenças assintomáticas não diagnosticadas não se sentem doe entes; pessoas que estão entristecidas ou preoc cupadas podem se sentir doentes, mas não n têm nenhuma doença.

Método tradicional - Onde está doendo? - Quando começou? - Há quanto tempo? - O que melhora ou piora ?

Método centrado o na pessoa - O que lhe preocupa mais? - Como isso atrapalha a sua vida? - O que você acha que é? - Como você acha que posso ajudar?

ESTÁGIOS DA EXPERIÊNCIA DA A DOENÇA Assim como toda tem m doença tem um curso, a que muitas vezes chamamos de história natural da doença, ta ambém a experiência da doença tem fases. O primeiro estágio é a CONSCIENTIZAÇÃO. É caracterizado pela ambivalência a entre saber ou não; por um lado, querer saber a verdade e entender sua doen nça; por outro, não querer admitir algo que possa a estar errado. Ao mesmo tempo, as pessoas frequentemente lutam com desejos conflituo osos entre permanecer independentes e q querer que alguém tome conta delas. No final, se os sintomas não desaparecem, o fato de que estão doentes é admitido, e seu senso de terr o controle de suas vidas é abalado. O segundo estágio é a DESORGANIZAÇÃO. A pessoa que luto ou para evitar sua conscientização sobre um pro oblema grave e, então, finalmente conhece e a verdade, torna se frágil, indefesa e vulneráve el. Nesse momento, costumam ficar mais em motivas, seu sentido de tempo se encurta, e o futturo parece incerto. Uma reação a esse esttado da mente em algumas pessoas é a revolta, uma tentativa desesperada de manter pelo o menos um pouco da capacidade de controle s obre suas vidas. O terceiro estágio é a a REORGANIZAÇÃO. Elas encontram um no ovo significado em face da experiência da doen nça e, se possível, transcendem seu sofrime ento. O resultado é profundamente afetado pe lo tipo de apoio social que recebem, em especial pelo relacionamento com a família a e com o médico.

QUATRO O DIMENSÕES DA EXPERIÊNCIA DA DOENÇA 1 – SENTIMENTOS Quais são os sentimentos da pessoa? Ela teme que seus sintomas posssam ser precursores de um proble ema mais sério, como câncer? 2 – IDEIAS Quais são as ideias da pessoa a respeito do que sente? Será a experiê ência com a doença vista como uma forma de punição ou, quem sabe, como um ma oportunidade de tornar- se dependente? 3 – FUNCIONAMENTO Quais são os efeitos da do oença no funcionamento da pessoa? Limita suas atividades diárias? Atrapa alha seus relacionamentos? Exige mudançass no seu estilo de vida? Prejudica a qua alidade de vida? 4 – EXPECTATIVAS Quais são as expectativa s em relação ao médico? O que ela acha que q a ajudaria a lidar com a doença? Ela esperava receber algum tratamento espe cífico?

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O SEGUNDO COMPO ONENTE Entendendo a pesssoa como um todo

Esse componente admite a a influência da personalidade no contexto do desenvolvimento humano; o relacionamento entre eventos passsados atuais; os comportamentos e as resp postas dadas em face da experiência de d doença e do atendimento; o papel da esp pi ritualidade na vida das pessoas e o forte efeito e potencial da historia e da dinâmica familiarr nas respostas da pessoa à saúde e à experiiência da doença. A PESSOA: DESENVOLVIMENTO O INDIVIDUAL ncia do desenvolvimento individual e como este e pode ser posto Destaca-se a importân em prática no atendimento centrado na pessoa. A vida das pessoas é profundamente afetada pelas fases de dese envolvimento, seus estágios no ciclo de vid da, as tarefas que assumem e os papeis que lhes são atribuídos. Isso se reflete no tipo de e atendimento que bus cam e pode ajudar o méd dico de várias maneiras. Por exemplo, o início de d uma doença crônica em uma idade prec coce pode interferir na realização de tarefas esp pecíficas daquela idade. É o caso do diab betes melito tipo I, frequentemente manifestado o pela primeira vez na adolescência e que e pode dificultar a transposição do processo turb bulento pelo qual o adolescente precisa pa assar para se tornar independente. O conhecimento da estrutura da personalidade da pessoa, especialmente seus mecanismos de defesa para a afastar a ansiedade tanto interna quanto externa, pode melhorar o entendimento pelos médicos das diversas respostas dadas por ela à doença e à experiência da doença. Isso m melhora a interação do médico com quem ele está cuidando e pode ser especialmente úttil quando sinais e sintomas não apontam para uma doença claramente definida ou quan ndo uma resposta a uma experiência de doença d parece ser exagerada ou fora de propós ito. Também é importante e examinar o papel da espiritualidade na vvida das pessoas e em suas respostas à experiência da doença. Muitos médicos hesitam em m discutir religião ou questões espirituais com os do oentes, talvez porque sintam que tal questio onamento está fora de sua área de atuação ou u por medo de ofender. Mas a experiência a da doença séria levanta questões sobre significados: “Por que isso está acontecendo comigo?”, “Por que eu?”, “O que eu fiz para merecer isso?”, “O que vai acontecer comigo?”. A pessoa pode acabar ficando sozinha co om essa dúvidas em um moment o em que mais precisa compartilhá-las. A PESSOA E O CICLO DE VIDA DA FAMÍLIA Pessoas são pais, companheiros, filhos e filhas. Todos têm um passa ado, um presente e um futuro. Todos são ligados de d alguma forma a uma família que, por sua a vez, nos leva a ser quem somos como pessoas e como doentes. Pode- se definir família como duas ou mais pessoas relacionadas ou u ligadas biológica, emocional ou legalmente. Apesar A de a composição e os papéis da a família terem se modificado e se expandido, sua função permaneceu constante: forne ecer um ambiente seguro para o crescimento, que q promova o bem-estar físico, psicológic co e social de seus membros. Assim, o peso adicional da doença crônica ou aguda pode ca ausar rupturas sérias em um sistema familiar. O impacto da experiência da doença na família a é enorme, vai de uma perda devastadora daq quele que tem o papel de provedor , devido a um acidente cardiovascular, até o efeito o extraordinário provocado por um diagnóstico de paralisia cerebral em uma criança. A experiência da doe ença pode exigir uma mudança na estruttura de papéis, na distribuição de tarefas e na rrotina, por isso, envolver a família é muito im mportante. Surgem então questionamentos importantes: Em que ponto do ciclo de vida a fa amília se encontra? Em que ponto do ciclo se encontra cada membro? Com que tipos de doença d a família já

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se deparou e como lidou com elas? A família pode representar um refú úgio seguro para a pessoa enferma ou, ao contrá ário, po de agravar a doença, devido a respo osta inadequadas. A PESSOA E O CONTEXTO A consideração de fatores do contexto na prática da clínica a é um dos traços distintivos do clínico centrado o na pessoa. Entende-se que, assim como a a palavra depende de um contexto da frase na q qual se encontra, também o sentido de saúd de e de experiência da doença varia de acordo c com as circunstâncias. Pode- se, então, classif ficar os fatores do contexto em proximais e distais. Os fatores proximais incluem família, seg gurança financeira, educação, emprego, la azer e apoio social. Já os fatores distais incluem a comunidade, a cultura, a econom mia, o sistema de atendimento à saúde, os fato ores sócio-históricos, a geografia, os meios de e comunicação e a saúde do ecossistema.

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ONENTE O TERCEIRO COMPO Elaborando um pla ano conjunto de manejo dos problemas

Encontrar um plano conjunto de manejo dos problemas é o pro ocesso pelo qual a pessoa atendida e o médico alcançam um entendimento mútuo e uma a concordância em três áreas: definir o problem a, estabelecer as metas e as prioridades do tratamento ou manejo da doença; e identific car os papéis a serem assumidos por ambos. PLANO CONJUNTO DEFININDO O PROBLEMA Algumas pessoas precisam rotula ar o problema para entenderem a causa, o que e esperar em termos de progressão ou evolução e o qual q será o resultado. Além disso, as pessoas em geral já formularam hipóteses sobre seu problema antes de consultar o médico. Não ser capaz de entender a perspectiva da pessoa pode por em risco um u acordo sobre a natureza do problema. Não o é essencial que o medico compartilhe a mesma perspectiva, p mas a explicação dele e o tratam mento recomendado precisam ao menos ser consistentes com o ponto de vista que a pessoa tem e fazer sentido no mundo dela. Ao definir e descrever o problema, é essencial que os médicos usem uma a linguagem que as pessoas possam entender, por isso, termos técnicos e complicados devem ser evitados. ESTABELECENDO AS METAS O próximo passo é avaliar as me etas e as prioridades do tratamento e/ou do plano de manejo. Se os médicos ignoram as expectativa as e ideias das pessoas sobre o tratamento e/ou manejo da doença, arriscam-se a não entendê-las, e elas, por sua vez, ficarão bravas ou mago oadas pela falta de interesse ou de preocupação que percebem. Os médicos devem incen tivar as pessoas a participarem usando frases como o: “Estou realmente interessado no seu ponto de vista, especialmente porque é você quem vai ter de v viver com a nossa decisão sobre o tratamento”. ÉÉ importante explicar claramente todas as opções, bem b como as múltiplas vantagens e desvanta agens de diferentes escolhas. Também é preciso rec conhecer e abordar a...