AULA de casos na medicina legal 9 PDF

Preview

Summary

deontologia...

Description

AULA 9 ASFIXIOLOGIA FORENSE Asfixiologia forense vai estudar todos os fenômenos respiratórios que causam morte. Asfixia é um termo grego q significa falta de pulso, entende-se que é o impedimento da hematose (troca gasosa ao nível da membrana alveolar). Devido alterações da mecânica respiratória ou do meio ambiente, muito comum aqui no meio ambiente é a questão do afogamento e da mecânica respiratória é a constrição cervical, esta pode ser de três tipos, já falei pra vocês: esganadura, estrangulamento e enforcamento. Esganadura é qdo utilizo alguma parte do corpo p fazer constrição cervical (pego as mãos ou a perna, dou um mata leão de cara com braço e antebraço é de esforço); Quando utilizo um baraço mecânico (corda, fio de nylon) e faço uma constrição cervical pode ser duas situações (estrangulamento ou enforcamento), se esse baraço mecânico for acionado com o próprio peso do corpo isso é enforcamento agora se o baraço mecânico for acionado sem ser o peso do corpo, exemplo o cara colocar um torniquete ai vai atarraxando o torniquete é uma força diferente, n é a das mãos, nem o peso do corpo, isso é estrangulamento. Os sulcos cervicais são diferentes da pra fazer essa diferença na analise que agente vai fazer. Aluno pergunta: o cavalo puxando a corda que esta no pescoço da vitima, professor responde que é estrangulamento pq a força acionado é externa n do próprio corpo. O sulco feito pelo estrangulamento é diferente do feito pelo enforcamento: o do enforcamento é de baixo pra cima, ele é obliquo e interrompido na região do nó; o do estrangulamento é horizontalizado e n tem interrupção do nó, só ai da pra ver a diferença. As lesões dos órgãos internos são diferentes. Alteração da mecânica respiratória, os principais representantes são as constrições cervicais, mais vamos ver outros q são as obstruções das vias aéreas superiores. E alteração do meio ambiente o principal mesmo é o afogamento. Lembrar que asfixia o cara vai ter uma diminuição do oxigênio, hipóxia e vai ter aumento do gás carbônico. Aluno pergunta: no caso dessas constrições cervicais a causa da morte é asfixia, professor responde: você vai colocar na declaração de óbito, asfixia mecânica por constrição cervical decorrente de enforcamento ou estrangulamento. Aluno pergunta: professor asfixia mecânica a mais comum é enforcamento, professore responde: não, é constrição cervical, que pode ser enforcamento, estrangulamento ou esganadura. Dessas, a mais comum no IML é enforcamento, suicídio, o individuo passa 3 a 4 min. se debatendo se arrepende do ato. Dra. Ravena Vilarinho explique a dinâmica cardíaca, pois a asfixia esta diretamente ligada a dinâmica respiratória e cardíaca, o sangue venoso vem pelas veias cavas superior e inferior, trazendo dos membros superiores cabeça e pescoço veia cava superior, MMII e abdome veia cava inferior,também coração através do seio coronário chega no átrio direito passa pro ventrículo direito pela válvula tricúspide segue pro pulmão através do tronco pulmonar que se divide em artéria pulmonar direita e artéria pulmonar esquerda, tem a hematose, troca pulmonar entre os alvéolos e os capilares, onde o sangue venoso é oxigenado e retorna ao pulmão pelas 4 veias pulmonares, 2 direitas e 2 esquerdas, chega no coração pelo átrio esquerdo passa para o ventrículo esquerdo pela válvula mitral ou bicúspide, ai sofre ação do ventrículo esquerdo e sobe par arco aórtico e se divide em. Tá bom..kkkkkkkk. Bem gente aqui é só pra lembrar a oxigenação do sangue, quando ocorre a interrupção daqui é q ocorre a asfixia, entapetamento às vezes o individuo inala material ferroso e tem entapetamento, as vezes n tem oxigênio, as vezes tem mto gás carbônico, ou seja, as vezes aqui tem água ai tem afogamento, ou seja n tem hematose. E n tem hematose por varias situações, as vezes o sangue é oxigenado mas n chegas aos órgãos, constrição cervical. Classificação das asfixias: clinicas, tóxicas e mecânicas. Asfixias mecânicas pode ser por sufocação, compressão externa do pescoço (mais

comum q eu falei pra vcs), aspiração de líquidos e por alteração biomecânica músculo-respiratório; Asfixias tóxicas – substâncias venenosas( monóxido de carbono o principal) e gases tóxicos; Asfixias clínicas – ventilação pulmonar insuficiente. O livro do DELTON CROS único q vai ter a classificação bonitinha das asfixias. Eu vou colocar na prova um tipo de asfixia e vou pedir a classificação medico legal, ex. Qual a Asfixias por falta de suprimento de oxigênio, R= (asfixias de aporte, asfixias mecânicas ou anóxias anóxicas) – Externas ou internas; Asfixias por diminuição do transporte de oxigênio no sangue, R= (asfixias de transporte ou anóxias anêmicas); Asfixias por diminuição do oxigênio, R=circulatório (asfixias de liberação); Asfixias por diminuição de oxigênio tissular R=(asfixias de utilização ou anóxias histológica). Eu vou falar de cada uma delas; 1. Asfixias por falta de suprimento de oxigênio (asfixias de aporte, asfixias mecânicas ou anóxias anóxicas) – Externas ou interna: você tem as internas e externas. As externas: Por oclusão dos orifícios respiratórios – sufocação direta (ex: coloca o travesseiro nas narinas) o pode ser por Constrição cervical – esganadura (a pessoa utiliza alguma parte do corpo pra fazer constrição), estrangulamento e enforcamento (um baraço mecânico) e as internas: Corpo estranho( o cara morre engasgado); Por impedimento mecânico da excursão torácica – compressão torácica (sufocação indireta) sufocação direta é diferente de indireta, esta ultima é quando o cara vai fazer uma compressão sobre o tórax, ocorre mto em presídios,superlotados, vão matar o preso ai ficam um monte de gente em cima dele,ai ele n consegue fazer os movimentos respiratórios, n consegue respirar, ai tem a sístole o sangue vai p as extremidades, mas c a diminuição dos movimentos respiratórios tem a diástole mas o sangue n consegue retornar fica preso nas extremidades, ai qdo morre vc vai ver uma cabeça toda enegrecida, fica todo enegrecido a face; Por alteração qualitativa da mistura gasosa inspirada - por meio gasoso; por meio líquido (afogamento) ou Por meio sólido – soterramento; Por alteração quantitativa da mistura gasosa -confinamento, rarefação, descompressão 2. Asfixias por diminuição do transporte de oxigênio no sangue (asfixias de transporte ou anóxias anêmicas): Por diminuição da quantidade de hemoglobina – anemia aguda traumática. (ex: principalmente qdo o individuo sobe por volta 2500 metros ou 1800metros); ou Por alteração química da hemoglobina que perde a capacidade de transportar oxigênio – intoxicação por CO;( que são os envenamentos principalmente por monóxido de carbono, o CO faz uma ligação estável c a hemoglobina e vai saturar toda a HG que tem no sangue , nas hemácias ai a Hg n consegue mais faze transporte de O2 e CO2 ai vai fazer esse composto de CM). Conta uma historia de um casal q foi pro motel que ao invés de entrar no quarto ficou no carro c o ar ligado e carburador do carro n tava boa e deixou muito CM entrar, o vidro tava aberto eles inalaram esse CM e ele deprime o sistema nervoso central, ai eles ficaram sonolento e dormiram ... Conta outra historia que o cara matou uma mulher no motel da zona sul colocou corpo em baixo da cama e só foi encontrado 3 dias depois qdo foram limpar...kkkkkkkkkk; 3. Asfixias por diminuição do oxigênio circulatório (asfixias de liberação): Alcalose gasosa por excesso de ácido carbônico e sódio; 4. Asfixias por diminuição de oxigênio tissular (asfixias de utilização ou anóxia histológica): Impedimento da utilização do oxigênio, que se encontra em concentrações normais, por inibição enzimática da cadeia de receptores de hidrogênio em nível de mitocôndrias – intoxicação cianídrica Os órgãos mais sensíveis a falta de oxigênio quais são: – cérebro, coração e retina. Sintoma mais objetivo: cianose- quando existe mais de 5g de Hgb não oxigenada por 100ml de sangue capilar. Quais são as fases da asfixia: Fase anestésica, Fase convulsiva, Fase agônica, Fase terminal. Agente vai ver essas fases da asfixia principalmente no afogamento. Então o q é q vcs tem q saber de asfixia, vcs fizeram ate um ED são os tipos de asfixias medico legais: 1. Asfixia mecânica por

sufocação (Sufocação é modalidade de asfixia mecânica produzida pelo impedimento da passagem do ar respirável por meio direto ou indireto de obstrução) por meio direto: oclusão dos orifícios ou dos condutos respiratórios( lembrem de pigarro qualquer corpo estranho q impressa a passagem do fluxo de ar) ou por meio indireto: compressão do tórax (até já dei um exemplo na prisão em que vai ter a sístole onde o sangue vai p as extremidades mas na diástole pela dificuldade dos movimentos respiratórios devido a compressão torácica e do coração n vai ser adequada e o sangue fica se acumulando na periferia e da aquela cabeça negroide = Máscara Equimótica de Morestin *, lembremse) e sufocação posicional. A Fisiopatologia das sufocações pode ser por Obstrução dos orifícios nasais, obstrução da faringe, laringe ou traquéia por corpo estranho; Espasmo ou edema de glote; Compressão pela hipertrofia de timo ou da tireóide; Asfixia posicional (hiperflexão do pescoço sobre o tórax, contenção de obeso algemado) ocorreu la em Timon, na penitenciaria de pedrinha, tem também essa Obstrução faringolingual pós-ictus ou durante o coma q pode ocorrer durante as asfixia posicional. Aqui é só um exemplo de asfixia direta, o que caracteriza as externas são as escoriações ungueais na região das narinas, os estigmas ungueais. Mas pode acontecer também, de uma obstrução dos orifícios nasais através do travesseiro q n vai deixar marcas, os estigmas ungueais, vai ficar difícil qdo for fazer o exame necroscópico para determinar se foi uma asfixia por obstrução dos orifícios respiratórios. [...] -[...] vai ter acidose metabólica por falta da hematose. Então do ponto de vista externo, você vai ter petéquias subconjutivais, então vai ter vários pontinhos vermelhos nas conjuntivas, as principais são os estigmas ungueais, pode ter fratura de nariz, pode ter epistaxe por conta da compressão do nariz, pode ter ferida de língua, fratura dentária, mas o característico mesmo são os estigmas ungueais, sobretudo em torno das narinas, pode ter exoftalmia. Do ponto de vista interno, o que você vai ter congestão meningo-encefálica, congestão dos pulmões. Toda asfixia vai ter aumento da pressão dos vasos pulmonares e quando isso ocorre os vasos vão se dilatar, vão aumentar a permeabilidade, consequentemente vai extravasar plasma e hemácia, você vai ter você ter as manchas na pleura, as manchas de Tardieu, por conta desse aumento de pressão dos vasos pulmonares. Por conta do extravasamento de líquidos, você pode ter edema de pulmão. A sufocação direta pode ser por moeda, espinha de peixe, dentadura, então lembrar que no exame interno você vai ver essas manchas de Tardieu. Já a sufocação indireta tem a compressão torácica, você vai ver equimoses no tórax, hematoma, mas o mecanismo é esse, quando comprime o sangue vai pras extremidades mas na sístole não retorna, aí fica sempre concentrado nas extremidades, tem cianose de face , equimoses, petéquias hemorrágicas de Casper (equimoses de extremidades), a máscara de Morestin . Internamente, você vai ver as manchas de Tardieu. Um dos mecanismos de morte de Jesus Cristo foi a sufocação indireta, quando você coloca a pessoa (????) vai diminuir a expansão torácica, vai diminuir os movimentos respiratórios. Vai ter sístole, joga o sangue pras extremidades, mas não tem diástole, então Jesus com certeza teve cabeça de negro, máscara de Morestin. Além do choque hemorrágico, teve sufocação indireta. Outro mecanismo de asfixia, é a modificação do ar respirável. Pode ser por água, pode ser por sólido pulverulento ou pode colocar um ar irrespirável. Vamos começar pelo soterramento. Ocorre quando eu substituo gás respirado/oxigênio por sólido pulverulento. O interessante é que quando o cidadão tá vivo, ele inala o sólido pulverulento, aí quando você faz o exame endoscópico, dá uma

olhada na traqueia, tá cheio de poeira. Quando tem poeira na traqueia/pulmão, só tem quando ele tá vivo. Uma situação que descobrimos em Timon, dois sobrinhos enterraram o tio e disseram que ele já estava morto. Aí quando fui fazer o exame, o tio tava cheio de poeira no pulmão, aí eu botei na conclusão do laudo que o indivíduo foi enterrado vivo. Soterramento sentido amplo, é o desabamento, é o que a gente observa. Soterramento sentido estrito, é quando tem sólido pulverulento nas vias aéreas. O que você vai encontrar quando tem soterramento? Você vai ter boca e orifícios nasais tapados pelo material, o desabamento geralmente tem hematoma, no tórax, no rosto; pode ter ruptura de fígado e baço. Pode morrer tanto pela asfixia indireta por compressão da viga que caiu sobre o peito como também pela asfixia pelo soterramento. Tem 2 mecanismos de morte. Outro mecanismo de morte que vocês bem conhecem é o afogamento. Tem essas 6 fases de Ponsold que eu costumo cobrar em prova. Quando o indivíduo não sabe nadar, ele faz uma inalação voluntária, ele vai se debatendo, debatendo e faz uma inalação voluntária, ele consegue prender o ar. Aí quando ele prende o ar, ocorre hematose, chega a nível de bulbo esse sangue com bastante CO2, o que faz o bulbo? Faz com que ele solte o ar e inale novamente o oxigênio. Porque o mecanismo é bulbar. Aí o cidadão, inala, ocorre hematose, fica com o sangue rico em CO2, o CO2 atinge os centros respiratórios, aí ele vai ter inalar. Aí quando ele inala, ele inala uma coluna de líquido. Ele faz uma inalação involuntária. Quando ele coloca uma coluna de líquido no pulmão, não tem hematose, ele começa a ter ataques clônicos e mioclônicos. Ele começa a ter convulsão. Depois de não ter hematose, aí atinge os centros respiratórios, aí esse cidadão entra em coma e morre. Daqui pra fase 6 leva em torno de 5 minutos. Se o indivíduo é atleta, pode levar até 10 minutos. Depois de 15 minutos se afogando, não adianta ir fazer manobras de reanimação, o cidadão já morreu. Os gases da putrefação começam a surgir 24 horas depois. São liberados metano, amônia, ácido sulfídrico; surgem por causa das bactéricas do intestino, vão se proliferando, produzindo gases, aí o cidadão depois de 24h vai flutuar. Vai seguindo a correnteza do rio, vai lá pra frente esperar o corpo. As 3 formas fisiopatológicas são submersão por inibição, submersão com asfixia, afogamento interno que é a coluna líquida dentro do pulmão. A submersão por inibição tem todo esse processo: falha circulatória, reflexo inibidor das funções respiratórias. É bom que se diga que a gente chama isso aqui de afogado branco ou afogado de Parrot que é o a submersão por inibição. Aí tem o afogado azul, que é um reflexo que alguns tem que quando se lançam na água, ocorre uma falha circulatória. Tem gente que não pode receber uma jarra de água fria nos peitos e para de respirar. Tem falha circulatória e falha da musculatura respiratória. Os receptores que estão na mucosa das VAS entram em choque, ocasionam uma inibição, uma falha circulatória e respiratória. Pessoas que tem epilepsia, muitas vezes tem submersão por inibição, quando você vai fazer a necropsia, vai encontrar bem pouquinha água nos pulmões. Não vai estar encharcado. Às vezes nem tem líquido. Tem gente que morre engasgado na cerveja. Isso aí é reflexo. Até na piscina que tá na canela, pode dar um choque térmico e uma falha respiratória. Pergunta: como se reverte um afogamento por inibição? Resposta: com manobras cardiorrespiratórias, por inibição a sobrevida é de 15 a 20 minutos porque é falha circulatória e não respiratória. O afogamento interno é quando o cara se afoga pelos próprios líquidos corpóreos, o cara se afogou com o vômito, aí na necropsia, você vai ver nos pulmões restos alimentares. Como eu vou determinar que o cidadão foi realmente afogado ou foi uma simulação? Quando vai fazer a necropsia, o individuo que não morreu afogado, não vai ter água no pulmão. Aí fazer a investigação de outras lesões para determinar se foi um afogamento por inibição ou se foi jogado na água.

Pergunta: e quando alguém afoga o outro? Resposta: Quando a pessoa tá se desvencilhando, com certeza vai ser debater, vai ter sinais de lesões nos braços, as vezes arranha a pessoa e vai ficar pele nas unhas, e aí dá pra fazer DNA do suspeito. Marcas de equimoses nos braços, marcas no pescoço, vai ter alguma marca. -Pergunta: Professor, e aquela história de quando tem duas pessoas se afogando e uma vai tentar se apoiar na outra?! Professor responde: é uma observação importante, principalmente no afogamento, onde eu já tenho uma instrução para isso. No exército eu aprendi fazer isso aí. Tem toda uma técnica para você pegar o afogado e agir em situações de afogamento. Não é qualquer pessoa que faz. Se você não souber, não entre, deixa ver e espera uns 5min sem fazer nada (rsrs). Tem que saber da técnica gente, você tem que se posicionar e pegar nessa região das axilas, tem que saber nadar só com um braço, certo?! E a pessoa que está se afogando ela se desespera mesmo quando entra água nas narinas, e isso já aconteceu comigo. Eu era tão nadador que no exército era NN, que quer dizer Não Nadador (rsrs). Aí todo dia antes do almoço, a gente tinha que entrar na piscina, e eu entrei sem saber nadar, imagina aí. A sorte que tinha os instrutores lá, mas não podia deixar de nadar (rsrs). Interessante que tinha muita gente lá, mas a maioria dos que não sabiam nadar era do Nordeste (rsrs). Então, o afogamento é importante. Olha, isso aqui toda vez eu coloco na prova, toda prova de Medicina Legal que se preze tem essa questão: Descreva o mecanismo fisiopatológico da morte por afogamento por água doce ou água salgada. Vai cair! Vamos lá. O Afogamento pode ser tanto por água doce como por água salgada. Vamos analisar o Afogamento por Água Salgada. Quando o cara inala água salgada, o quê que vai acontecer aqui na coluna liquida e no capilar sanguíneo? A coluna liquida vai ficar mais concentrada que o capilar sanguíneo. O que vai acontecer por osmose? Saída de liquido do capilar para os alvéolos. Do mesmo jeito vai sair sangue das hemácias para o plasma, e do plasma para os alvéolos. O que é que vai acontecer com os pulmões? Edema pulmonar. O cidadão vai morrer por Edema Pulmonar. Em decorrência do mecanismo de osmose, vai sair liquido daqui do capilar e vai para os alvéolos, e consequentemente, os pulmões irão ficar encharcados. Analisa agora quando é Água Doce. O cidadão inala água doce, os capilares sanguíneos irão ficar mais concentrados do que os alvéolos. O que é que vai acontecer? A água que vem dos alvéolos vai entrar nos capilares sanguíneos. E o que é que vai acontecer com as hemácias? Vão ficar todas “assoprando”. A água penetra aqui e consequentemente, por osmose, ela vai penetrar no plasma e hemácias. As hemácias vão se romper, vai ter lise das hemácias, e liberam potássio. Este é muito tóxico. Vai provocar o quê para o coração? Estase ventricular. Então, eu quero que vocês expliquem esse mecanismo. Ah, o sangue fica muito concentrado, e as hemácias crenadas, ou seja, vai sair água das hemácias para o meio, o plasma, e deste para os alvéolos, ficando as hemácias murchas, há uma drenagem das hemácias, ou seja, as hemácias ficam drenadas. Esse mecanismo, a fisiopatologia para afogamento por água doce e água salgada, tem que saber descrever direitinho, com letra legal e tal (fala da letra do Adailson). Interessante gente que no afogamento por água salgada vai ter Edema Pulmonar. Vai sair liquido dos capilares sanguíneos e alvéolos, e vão encharcar os pulmões, este vai ficar tão encharcado que vai sair bolhas liquidas pelas narinas, a gente chama isso de Cogumelo de Espuma. O afogamento por água salgada tem esse Cogumelo de Espuma característico. Já o afogamento por água doce, geralmente não tem esse Cogumelo de Espuma. Aí você me pergunta: Mais professor eu já ouvi dizer

que as pessoas que morrem no Rio Poty têm Cogumelo de Espuma. Isso é porque o Rio Poty tem uma água tão poluída que fica mais concentrada que o capilar, e consequentemente, o cidadão também tem edema no pulmão. O Cogumelo de Espuma é água, que misturado com as secreções corpóreas e vai formar uma espuma que sairá pela boca, tipo espuma da Brahma (rsrs). Esse slide é para vocês compararem o mecanismo no coração direito e no esquerdo em relação a ág...