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Medicina Oral - Apunte completo...

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INTRODUCCION A LA MEDICINA ORAL DEFINICIÓN Rama de la odontología preocupada del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades primarias (cuyo origen es la boca) o secundarias (enfermedades sistémicas q repercuten en la boca), q afectan a estructuras de la cavidad oral y adyacente OBJETIVOS  Manejo de pacientes complicados: con enfermedades sistémicas o en régimen de medicamentos q repercutan en el manejo odontológico  Diagnosticar enfermedades sistémicas con manifestaciones orofaciales, como por ejemplo diabetes y SIDA  Dx y tto de enfermedades en los tejidos blandos orofaciales  Dx y tto del dolor facial DIAGNOSTICO Diagnóstico es dar nombre a una enfermedad, o sea diferenciar una enfermedad de otra. Colección de datos, los cuales obtenemos a través de la historia medica -

contiene información subjetiva: la que el paciente nos relata, por ejemplo dolor u otra molestia datos objetivos, corresponden a aspectos clínicos, como por Ej. una mancha roja o blanca Evaluación

Plan de tto: para q sea correcto necesitamos un correcto Dx Existen distintos tipos de diagnóstico: clínico, radiológico, histopatológico, serológico, diferencial, y otros. En general podemos considerar que el cirujano dentista atiende dos tipos de pacientes, puede que a algunos no les guste esta idea, pero normalmente podemos encontrarnos con: - Pacientes con buena salud y con problema bucal - Pacientes con compromiso sistémico con problema bucal El primer tipo de pacientes quiere que le resuelvan su problema bucal y generalmente la historia médica no contribuye en forma importante con el diagnóstico. El paciente con compromiso sistémico necesita un tratamiento especial muchas veces, tiene una enfermedad sistémica importante, ha sido operado o tratado recientemente, o puede presentar manifestaciones orales de condiciones sistémicas que pueden ser complejas para llegar al diagnóstico. En estos casos la historia médica y otra serie de antecedentes, exámenes de laboratorio e interconsultas van a ser de utilidad para establecer el diagnóstico.

Por lo tanto los pasos para establecer un correcto Diagnostico:  Historia Medica: que el pcte nos cuente sus enfermedades, las drogas q consume  Examen - Intraoral - Extraoral * luego podríamos tener una hipótesis Dx  Exámenes de Laboratorio - Rx - Biopsia (IH; IF; ME) - Cultivo - Hematológico - Bioquímico, ... HISTORIA MEDICA Entrevista: debe realizarse en un medio adecuado (privacidad, para dar confianza al pcte) y permitir obtener información completa y honesta acerca de la condición del paciente. En la entrevista obtenemos información pertinente al estado de salud del pcte, para un adecuado tto dental y entender las ppales alteraciones y razones por las que busca tto. TIPO DE PREGUNTAS EN UNA HM -

Abiertas  hábleme de su dolor Cerradas  como es el dolor Inducen  es el dolor como un shock eléctrico?

Lo ideal es no complicar al paciente, comenzamos con preguntas abiertas (lo q el paciente quiere contar), luego vienen las cerradas, como por Ej.: le duele con el frío?. Preguntas Abiertas: Ventajas: - el pacte usa sus propias palabras y resume su problema - Permite que el paciente dirija la historia y tenga confianza Desventajas: - El clínico debe escuchar cuidadosamente y evitar interrupciones - El paciente tiende a decidir lo que es relevante (omiten información relevante)

Preguntas Cerradas: Ventajas: - Información rápida y precisa - Previene a pctes muy vagos, de mucha verborrea Desventajas: - El paciente puede inferir que el clínico no esta muy interesado en su problema - Puede perderse información valiosa, si no es requerida - Restringe oportunidad al paciente que hable y q tenga confianza en el clínico para realizar el tto Las preguntas inducidas las podemos realizar para confirmar alguna hipótesis, pero siempre tener en cuenta que estas nos pueden llevar a un error. REQUISITOS HM -

Que seas sistemática Bien organizada Legible No omitir información importante Digitalizada? -. Lo ideal es pasarla a computador, para q pueda ser leida por cualquier otro profesional, pero luego de la entrevista, no en el mismo momento, ya q el paciente puede pensar que solo estamos mirando el computador

ELEMENTOS ESCENCIALES HM -

Principal causa de consulta (CC) Historia de la enfermedad presente (HEP) Historia medica anterior (HMA) Historia familiar (HF), importante en patologías hereditarias como amelogénesis imperfecta, o con algún componente hereditario (diabetes, HTA) Historia social (HS) aquí importa mas que nada el tabaco y alcohol, sobre todo si nos encontramos con lesiones rojas o blancas que sugieran cáncer Revisión por sistemas (RS)

HM = CC +HEP + HMA + HF + HS + RS  con esto logramos un buen Diagnostico (clínico) PPIOS ESCENCIALES AL TOMAR UNA HM -

Introdúzcase y salude al paciente por su nombre Ubique al paciente y que quede cómodo Inicie la entrevista con pregunta abierta Mezcle preguntas abiertas con cerradas Evite la jerga Explique necesidad de algunas preguntas especiales Evalúe las expectativas del paciente acerca del tratamiento

ESTUDIO: ESTADO DE RIESGO DE LOS PACIENTES Riesgo, ASA Subir 2 pisos de escalera o caminar 2 cuadras sin sufrir problema respiratorio I Sube 2 pisos o 2 cuadras con problemas respiratorios Ej: asma, diabetes II, embarazo, obeso, infección tracto respiratorio II III

Sube 1 piso y debe descansar Ej: Angina estable, post IAM, P sanguínea mas de 160/95 mm Hg

IV

No puede subir 1 piso Ej: IAM hace menos de 6 meses, angina inestable, Pº 200/115 mm Hg, EPOC

V

Paciente moribundo Se cree que no sobrevivirá mas de 24 hrs.

ASA I II III IV V E

Mortalidad a las 48 Hrs Persona menor de 80 años, sana Enfermedad sistémica leve Enf. Sistémica severa, no incapacitante Enf incapacitante, constante amenaza para la vida Moribundo, no se espera q sobreviva mas de 24 hrs Sufijo agregado a cada clase (emergencia)

0,07% 0,24% 1,4% 7,5% 8,1% Doble %

Definición

Comentario

I Sano II Médicamente estable III Condición sistémica severa IV Condición sistémica limitante V Paciente moribundo

Tratamiento dental se realiza en la consulta de rutina Atención dental en consulta con leves cambios Solo urgencias, antes consultar con el especialista, Atención, en caso de realizarse, en consulta modificada Atención solo de urgencias, en un hospital o clínica Solo se atiende Apoyo de función, por ejemplo, una fractura de maxilar

EMERGENCIAS EN LA CONSULTA DENTAL Etapas: 1.- Descontinuar el tratamiento y evaluar la conciencia: Puede estar alterada, como en el caso de un borracho, puede estar normal o inconsciente, en este caso se pasa al “6” 2.- Asegurar vía aérea despejada Retirar prótesis, paciente acostado 3.- Controlar pulso, grado y tipo Se controla 15 segundos y se multiplica por 4, enviar a urgencia si esta bajo 50 o sobre 120 4.- Controlar presión sanguínea Lo normal es 80 /120. Si tiene 95/145 esta con hipertensión, no atender hasta que se controle. Presión de 50/90 se considera en shock 5.- Evaluar respiración, grado y tipo Se pone una mano en la frente y la otra en el cuello (por abajo, para dejar recta la vía aérea), los ojos mirando el pecho del paciente y nuestro oído próximo a las fosas nasales. Lo normal son 15 respiraciones por minuto aprox. 6.- Si esta inconsciente: RCP a) colocar al enfermo en una superficie rígida y horizontal, si no se puede llevar al suelo colocar una tabla sobre el sillón (y bajo el paciente) b) Vía aérea: una mano sobre la frente para llevar la cabeza hacia atrás, la otra en la nuca, vemos el pecho y oímos si respira c) si no lo hace la mano de la frente pasa a tapar la nariz y se da respiración boca a boca d) dar 2 respiraciones rápidas y ver si el tórax se mueve e) control de la Circulación: se hace en la carótida (ubicar la manzana de Adán para la altura y por delante del esternocleidomastoideo) f) En caso de no haber pulso ubique el esternón, 2 dedos por sobre la punta de este se ubican las manos para iniciar las compresiones g) En las compresiones el esternón debe bajar de 4 a 5 cm. (0 compresiones por minuto, cada 15 compresiones dar 2 ventilaciones h) Luego de 4 ciclos evaluar el pulso carotideo nuevamente PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA Urgencias Primarias: - Paro respiratorio - Paro cardiaco - Hemorragia profusa Urgencia Secundaria: A diferencia de las urgencias primarias en esta si podemos realizar una HM antes de comenzar la atención. - Entrevista, subjetiva - Examen objetivo (signos vitales, grado de conciencia

Paciente inconsciente: no responde a estímulos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Posición supina, levantar los pies, pedir ayuda Mantener la vía aérea permeable, chequear respiración Si se recupera bien  sincope vasodepresor o hipotensión ortostática Si persiste la inconciencia  Mantener vía aérea y respiración Chequear circulación Pulso se ve en la carótida: ausente/ presente Pulso presente: la causa es una insuficiencia adrenal o diabetes mellitus Pulso ausente  iniciar RCP

Paciente con conciencia alterada, de comportamiento anormal Chequear historia medica! 1. Sobredosis de alcohol  a la casa 2. Hipotiroidismo  al especialista, hasta que se controle, igual que los 3 que siguen - habla lento, letargia, edema (mas acentuado en los párpados), cara fofa piel pálida, bradicardia 3. Hipertiroidismo - ansiedad, leve temblor, sudoración profusa, habla rápido, presión alta, pulso alto 4. AVE - Cefalea, debilidad o parálisis, habla o murmura enredado, incoherente, vértigo, nauseas, vómitos 5. Diabetes, descompensado - confundido, “bebido”, piel húmeda, hambre: Hipoglicemia - olor a acetona, piel seca, sed intensa, dolor abdominal, nauseas, vómitos: Hiperglicemia DOLOR

– “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño” (IASP) no siempre el daño es visualizable, eso lo vamos a ver mas adelante. – Experiencia multidimensional que puede ser modificada. – Interactúan: sistema sensorial, simpático, cortico-talámico. – Tipos de dolor:  Agudo vs Crónico. El agudo dura poco pero es muy intenso, el crónico mas leve y desde semanas a meses. El dolor agudo se asocia con procesos inflamatorios agudos  Sordo, apagado, lancinante, punzante, pulsátil, ardor  Superficial vs profundo  Somático, neurógeno, psíquico DOLOR AGUDO Duración: semanas, < 3 meses Dx: Fácil

Trat.: Eficaz Incapacitación: Temporal Ocasiona: Ansiedad

Éxito limitado DOLOR CRÓNICO Permanente Más de 3 meses Depresión Difícil Como ejemplo de tratamientos tenemos los abscesos, son procesos agudos, que producen al paciente gran dolor, el tratamiento es siempre exitoso, al trepanar el alivio es inmediato Definiciones - Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estímulo que habría sido doloroso. - Causalgia: síndrome caracterizado por dolor mantenido, quemante, con alodinia (dolor debido a estimulo que normalmente no provoca dolor), por lesión traumática de tronco o filete nervioso - Cefalea: dolor de cabeza. - Parestesia: alt de la sensibilidad, que puede estar aumentada o disminuída, con ardor, esto ultimo es caso que se acompañe de lesion a algun nervio, por ejemplo.. - Hiperestesia: sensibilidad aumentada a la estimulación. - Hipoestesia: sensibilidad disminuída a la estimulación. - Neuralgia: dolor paroxístico que se extiende por trayectoria de nervio. Una caracteristica de las neuralgias es q duran pocos segundos, no mas de un minuto - Migraña: ataque periódico de cefalalgia vascular, a veces puede estar acompañada de irritabilidad, náuseas, vómitos, y a veces diarrea. La gan mayoria de los Dolores de cabeza son cefaleas que se llaman primaria (90%) dentro de estas la mas frecuente es de tipo tensional o asociada a estres. Dentro de las primarias esta la migraña y la cefalea en clusters. Las secundarias incluyen cefaleas producidas por meningitis, tumores o arteritis…..ante, estas deben ser diagnosticadas por un medico neuriologo obviamente. Por tumores malignos o procesos inflamatorios se compromete el nervio mentoniano, esto no es raro y se manifiesta como parestesia, hipwerrestesia o hipoestesia del labio inferior. En el subrbitario es mas raro. Historia del dolor Evaluar - Principal sitio afectado - Irradiado - Carácter - Severidad - Duración - Frecuencia y periodicidad - Factores precipitantes y agravantes - Factores que lo alivian - Características asociadas Sitio afectado

- Diente / encía: no olvidarse de todos los tejidos, si pensamos en los dientes ayudémonos con una rx - Localizado o difuso Irradiado - Irradiado al oído: dolor pulpar de molares inf. Si ya descartamos otitis y alt de ATM, a veces tb irradia desde los superiores - Irradiado a molares inferiores: infarto a miocardio. Este se acompaña de dolor de pecho - Irradiado o difundido por crecimiento tumoral. Carcinoma Adenoide Quístico u otro tumor maligno con crecimiento perineural. Carácter – Términos que utiliza el paciente: como “cuchillo”, “cortante”, “apagado”, “pulsátil” (como q late), lancinante, o como un corrientazo (neuralgias) Severidad – Subjetividad es el principal problema para su evaluación  trate de llevarla a escala objetiva. – Escala visual análoga. Es como una regla de 10 cm, un extremo es el dolor máximo y el otro lo mínimo – Evalúe en una escala de 1 a 10. – Controle después de utilizar analgésico en la misma escala. Asi podemos evaluar si algún tto resulto – Registre sus valores: en la ficha clínica – Influida por valores: fisiológicos, sicológicos, y sociales. En general en los pacientes de NSE aguantan mas el dolor. Duración – Dolor de NT dura unos pocos segs. – Pulpalgia: – leve: estímulos frío / calor / dulce  reversible – moderada – severa: constante , por mas de 20 minutos ya es irreversible: trepanación o exodoncia. Frecuencia y periodicidad – Síndrome Dolor - Disfunción ATM: más intenso al despertar. – Cefalea en racimos: muchas veces en la noche (3 AM), todas las noches, por un mes mas o menos. – Boca urente: a veces aumenta durante el día: en la mañana no duele tanto, va aumentando con las horas del día Factores precipitantes, agravantes o que lo alivian – Evite preguntas de respuestas Si / No, es decir preguntas cerradas. – Por ej.: ¿Cambios de postura le afectan de alguna forma?

– Factores precipitantes importantes en la migraña. Esta patología se asocia mucho por estrés, cosas que comen, evaluar esto para hacer el Dx. Características asociadas – Migraña: acompañada muchas veces con parestesia, lagrimeo, congestión nasal. – Dolor y tumoración: – asociado a pieza dentaria desvitalizada: abscesos, flegmones – asociado a pieza dentaria vital: abscesos periodontales, tumores malignos de las encías, etc. – Fijarnos en la fiebre!, ayuda en Dx de muchas patologias Dolor facial agudo Con fiebre Con Lesion

Sin lesion

Determinar el origen ADAA / Osteomielitis Mucosa: virus? Herpes u otro Facial: flegmón, infección en espacio T G S: parotiditis / sialoobstructiva ATM o zona auricular: infección otitis

Reevaluar a las 24-48 hrs

En cuanto a la fiebre en niños, lo más frecuentes son infecciones virales como el herpes primario. A veces osteomelitis: dolor en varias piezas dentarias, puede q haya fístula, y cambios en la Rx. En un absceso dentoalveolar es raro q haya fiebre, no así en los flegmones. Lo ideal es que cuando llegue un paciente con dolor y sin signos lo deje en observaciones, sin analgésicos no nada, para ver si el dolor se localiza o aparece alguna lesión, pero contrólelo! Sin Fiebre Con lesion Determinar el origen ADAA / Osteomielitis Mucosa: virus? Herpes u otro T G S: parotiditis / sialoobstructiva ATM o zona auricular: infección-Otitis

Sin lesion

Constante

Episódico

Sínd. Dolor disf ATM S de Eagle Dolor facial atipico ATM: mialgia aguda

2-5 seg:: NT 30-45 min: Cefalea en racimo. Dte craqueado

Cuando no hay fiebre y el dolor es agudo podemos tener una osteomelitis de tipo cronico, frecuentemente, o herpes de tipo recurrente en la boca, un dolor intenso lo vemos en pctes con afta mayor. En el síndrome de eagle el dolor es muy agudo, cuando el pcte mueve la cabeza, ahí le va a servir tomar un Rx panorámica para ver que la apófisis estiloides esta calcificada. Cuando no hay lesiones ni clínicas ni rx la cosa se pone mas difícil, y el paciente insiste con que tienen dolor: solicite una cintigrafia con tegnesio 99, el que permite detectar procesos muy agudos que ocurren en los huesos, los cuales no producen una destrucción suficiente como para dar imagen radiográfica o derive a un oclusonista por q puede ser por mialgia y reevalúe en una semana. Si cree que se trata de NT o cefalea en racimos derive al neurólogo. Para diagnosticar diente craqueado sospeche de piezas con grandes restauraciones o molares en los que se realizo endodoncia, estas piezas tienen muchas veces fracturas del piso de la cámara, duele cuando el paciente ocluye, realice percusión en las cúspides o hágalo morder el mango de una sonda y pídale q realice lateralidades, al paciente esto le va a doler y lo llevara a ud al diagnostico de diente craqueado, el tto es complicado, si hay fractura del piso se recomienda la extracción

Dolor facial crónico Con lesion Dolor sordo/apagado Dte. Maxilar: Granuloma Osteomielitis crónica / Garré Neoplasia maxilar GS: obstruc ATM: artritis.

Episódico diente craqueado Gs: sialo obstr ATM: artritis, desajuste art.

Ardor enfermedad bulosa (penfigo/penfigoide)

En el caso de dolor sordo y con lesión como diente desvitalizado tome una periapical y lo mas frecuente es encontrarse con granulomas periapicales, aunque hay veces que la corona

no se ve cariada, por eso a veces sirve ayudarse con test de vitalidad (niños q sufrieron traumatismos). En un GCCG por ejemplo tb hay dolor sordo apagado. También el diente craqueado pero en caso de que este ya haya dado origen a un granuloma por ej. Sin lesion Dolor constante Dientes/maxilar: dolor facial atípico Mialgia ATM: mialgia

Episódico

Ardor

Dientes maxilar: mialgia dolor facial atípico, mialgia Cardiogénico, Vasogenico ATM. Mialgia

Maxilar: causalgia Mucosa: idiopático S boca urente (mujeres 45 años) Piel o max: neuralgia post herpet.

* en mujeres que relaten ardor en mejillas labio y lengua descartar diabetes, S se sjogren, anemia. Muchas tb puede q tengan cancerofobia, a estos pacientes créanles y examínenlos, para tranquilizarlas y va a ver q con eso basta. Causas de dolor que se perciben en tejidos bucales – Enf. de los dientes y/o tej. de soporte. – Enf. de la mucosa oral – Enf. de los maxilares – Dolor en pcte desdentado – Dolor post-operatorio

– – – –

Dolor por masticación Dolor referido Enf. Neurológicas Dolor facial sicogénico

 Dolor de origen dentario o de los tejidos de soporte – Pulpitis: corresponden en su mayoría a dolores agudos, a cualquier edad se pueden presentar, la localización puede ser precisa o imprecisa (mas en las crónicas). En una semana una pulpitis crónicas se localiza, por eso en pacientes con muchas obturaciones y dolor poco localizado en vez de trepanar hay q darle un analgésico y esperar que la causante manifieste signo clínico. Las pulpitis como sabemos pueden ser recurrentes, se pueden intensificar con estímulos como frío o calor, esto hay que tenerlo clarísimo, no fallar en el Dx de pulpitis. A veces los dolores son tan poco localizados q el paciente no sabe si la pieza causante es superior o inferior, para el Dx nos ayuda poner anestesia. – – – – –

Hipersensibilidad dentinaria, dte craqueado Inflamación periapical Absceso periodontal GUNA Periodontitis asociada a VIH

–

Pericoronaritis

Dolor de origen dentario Presentación: Aguda Edad: Cualquiera Localización: Imprecisa Frecuencia: Recurrente Duración: Horas, días Intensidad: Moderada, intensa Intensificación: Frío, calor, dulces, decúbito Dolor de origen pulpar Localización: mal localizado, irradiado Sign...