Asfixiologia Forense - Medicina Legal PDF

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Resumo sobre asfixiologia. ...

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ASFIXIOLOGIA FORENSE. ASFIXIAS (ENERGIA DE ORDEM FÍSICOQUÍMICA). PARTE GERAL. 1- CONCEITO DE ASFIXIAS. São energias de ordem físico-química que impedem a passagem do ar para as vias respiratórias, alterando a composição sanguínea. Para Genival França, a asfixia significa “sem pulso” literalmente. Porém, a literatura médico-legal conceitua a asfixia como a supressão da respiração. É um estado de hipóxia e hipercapnia no sangue arterial. “Alteram a função respiratória, inibindo a hematose (transformação do sangue venoso em sangue arterial, podendo levar o indivíduo até a morte” (Genival França). Em termos fisiopatológicos, ocorre asfixia quando há, ao mesmo tempo, a redução do teor de oxigênio (hipóxia) e o aumento do teor de gás carbônico (hipercapnia ou hipercarbia) no sangue arterial. Sob o ponto de vista penal, as asfixias podem figurar como: a) circunstância agravante (dependendo das circunstâncias – art. 61, inciso II, alínea ‘d’, CP – meio cruel). b) qualificadora (é o exemplo do homicídio – art. 121, parágrafo 2°, inciso III, CP). c) de forma autônoma (art. 252 CP). 2- TRÍADE ASFÍXICA. - Sangue fluído: A elevação do CO2 provoca a queda da viscosidade do sangue. - Sangue escuro: A elevação do CO2 também motiva o escurecimento do sangue. - Congestão polivisceral. 3- SINAIS GERAIS DA ASFIXIA. Alguns sinais indicam a possibilidade de diagnóstico, porém, sem proporcionar elementos patognomônicos. 3.1- Sinais externos. a) Manchas de hipóstase/livores de hipóstase: São precoces, abundantes e escuras; variam de tonalidade por causa do monóxido de carbono. b) Cianose facial: É elemento mais frequente no estrangulamento e na esganadura. Pode não estar presente em alguns casos de enforcamento e de asfixia por gases.

c) Projeção ou protusão da língua: É identificada nas asfixias mecânicas, mas não pode ser confundida com as que ocorrem na putrefação. d) Cogumelo de espuma: São bolhas finas de espuma que cobrem a boca e as narinas e continua pelas vias áreas inferiores. Costuma aparecer com mais frequência em pessoas afogadas. e) Equimoses da pele e mucosas (petéquias): Nas mucosas, as equimoses costumam surgir na conjuntiva palpebral e ocular, nos lábios e aparecem com menos frequência no nariz. OBS.: Indivíduos asfixiados tendem a apresentar rigidez precoce e intensa devido a degradação rápida do ATP. 3.2- Sinais internos. a) Equimoses viscerais: Possuem forma arredondada e tamanho que varia entre o da cabeça de um alfinete e o de uma lentilha. Em geral, possuem tonalidade violácea e podem estar agrupadas ou não. Também são chamadas de manchas de Tardieu. b) Sangue fluído: Costuma ficar mais escuro, exceto nos casos de morte por monóxido de carbono (fica mais cor de cereja). A fluidez do sangue não é sinal patognomônicos de asfixia, porque pode acontecer em mortes súbitas (sem agonia). c) Congestão polivisceral: Acontece principalmente no fígado e no mesentério. Geralmente, o baço se apresenta com pouco sangue devido às suas contrações durante o processo asfíxico (sinal de Étienne-Martin). Nas asfixias pode ocorrer: - Alteração do pH do sangue. - Queda do ponto crioscópico nas cavidades esquerdas do coração por aumento da taxa de CO2 (sinal de Palmiere), bem como o aumento do coeficiente cloro-globular-cloro-plasmático, em face da mudança da concentração de CO2 sanguíneo (sinal de Tarsitano). - Hiperglicemia asfíxica surgida na agonia e comprovada depois da morte. De acordo com Afrânio Peixoto, as asfixias podem ser divididas em puras, complexas ou mistas, cada uma com suas subdivisões.

ASFIXIAS PURAS. 1- ASFIXIA EM AMBIENTES POR GASES IRESPIRÁVEIS. 1.1- Confinamento. Segundo Genival França, o confinamento é “caracterizado pela permanência de um ou mais indivíduos em um ambiente restrito ou fechado, sem condições de renovação do ar respirável”; o oxigênio é consumido aos poucos e o gás carbônico acumula-se gradativamente. Alguns relatos na literatura médico-legal indicam que há o aumento da temperatura e a saturação do ambiente por vapores d’água, principalmente como subprodutos da respiração. 1.2- Por monóxido de carbono (CO). O CO se fixa na hemoglobina formando a carboxiemoglobina e impossibilita o transporte do oxigênio para as células. Quando ocorre morte por CO2, há possibilidade de se encontrar rigidez cadavérica mais tardia, pouco intensa e mais curta e livores acarminados. A verificação da quantidade e saturação do CO no sangue é realizada através de provas químicas. OBS.: Genival França defende que se trata de um quadro de asfixia e não de intoxicação, considerando a formação de carboxiemoglobina. Porém, alguns doutrinadores entendem que é um caso de intoxicação, baseando-se nos estudos de vítimas destes quadros, que mostram transtornos neurológicos e psíquicos parecidos com os de uma intoxicação (em caso de sobrevivência). 1.3- Por outros vícios de ambientes. Pode ocorrer por outros gases, como aqueles provenientes de fossas, poços artesianos, pântano e agentes irritantes, como gás lacrimogênio e de pimenta (em pessoas que possuem grande sensibilidade aos produtos químicos ali existentes). Provocam, geralmente, somente danos externos. 2- ASFIXIA POR OBSTACULIZAÇÃO À PENETRAÇÃO DO AR NAS VIAS RESPIRATÓRIAS. 2.1- Sufocação direta. Pode ocorrer de duas formas: - Obstrução da boca e das narinas: Pode ocorrer de forma criminosa ou acidental. Apresenta como sinais gerais equimoses e escoriações reproduzindo a forma das polpas digitais e das unhas. - Obstrução da laringe e da traqueia (vias respiratórias inferiores): Ocorre na obstrução por corpos estranhos (exemplo: pedaços de pano). Ocorre com mais frequência na forma acidental. Na necropsia, é necessário verificar a presença de qual tipo de objeto provocou a asfixia. Pode ocorrer em caso de broncoaspiração do sangue.

2.2- Sufocação indireta (compressão do tórax). É também conhecida como “congestão compressiva de Perthes”. - Compressão homicida: É mais rara. Foi utilizada na Inglaterra onde os criminosos sentavam-se sobre o tórax das vítimas (“to burk”). - Compressão acidental: Podem ocorrer em multidões (os indivíduos se assustam, correm e acabem comprimindo aqueles que caem) ou em casos de deslizamentos de encostas, por exemplo. Um dos sinais gerais mais importantes é a máscara equimótica de Morestin. De acordo com Genival França, essa máscara é produzida pelo refluxo sanguíneo da veia cava superior em face da compressão torácica. OBS.: O sinal de Valentin significa a congestão dos pulmões, que se apresentam distendidos e com sufusões hemorrágicas subpleurais. OBS.: A crucificação é uma forma anômala de compressão do tórax (Sufocação posicional). 3- ASFIXIA POR TRANSFORMAÇÃO DO MEIO GASOSO EM MEIO LÍQUIDO (AFOGAMENTO). 3.1- Conceito, causa jurídica e etiologia. Genival França ensina que o afogamento é um tipo de asfixia mecânica, no qual ocorre a penetração de líquido ou semilíquido nas vias respiratórias, impedindo a passagem do ar até os pulmões. Pode ser acidental, suicida ou homicida. OBS.: É de rara ocorrência este tipo de asfixia homicida porque a vítima teria que ter bem menos força que o agente. OBS.: De acordo com Genival França, a versão suicida é quase impossível porque a vítima não suportaria o sofrimento da asfixia lenta e tentaria respirar de qualquer forma. Porém, ocorre com frequência o suicídio-acidente (primeiro, a tentativa de suicídio, depois o acidente). 3.2- Sinais particulares. Os sinais particulares são resultantes do período de tempo em que a vítima permaneceu na água. Podem ser externos ou internos, intra vitam ou post mortem. SINAIS EXTERNOS DA ASFIXIA POR AFOGAMENTO Esse sinal não será muito importante se o corpo BAIXA for retirado logo da água. TEMPERATURA DA PELE. Indica edema nos pulmões. Somente nos cadáveres retirados cedo da água. Se demorar COGUMELO DE para a retirada, a espuma tende a desaparecer. ESPUMA. Sinal de Bernt. Também chamam de pele de

PELE ANSERINA. RETRAÇÃO DO MAMILO, DO SACO ESCROTAL E DO PÊNIS. MANCHA VERDE DA PUTREFAÇÃO. CABEÇA DE NEGRO DE LECHA-MARZO.

galinha. É provocada pela retração dos músculos dos pelos. Tal retração é provocada pelos mesmos motivos que a pele anserina. Ocorre nos terços médios superiores do corpo, e não na fossa ilíaca direita como geralmente ocorre, tendo em vista o posicionamento do corpo após o afogamento, aumentando a concentração de sangue nessas áreas. É provocada dependendo da posição em que fica o cadáver, concentrando grande quantidade de sangue na região.

São, ainda, sinais externos: lesões provocadas por animais aquáticos e por embarcações e dentes rosados. SINAIS INTERNOS DA ASFIXIA POR AFOGAMENTO. A presença de líquido nas vias respiratórias pode PRESENÇA DE indicar se o afogamento ocorreu em água doce ou salgada, bem como o local aproximado do LÍQUIDO NAS VIAS afogamento, diante da análise de fungos, algas e RESPIRATÓRIAS. bactérias ali encontrados. Os pulmões se apresentam alterados e ALTERAÇÕES E aumentados. LESÕES NOS PULMÕES. Esse fenômeno ocorre devido à penetração de água no sistema circulatório. O sangue se torna DILUIÇÃO DO SANGUE. mais fluido e mais claro. O nível crioscópico (nível de congelamento) do sangue é alterado. “Manchas de Paltauf”. São maiores que as de EQUIMOSES MAIS COMUNS. Tardieu e são explicadas pela rotura das paredes dos alvéolos e capilares sanguíneos. Temporal (sinal de Niles): É o extravasamento HEMORRAGIAS de sangue no ouvido médio. CRANIANAS. Etmoidal (Vargas-Alvarado): É o extravasamento de sangue no osso etmoide, localizado atrás do nariz. São também sinais internos: presença de corpos estranhos nas vias respiratórias e presença de líquido no interior do sistema digestivo. 3.3- Afogamento em água doce X Afogamento em água salgada. Segundo Roberto Blanco, a causa da morte nas hipóteses de afogamento são as seguintes: a) na água doce: A morte é por fibrilação, geralmente. b) na água salgada: A morte é por asfixia mecânica. > Prova da densidade dos átrios.

Quando o cadáver não está putrefeito, ou seja, ainda está conservado, há maior possibilidade de firmar o diagnóstico. Com alguns testes, é possível constatar se o afogamento ocorreu em água doce ou em água salgada. O fundamento é medir a densidade do sangue no átrio direito e do átrio esquerdo e verificar se estão diferentes. No afogamento ocorrido em água doce, ocorre diluição do sangue e tal diluição tem que ser mais intensa no átrio esquerdo do que no átrio direito, uma vez que o esquerdo recebe o sangue recém-diluído que vem dos pulmões. Com o uso de uma substância teste (sulfato de sódio diluído), é possível perceber que a gota de sangue do átrio direito é mais concentrada (mais densa). Assim, a gota de sangue do átrio direito afunda mais e volta de forma mais lenta para a superfície, ocorrendo o contrário com a gota de sangue do átrio esquerdo. Na água do mar também há diferença nas densidades, mas quanto ao grau de hemoconcentração, que é maior no lado esquerdo. > Crioscopia/Método de Carrara. Trata-se da verificação do ponto de congelamento do sangue. De acordo com Roberto Blanco, nos afogados em água doce, a hemólise é mais acentuada e há maior liberação de potássio (o que pode determinar fibrilação). Na água salgada, o primeiro lado a congelar é o direito, porque é menos concentrado (mais puro e próximo do ponto de congelamento da água), já que o sangue do átrio esquerdo está mais diluído em água salgada, oriunda dos pulmões e, por isso, mais concentrado devido à maior carga de substâncias presentes nessa água. Ocorre a hemoconcentração. Quanto maior a concentração molecular de um líquido, mais baixa será a temperatura para o seu congelamento. 3.4- Afogado branco de Parrot X Afogado azul. Segundo Roberto Blanco, nos afogados brancos não existe qualquer sinal de afogamento no exame cadavérico; a morte ocorre por inibição, de etiologia discutível, cujo diagnóstico se dá por presunção. Há quem afirme que ocorre por choque térmico/reflexo vagal; reflexo inibitório que fecha a glote; outros apontam que ocorre por choque anafilático. Hygino Hercules declara que o tempo transcorrido entre o momento em que a vítima cai na água e o momento em que submerge é tão curto que não seria suficiente para a ocorrência da morte por asfixia. O afogamento azul é o afogamento tradicional (afogamento úmido ou real) e ocorre de acordo com as fases da asfixia. 3.5- Fases da asfixia. Segundo Ponsold, as fases da asfixia são: a) luta. b) apneia voluntária.

c) inspiração involuntária (provocada pela excitação bulbar pelo excesso de CO2). d) desfalecimento - morte aparente: ocorre por causa da hipóxia e da hipercarbia. e) morte real.

3.6- Diagnóstico de afogamento em cadáveres em estágio avançado de putrefação. Em um primeiro momento, a tendência é o cadáver ir para o fundo. Com o aparecimento dos gases da putrefação, o cadáver tende a subir, porque há o aumento do volume de gases no corpo. Depois da liberação desses gases, a tendência é o afundamento outra vez. Vários sinais do afogamento podem ter desaparecido. Para que seja verificada a razão da morte (se realmente foi afogamento), é importante a verificação de plâncton na medula óssea. 3.7- Diagnóstico do local do afogamento. Pode ser possível identificar, de forma aproximada, através da análise dos elementos como vegetação, plâncton e substâncias específicas que compõem a água que se encontra no cadáver. 4- ASFIXIA POR TRANSFORMAÇÃO DO MEIO GASOSOS EM MEIO SÓLIDO OU PULVERULENTO (SOTERRAMENTO). De acordo com Roberto Blanco, o soterramento é a penetração de substância sólida ou semissólida (pulverulenta ou granular) no sistema respiratório. Não basta que tais substâncias estejam na boca; é preciso que estejam mais fungo. É suficiente desencadear o broncopasmo. Geralmente ocorre de forma acidental; são raros os casos de homicídio. Segundo os ensinamentos Hygino Hercules: Soterramento em sentido amplo: Inclui todas as formas de morte em que o indivíduo fica totalmente coberto por escombros de desmoronamento. Não há resíduo na árvore respiratória. Soterramento em sentido estrito: A vítima aspirou o resíduo sólido. Os mecanismos da morte por soterramento são: a) asfixia por compressão torácica. b) sufocação direta. c) confinamento. d) ação contundente. e) soterramento em sentido estrito.

ASFIXIAS COMPLEXAS. 1- ASFIXIA POR CONSTRIÇÃO PASSIVA DO PESCOÇO EXERCIDA PELO PESO DO CORPO (ENFORCAMENTO). 1.1- Conceito e causa jurídica da morte. “É a modalidade de asfixia em que a constrição do pescoço é exercida por um laço, cuja extremidade se acha fixa a um ponto dado, sendo a força atuante o peso do corpo” (Hélio Gomes). Há a interrupção do ar atmosférico até as vias respiratórias, como decorrência da força atuante sobre o pescoço. Se a morte não ocorrer imediatamente, pode demorar entre 5 a 10 minutos, dependendo da intensidade da constrição e do mecanismo utilizado. OBS.: É mais comum nos suicídios, mas pode ocorrer por acidente, homicídio e a execução judicial (aceita em alguns países). Em geral, o sulco é único e não é contínuo. Interrompe-se em pontos que correspondem aos cabelos, às barbas longas ou nas partes mais próximas do nó. Para Genival França, qualquer ponto de apoio pode servir para prender o nó (exemplos: árvores, madeira que sustenta o telhado, etc.). Tal nó ocupa quase sempre uma posição na parte alta do pescoço e, na maioria das vezes é único, mas também pode ser duplo. Linha argêntica/argentina: É encontrada nos sulcos pergaminhados. Geralmente ocorre em casos de laços duros. É proveniente da desidratação da pele escoriada que provoca uma tonalidade pardo-escura. SINAIS GERAIS EXISTENTES NO SULCO. Placas violáceas de livores nas porções superiores e inferiores do sulco (Ponsold). Decalques que reproduzem os relevos do laço (Bonnet). Zona violácea ao nível das bordas dos sulcos (Thoinot). Infiltrações hemorrágicas puntiformes no fundo do sulco (Neldying). Livores puntiformes por cima e por baixo das bordas do sulco (Azevedo Neves). Pele enrugada e escoriada no fundo do sulco (Ambroise-Paré).

SINAIS PARTICULARES PARA CONSTRIÇÃO DO PESCOÇO COM LAÇO. Lesão da íntima das jugulares (Zienke). Lesão da íntima das carótidas interna e externa (Lesser). Lesão da íntima da carótida primitiva (Amussat). Lesão da adventícia da carótida primitiva (Etienne-Martin). Equimose retrofaringeana (Brouardel-Vibert-Descourt). Ruptura das cordas vocais (Bonnet). Ruptura da bainha de mielina do nervo vago (Dotto). Gota de gordura no tecido subcutâneo (Orso’s). Luxação da 2° vértebra cervical (Ambroise-Paré). Infiltrado hemorrágico na derme e tecido subcutâneo (HoffmannHaberd). Fratura do corpo do osso hioide (Morgagni-Valsalva-OrfilaRoemmer). Fratura do corpo da cartilagem cricoide (Helwiz). Infiltração sanguínea da adventícia (Friedberg). Fraturas das apófises superiores da cartilagem tireoide (Hoffmann). Seção transversal da túnica íntima da carótida comum, próxima à sua bifurcação (Amussat-Devergie-Hoffmann). Borda superior do sulco saliente e violácea (Schulz). 1.2- Tipos de enforcamento. O enforcamento típico é aquele no qual o nó está localizado na parte de trás do corpo da vítima. O enforcamento atípico ocorre quando o nó está localizado na parte frontal ou lateral do corpo da vítima. O enforcamento completo é aquele em que o corpo da vítima está totalmente suspenso, sem qualquer tipo de contato com o solo. O enforcamento incompleto ocorre quando o corpo da vítima encosta no solo, de alguma maneira; pode ser através dos pés, dos joelhos ou do abdômen. Os laços podem ser moles (quando feitos com gravatas, lençóis, pedaços de tecidos) ou duros (quando feitos com arames, fios ou outros objetos resistentes). 1.3- Enforcado branco X Enforcado azul. O enforcado azul adquire essa coloração porque ocorre maior constrição das veias e artérias do pescoço. Quanto maior é o impedimento da passagem do sangue nas veias, o sangue penetra mais nas artérias; não tendo como sair, acumula-se nas veias da face e confere um aspecto azulado ao rosto. “O exame da face dos enforcados mostra que alguns têm cor azul, cianosada, e o aspecto vultuoso (são chamados de enforcados azuis). Outros têm aspecto pálido” (Hélio Gomes). Quanto ao enforcado branco, a circulação é totalmente impedida (no enforcamento azul, a passagem do sangue pode ser maior ou menor). A

cabeça da pessoa pende para o lado oposto ao nó, inclinando-se para o lado da alça, fechando totalmente a passagem de sangue. Ocorre nos enforcamentos típicos, porque o nó está atrás. 2- ASFIXIA POR CONSTRIÇÃO ATIVA DO PESCOÇO EXERCIDA PELA FORÇA MUSCULAR (ESTRAGULAMENTO). 2.1- Conceito, causa jurídica e sinais. De acordo Hélio Gomes, o estrangulamento é uma espécie de asfixia mecânica em que a constrição do pescoço se faz por um laço e a força atuante não é a do peso da vítima. O laço fecha a passagem de ar aos pulmões, interrompe a passagem de sangue pelo pescoço e comprime os nervos do pescoço. O laço também pode ser mole ou duro, dependendo do tipo de material utilizado. A causa predominante é o homicídio. Se a situação for de suicídio, algum mecanismo específico deve ter sido utilizado para manter a força do laço, como é o caso dos torniquetes (a vítima perde a consciência). OBS.: É importante diferenciar se a causa da morte foi homicídio ou acidente. A morte pode ocorrer por oclusão das vias respiratórias e do fluxo de sangue das carótidas. 2.1- Sinais particulares. Externamente, a face dos estrangulados é geralmente vultuosa e violácea. Os lábios e as orelhas ficam arroxeados. A direção do sulco é diferente do enforcamento, porque se apresenta em sentido horizontal; além disso, a profundidade é uniforme e não há descontinuidade. 3- DIFERENÇAS ENTRE ESTRANGULAMENTO E ENFORCAMENTO. ESTRANGULAMENTO. O sulco geralmente é múltiplo, com profundidade uniforme, contínuo, de direção horizontal, sobre a laringe (baixo) e não se apergaminha. Tem o fundo escoriado (provocado pelo atrito constante do laço com a pele). O corpo da vítima atua de forma passiva.

ENFORCAMENTO. Geralmente, há um sulco único, acima da laringe (alto), com profundidade variável, apergaminhado, interrompido nas proximidades do nó, e mais profundo na parte que corresponde à alça, de direção oblíqua ascendente.

OBS.: Há situações em que é possível ocorrer morte por estrangulamento provocada pela ação do braço e do antebraço sobre a laringe (“mata leão” ou...