Introdução a Traumatologia Forense - Medicina Legal PDF

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Resumo sobre Traumatologia Forense....

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PARTE 03- TRAUMATOLOGIA FORENSE. FORENSE.

INTRODUÇÃO À TRAUMATOLOGIA

1- CONCEITO E GENERALIDADES. Traumatologia forense é o ramo da Medicina Legal que estuda as lesões corporais (traumas) sob o ponto de vista jurídico e as energias que provocaram o dano, bem como os aspectos do diagnóstico, do prognóstico e das suas implicações legais. Também é conhecida como Lesonologia pela literatura médico-legal. É responsável por cerca de metade das perícias em medicina legal. Trauma: É a atuação de uma energia externa sobre o indivíduo, de modo intenso o suficiente para provocar um desvio da normalidade, com ou sem expressão morfológica, de acordo com Hygino de Carvalho Hercules. Lesão: É a “alteração estrutural proveniente de uma agressão ao organismo”. Pode ser visível macroscopicamente ou microscopicamente. São problemas médico-legais enfrentados na traumatologia forense: - Definição da causa jurídica da morte: Crime? Autolesão? Suicídio? - Cronologia da lesão. - Responsabilidade penal. 2- ENERGIAS VULNERANTES E SUAS CLASSIFICAÇÕES. As energias vulnerantes são aquelas que causam os danos e as lesões. CLASSIFICAÇÃO DAS ENERGIAS VULNERANTES DE ACORDO COM BORRI*. Mecânica (perfurante, cortante, contundente, perfurocontundente, perfurocortante, cortocontundente). Física. Química. Físico-química. Bioquímica. Biodinâmica. Mista.

*Também foi adotada por Genival França. OBS.: Há uma crítica à classificação de Borri, uma vez que este separa a mecânica da física, o que não parece razoável. Em razão disso, Hygino Hercules procurou sistematizar as energias traumatizantes em apenas três ordens: física, química e físicoquímica.

No contexto do estudo das energias vulnerantes, pode-se dizer que lesões em linha são provocadas por instrumento/ação cortante. Já as lesões em ponto são causadas por instrumento/ação perfurante e as lesões em plano por instrumento/ação contundente.

LESÕES PRODUZIDAS POR AÇÃO CONTUNDENTE (ENERGIA MECÂNICA). 1- INTRODUÇÃO. São estudadas as mais diversas lesões provocadas por ação contundente (energia mecânica) que podem ser originadas através de mecanismos de tração, torção, compressão ou sucção (descompressão). O resultado independe se a ação é ativa (o instrumento se choca com o corpo parado), passiva ou mista; na verdade, depende da dinâmica da lesão. As lesões produzidas nessas hipóteses são chamadas de lesões contusas. 2- RUBEFAÇÃO. É caracterizada por ser uma vasodilatação exclusivamente vital. Provoca o eritema, que é uma mancha avermelhada, efêmera e fugaz. Essa mancha desaparece em alguns minutos e não deixa vestígios, motivo pelo qual é difícil de ser caracterizada em um exame de corpo de delito. 3- EQUIMOSE. É o extravasamento e dispersão de sangue nas malhas dos tecidos superficiais ou dos tecidos profundos. Segundo Genival França, deve existir um plano mais resistente logo abaixo da região traumatizada e de rotura capilar, permitindo o extravasamento sanguíneo e, consequentemente, a infiltração hemorrágica. De acordo com Hygino Hercules, a importância médico-legal deste instituto se dá na medida em que se pode atestar ter ocorrido uma ação contundente, bem como demonstrar que havia vida no momento da produção da equimose.

A lesão também pode ajudar a identificar o objeto que causou o trauma e pode sugerir o tipo de agressão, de acordo com a observação da localização e da distribuição, além de permitir verificar a cronologia da lesão através da sua cor. As equimoses podem ser: - Imediatas ou tardias. - Superficiais ou profundas (podem ocorrer nas vísceras). - Intra vitam ou post mortem (Que é considerada uma “falsa equimose”, onde o sangue local não está coagulado e não há infiltração leucocitária. Essa infiltração somente ocorre intra vitam). - No local ou a distância. - Formadas por rotura dos vasos sanguíneos ou por diapedese (processo através do qual células sanguíneas ultrapassam as paredes dos vasos). Quando as equimoses dão pistas sobre o instrumento que deu origem a elas, pode-se dizer que se está diante de uma “lesão por assinatura”. É o caso, por exemplo, de uma mordida. OBS.: O Índice de Verderau é o resultado da divisão do número de glóbulos vermelhos pelo número de glóbulos brancos. Se houver reação inflamatória, é sinal que foi uma lesão intra vitam. Nas equimoses post mortem (falsas equimoses) esse índice não altera. 3.1- Evolução cromática das equimoses: espectro equimótico de Legrand du Saulle. A evolução da tonalidade das equimoses tem valor relativo. Segundo Genival de França, depende da área equimótica, região e profundidade atingidas, elasticidade dos tecidos, calibre do vaso roto, idade e sexo da vítima, estado geral, etc. QUADRO COMPARATIVO - LEGRAND DU SAULLE, DE TOURDES E DE DEVERGIE. LEGRAND TOURDES DEVERGIE COR TEMPO TEMPO TEMPO SUBSTÂNCI A 1º-2º ao 3º Recente. 1º - 2º dia. Hemoglobi Vermelhona violáceo. dia. 2º ao 3º dia 3º - 6º 3º dia. Hemosside Violáceoazulado. – 4º ao 6º dia. rina dia. Azul4º ao 6º dia 7º - 12º 5º - 6º dia. Hematoidi esverdeado – 7º ao 10º dia. na . dia. 7º dia. Hematina Amarelado. 12º dia. 12º - 17º dia. As equimoses tendem a desaparecer a partir do 15º ao 20º dia.

As equimoses podem ser melhor observadas com a Lâmpada de Wood (espécie de aparelho que utiliza luz ultravioleta para diagnóstico). Segundo Hygino Hercules, as equimoses conjuntivais permanecem vermelhas do início ao fim da sua evolução. IMPORTANTE! Sinal de Kunckel e sua relação com o desaparecimento da equimose: Refere-se à presença de pigmentos decorrentes da decomposição do sangue que está nas lesões, além de fagócitos na rede ganglionar próxima a uma região que apresentava uma equimose, por exemplo. A partir do momento em que se percebe o desaparecimento da equimose (pelo decurso do tempo), a verificação dessa rede ganglionar e dos resquícios da equimose vai auxiliar no diagnóstico do tempo da lesão e da história desta. Em alguns casos, a equimose desaparece, mas seus vestígios (pigmentos) permanecem na rede ganglionar. 3.2- Tipos de equimose. a) Petéquias: São equimoses pequenas, quase sempre agrupadas e caracterizadas por um pontilhado hemorrágico. São frequentes em mortes rápidas e podem decorrer de septicemia, viroses, asfixias, coqueluche. É resultado do aumento da permeabilidade capilar por hipóxia e hipercapnia (presença de gás carbônico em excesso no sangue) e/ou hipertensão capilar. b) Víbices: Possuem forma de estrias; algumas delas típicas de estrias de pneus de automóveis, conhecidas como estrias pneumáticas de Simonin. Outro exemplo: cassetete. c) Sugilação: Tem a forma de pequenos grãos. A literatura médicolegal aponta que podem surgir intra vitam ou posto mortem (neste caso, aparecem porque o cadáver ficou muito tempo suspenso). É o termo utilizado para definir um aglomerado de petéquias. d) Equimona: É uma equimose com grandes proporções. e) Manchas equimóticas lenticulares de Tardieu: São as equimoses de ordem físico-química. São pequenas e violáceas. Ocorrem abaixo das pleuras (subpleurais), do pericárdio (subpericárdicas), no tecido palpebral (asfixias mecânicas). Não são patognomônicas (podem aparecer em mortes naturais). Sugerem asfixia por sufocação direta. São mais frequentes nas crianças e nos adolescentes. Podem aparecer isoladas ou aglomeradas.

Fisiopatologia: excitação bulbar pelo CO2 com comprometimento capilar ou pela agressão direta do CO2 na parede capilar (de acordo com o Professor Krogh). f) Manchas subpleurais de Paltauf: São equimoses de ordem físico-química. Sugerem afogamento. São mais extensas que as de Tardieu. Também podem ser ocasionadas por ar pressionado nos CTI’s: o líquido invade os alvéolos e rompe os septos interalveolares, extravasando o sangue. g) Cianose cérvico-facial ou máscara equimótica de Morestin (intra vitam): Ocorre nos casos de compressão do tórax (exemplo: sufocação indireta): a circulação sanguínea tem força para fazer com que o sangue suba para a cabeça, mas não tem força para fazer com que o sangue desça, o que torna a face violácea. OBS.: Não confundir cianose cérvico-facial com o escoamento de sangue para a região de maior declive, o que formará os livores cadavéricos (exemplo: cadáver virado de cabeça para baixo, com os pés amarrados para cima). Por causa da força da gravidade, o sangue tende a ficar concentrado na região mais baixa, que, neste caso, é a cabeça. h) Equimoses perianais e vulvovaginais: São equimoses que estão localizadas ou na região anal ou na região vaginal, respectivamente, que podem vir a ser causadas em decorrência da violência exercida na prática de crimes contra a dignidade sexual. Porém, é necessário o cuidado para não confundir lesões dermatológicas ou parasitoses ou até mesmo hábitos higiênicos precários com atos libidinosos que podem causar equimoses. i) Equimoses de etiologia não mecânica: São consideradas equimoses espontâneas (manchas emotivas). IMPORTANTE! No caso de afogados azuis já putrefeitos, deve-se observar a presença de equimoses das estruturas ósseas das mastoides e dos ossos esfenoide e etmoide (pequenos ossos do interior do crânio) que são típicas de afogamento. Também deve-se observar a síndrome de WaterhouseFriedricksen (meningite meningocócica). Dela resultam hemorragias das glândulas suprarrenais e equimoses disseminadas. j) Equimose retrofaringeana de Brouardeal: Fica localizada na parte posterior da faringe, na projeção do local onde ocorreu a lesão externa por compreensão. Atrás da faringe está a coluna cervical, que serve como anteparo para a produção dessa equimose.

k) Equimoses resultantes de enforcamentos: Ocorrem nos tecidos moles subjacentes à pele do pescoço, na região pressionada pelo laço da corda ou outro objeto utilizado para provocar o enforcamento. OBS.: Mobilidade equimótica é o deslocamento dos pontos de contusão para regiões mais afastadas. > Equimoses a distância. São equimoses que decorrem do aumento da permeabilidade capilar e hipertensão venocapilar (resultante da hipercapnia, que pode ser entendida como a presença de gás carbônico em excesso no sangue). Decorrem também de efeitos sistêmicos que o trauma exerce no organismo (não necessariamente pelo deslocamento de sangue de um ponto a outro). O extravasamento do sangue (no caso das asfixias) se dá por diapedese (processo de passagem de células do sangue através da parede de capilares sanguíneos) e através de microrroturas vasculares. É importante prestar atenção em relação às fraturas da base do crânio (equimoses periorbitárias ou retroauriculares = deslocamento do sangue extravasado a partir do foco primário da lesão). Algumas equimoses podem ocorrer nas lesões periorbitárias ou em outras regiões do corpo, respectivamente: Sinal do zorro (ou do guaxinim): Ocorre em ambas regiões periorbitárias e resulta da contusão no couro cabeludo ou fratura no crânio. Sinal de Battle: Equimose originada da fratura do anda médio da base do crânio e é acompanhada de otorragia (hemorragia proveniente do ouvido médio). Sinal de Cullen: Ocorre em casos de pancreatite aguda, necrohemorrágica; pode surgir equimose periumbilical. OBS.: A importância médico-legal da análise de lesões abertas e lesões fechadas é a definição da maior ou menor probabilidade de infecção. 4- HEMATOMA. É a coleção de sangue em cavidade neoformada (típica do hematoma). Há o extravasamento do sangue de vaso calibroso, mas não há difusão nos tecidos. De acordo com Genival França, o hematoma faz relevo na pele, tem delimitação mais ou menos nítida e é de absorção mais demorada que a equimose.

A principal diferença entre hematoma e equimose é que nas equimoses o sangue está infiltrado, espalhado nas malhas dos tecidos, enquanto que nos hematomas os tecidos vizinhos são deslocados e comprimidos. OBS.: Não se considera hematoma a coleção de sangue derramada em uma cavidade natural, como as cavidades pleurais, pericárdio (hemotórax e hemopericárdio). O hematoma extradural (epidural) é o resultado de lesões nas artérias meníngeas médias ou seus ramos (pode demorar para se formar). A vítima não evidencia sinais ou sintomas mas pode surgir compressão encefálica. 5- BOSSAS. Segundo Hygino Hercules, a bossa é formada em decorrência do “aumento de volume dos tecidos por coleção de líquido que os infiltra intensamente, decorrente de distúrbio circulatório localizado”. Pode ser serosa (presença de linfa) ou pode estar misturada com certa quantidade de sangue. A bossa é mais comum em recém-nascidos, uma vez que durante o processo de nascimento, quando houver parto normal e apresentação encefálica, a pressão que é exercida sobre o orifício interno do colo uterino faz com que haja compressão do setor occipital do couro cabeludo e tal pressão acaba por fazer extravasar os fluídos naquela região, em decorrência do desequilíbrio da microcirculação (a pressão é suficiente para barrar o fluxo venoso, mas não o fluxo arterial), provocando o que se chama “tumor do parto” (caput succedaneum). OBS.: O tumor do parto tem valor médico-legal, na medida em que permite afirmar que o feto estava vivo durante o trabalho de parto, uma vez que havia circulação sanguínea. De acordo com Genival França, a bossa sanguínea se diferencia do hematoma porque sempre se apresenta sobre um plano ósseo e também pela sua saliência bem pronunciada na superfície cutânea. Exemplo: “galo” na cabeça. OBS.: A bossa serosa caracteriza-se pelo fato de que o conteúdo da cavidade neoformada é linfa extravasada. Pode provocar o deslocamento traumático de Morell-Lavalée (derrame linfático decorrente de grande compressão local, podendo ser acompanhada por descolamento da pele).

6- ESCORIAÇÃO.

É decorrente da ação contundente que produz arrancamento parcial ou total da epiderme, expondo a derme (demora mais ou menos 20 a 30 dias para regenerar totalmente). É resultado da ação tangencial do agente vulnerante. Dalla Volta chama de abrasão. Simonin chama de erosão epidérmica. De acordo com a profundidade, pode haver: - Crosta serosa: escoriação típica; somente linfa; apenas a epiderme. - Crosta sero-hemática: linfa e sangue. - Crosta hemática: ressecamento de sangue na derme reticular. A crosta se destaca e deixa aparecer a epiderme lisa e rosa. Genival França afirma que quando atinge a derme não é mais escoriação, e sim, ferida. Na escoriação típica, o processo de resolução é por reepitelização, não sofrendo os fenômenos da cicatrização, restando apenas como elemento de recentidade uma mancha rosa. Há formação de crosta na modalidade intra vitam. Na modalidade post mortem, não há crosta, mas há a placa apergaminhada em razão da evaporação tegumentar. Porém, essa placa também pode aparecer em vivos, como nos casos de enforcamento e esmagamento, por causa da pressão. Pode haver confusão nas lesões produzidas no período de Tourdes. OBS.: Não se deve confundir a dessecação das mucosas de recémnascidos com lesões traumáticas. 7- FERIDA CONTUSA. São lesões abertas cuja ação contundente foi capaz de vencer a resistência e elasticidade dos tecidos moles. São soluções de continuidade que ultrapassam a pele. A lesão se consolida por cicatrização. A cicatriz que resulta desta ferida é a modificação que resultado da substituição do tecido local, que era funcional, por um tecido fibroso. OBS.: As feridas contusas são diferentes das escoriações por causa da profundidade. As escoriações são mais superficiais. A ferida contusa é provocada por uma ação contundente. As bordas são escoriadas e irregulares. A forma é quase sempre estrelada e sinuosa, mas nada impede que possua forma retilínea. Como os casos são esmagados, ocorrer hemostasia mecânica (processo que impede a hemorragia). Há presença de pontes de tecido íntegro. A retração das bordas da ferida mostra reação vital. Podem sangrar menos que as feridas incisas. Podem formar queloide (cicatrização hipertrófica).

A ferida lacero-contusa é diferente da ferida contusa pela adição do elemento “laceração”, já que também é caracterizada, principalmente, pelas bordas irregulares devido à ação por arrebentamento, compressão ou torção. 8- ENTORSE. É o estiramento da cápsula de uma articulação. Surge sempre que a amplitude normal dos movimentos articulares é ultrapassada em decorrência de forças externas. O lugar mais comum em que ocorre a entorse é a articulação tibiotársica (localizada nos pés). Pode haver lesão da cápsula articular, dos ligamentos e dos tecidos periarticulares (ou seja, em volta das articulações). Este tipo de lesão pode causar incapacidade permanente e é aí que surge o interesse médico-legal. 9- LUXAÇÃO. É o deslocamento permanente das superfícies articulares. Podem ser completas (ocorre a efetiva separação das articulações) ou incompletas (quando ainda resta algum contato entre as duas peças envolvidas na lesão; subluxação). É mais grave do que a entorse. 10- FRATURAS. São soluções de continuidade dos ossos decorrentes dos mecanismos de compressão, flexão ou torção. TIPOS DE FRATURAS (de acordo com a literatura médico-legal). Fraturas patológicas: As que são provocadas pela osteoporose, por exemplo. Fraturas abertas: A solução de continuidade se percebe nos planos superficiais. Comunica-se com o foco da fratura nos planos subjacentes. Recebe o mesmo tratamento da fratura exposta. Pode provocar osteomielite (inflamação da medula). Fraturas fechadas: Podem ser completas ou incompletas, com ou sem desvio. Os fragmentos ósseos não têm qualquer comunicação com o exterior. Fraturas expostas: Os fragmentos ósseos exteriorizam-se através da ferida. Existe maior possibilidade de claudicação. Fraturas cominutivas: Múltiplos fragmentos ósseos. As fraturas podem ser diretas ou indiretas. Fraturas diretas: Se apresentam no próprio local do traumatismo. Fraturas indiretas: Se apresentam em local afastado daquele em que ocorreu o traumatismo, como as que são causadas por defenestração ou precipitação, ou ainda pela prática de esportes radicais (exemplo: paraquedismo).

OBS.: O estudo do calo ósseo é importante para definir a idade da lesão (maior relevância nos casos da síndrome de Silvermann-Caffey). OBS.: Sobre a embolia gordurosa, de acordo com Roberto Blanco, pode ocorrer nos casos de fratura. Para identificá-la no pulmão e no cérebro, utiliza-se a substância Sudan III, de coloração especial. Esta embolia pode causar meningite piogênica (embaixo da pia-máter), principalmente quando a base do crânio for fraturada.

11- RUPTURAS VISCERAIS. É a ruptura dos órgãos internos. Pode não causar muitas repercussões na pele, mas também podem ocultar do plano externo uma hemorragia que provoca choque hipovolêmico (decorrente do baixo volume de sangue) e, consequentemente, a morte da vítima. 12- LESÕES PROVOCADAS POR MARTELO. Neste tipo de lesão, o instrumento usado (martelo) pode deixar algumas lesões características do crânio, que foram escritas pela literatura médico-legal e são conhecidas da seguinte forma: Mapa Mundi de Carrara: Afundamento parcial, descrevendo fissuras uniformes (vista pela lâmina interna da calvária). Strassmann (ou “saca bocados”; ou “fratura perfurante”): Aponta a ação do instrumento em sentido perpendicular. “Terraza” de Hoffman: Aponta a ação em sentido tangencial, observando-se uma fratura triangular com o vértice solto e a base aderida. 13- DEFENESTRAÇÃO. A defenestração representa também as lesões por precipitação. Se o corpo é lançado e cai de cabeça, encontra-se, geralmente, um tipo de fratura chamado “saco de noz”. É caracterizada pela integridade ou quase integridade do couro cabeludo e de múltiplas fraturas da calvária, laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro. Se o corpo cai de pé, resultam as fraturas de pélvis e dos membros inferiores. Se o corpo cai de lado, verificam-se as fraturas múltiplas das costelas e mais raramente fraturas das vértebras. OBS.: Nas quedas acidentais, o corpo tende a ficar mais próximo ao local do lançamento. Nos homicídios, essa distância tende a ser maior, já que, teoricamente, alguém empurra. No suicídio, a distância entre o local

do lançamento e o local da queda tende a ser maior ainda, já que a vítima dá impulso. 14- ENCRAVAMENTO. Caracteriza-se pela penetração de determinado objeto consistente e afiado em qualquer parte do corpo, de acordo com Genival França. 15- EMPALAMENTO. É uma forma especial de encravamento. Caracteriza-se pela penetração de um objeto de gra...