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Chapitre 1 : Introduction I) Introduction : interventions des troubles fonctionnels de nature musculosquelettique, neurophysiologique, respiratoire, cardiovasculaire et psychomotrice par des formes suivantes de : la mobilisation : faire des mouvements, des fins avec ou sans assistance physique la : ...

Description

Méthodologie Kiné Chapitre 1 : Introduction I)

Introduction

Kinésithérapie : interventions destinées à remédier à des troubles fonctionnels de nature musculosquelettique, neurophysiologique, respiratoire, cardiovasculaire et psychomotrice par l'application d'une des formes suivantes de thérapie : Ë la mobilisation : faire exécuter des mouvements, à des fins médicales, avec ou sans assistance physique Ë la massothérapie : techniques de massage, à des fins médicales Ë les thérapies physiques : stimuli physiques non invasifs à, des fins médicales, tels que les courants électriques, les rayonnements électro-magnétiques, les ultrasons, le chaud et le froid ou la balnéation Ë la gymnastique prénatale et postnatale Ë examens, bilans de motricité pour contribuer à l'établissement d'un diagnostic Ë la conception et la mise au point de traitements Qui peut porter le titre professionnel de kinésithérapeute ? Toute personne porteuse d'un diplôme en kiné délivré en Belgique (Université ou hautes écoles) et après 4 ans d'études se voit accorder par le Ministère de la Santé un agrément lui donnant le titre professionnel de kinésithérapeute et lui accordant le droit d'exercer la kinésithérapie en Belgique. Le numéro est attribué par l’INAMI. Domaines d’intervention : Ë Orthopédie et Traumatologie (affection Ë Pédiatrie osseuse dégénérative, ex : arthrose : Ë Gériatrie articulations douloureuses) Ë Cardiologie Ë Urologie -gynécologie - obstétrique Ë Soins intensifs Ë Neurologie Ë Sport Ë Pneumologie Ë Rhumatologie Æ en kiné, on s’hyperspécialise dans un domaine Réadaptation : phase qui suit la phase thérapeutique et qui doit apprendre au patient à supporter son handicap, à s’y adapter et à vivre avec afin d’atteindre la vie la plus indépendante possible. Patient : celui qui souffre, endure. Avec la palpation, on améliore le toucher et la sensibilité. Mobiliser, c’est faire bouger. Ostéopathie : l’art ostéopathique repose sur un diagnostic et une thérapeutique manuelle des dysfonctions de mobilité articulaire et tissulaire en général dans le cadre éventuel de leur participation à l’apparition des maladies. Objectifs : Soulager, Restaurer, Entretenir, Adapter, Prévenir Phases de prise en charge : Ë Anamnèse : interrogatoire Ë Observation : examen statique et dynamique Ë Palpation et percussion : écoute des bruits (articulaires, pulmonaires,…) Ë Tests fonctionnels Ë Tests spécifiques : orthopédie : bilan articulaire, test musculaire, test de sensibilité, test de mobilité et consultations d’autres examens para-cliniques (RX, écho, etc.) Æ diagnostic précis Ë A partir de toutes ces données, Traitement et Bilan de la séance Si on a pas d’amélioration, c’est que le diagnostic/traitement est mauvais.

Dans ce cours, nous aborderons : Ë Ë Ë Ë Ë Ë Ë

Anamnèse (interrogatoire) Observation, examen statique et dynamique Palpation et percussion, éventuellement écoute des bruits (articulaires, pulmonaires,…) Tests fonctionnels Tests spécifiques Traitement : massage Bilan de la séance

Chapitre 2 : Examen du patient II)

Examen du patient

a) Principes généraux Attitude du praticien

Ë Propreté et tenue vestimentaire : on peut transmettre des bactéries, donc on doit se désinfecter. Il

Ë Ë Ë Ë

faut aussi une tenue vestimentaire adaptée (tablier) qui permet également de différencier la sphère médicale de la sphère privée. On est + fragiles qu’à l’époque à cause des antibio et les bactéries sont de + en + puissantes. Politesse et savoir-vivre : il ne faut pas sortir de sa mission spécifique. Ecoute (≠ entendre) Empathie (≠ compassion) : se mettre à la place du patient mais rester du côté du thérapeute. Ne pas prendre sur soi tous les malheurs du monde (notion d’éponge). On est pas psy. Respecter et tenir compte

Ë Personnalité Ë Humeur Ë Contexte socio

– professionnel : accidents du travail, différents des accidents privés. Parfois les sportifs ont une forte demande pour retrouver leur intégrité physique. On doit utiliser une approche olistique cad globale. Il ne faut pas prendre en compte que la pathologie (pb de genou à soigner). Il faut se poser la question de l’environnement, du contexte. C’est de tout cela que dépend la réussite du traitement. La maladie est en fonction de l’environnement. Ë Etat psychique : stress, dépression, accident, maladie grave, stress post trauma.. aider le patient à sortir de cet état. Transdisciplinarité : les activités se rencontrent. On travaille ensemble pour que le patient aille mieux. Ë Pathologie Ë Symptômes : La douleur est une notion vaste et difficile à estimer car subjective. Rougeur : infection Œdème, hématome, gonflement : déformation, fracture Æ il faut être le plus adéquat possible en fonction du patient et essayer de comprendre les symptômes. On doit essayer de comprendre les symptômes. Synopsis décisionnel Examen physique avec recherche de symptômes : Douleur : une des premières choses qu’il déclare Faiblesse : hygiène de vie, stress, malnutrition, inactivité, muscle faible (pas utilisé/nerf). Un muscle peut être paralysé car le nerf est atteint. C’est comme une prise de courant : si coupé, cela ne fonctionne pas. Raideur : articulaire Instabilité : activité musculaire pas suffisante sur l’articulation Vertiges, nausée, essoufflement Posture : esquive d’appui, lenteur, attitude protectrice du cœur. Buts de l'examen du patient : Evaluation Ë Atteintes Ë Complications Ë Séquelles

Ë Capacités restantes Ë Évolution du traitement Ë Ajustement du traitement

(manœuvre technique, indications et contre indications)

Ë Clôture du traitement Ë Etablir un dossier

Bilan clinique Ë Identifier la cause (structurelle – dysfonction) Ë Quantifier les déficits Ë Évaluer la gravité Ë Évaluer les répercussions : sociales, professionnelles, familiales Ë Adaptation aux conditions externes et des conditions externes Difficultés de l’examen clinique L’examen du patient doit être simple, rapide, fiable, précis, daté, reproductible, comparatif. (différentes personnes devraient obtenir le même résultat). Ce qu’on mesure doit être ce qu’on veut mesurer. Pour un test clinique, il faut toujours le même résultat. Faire attention à : Ë Validité des mesures (tests cliniques) Ë Validité, fiabilité de l'appareillage Ë Disponibilité des moyens Ë Reproductibilité d'un test clinique : Inter- et intra-observateur Ë Conditions minimales à respecter Sensibilité et spécificité Question de l’exactitude de la mesure : on peut avoir une différence même avec un test ultra simple. Dépend des mesures et des personnes. Dès qu’on mesure, se demander si elle est correcte. Le test est-il sensible et spécifique ? Résultat du test : soit positif soit négatif : il malade ou pas. Mais y des vrais + et des vrais - et aussi des faux + et faux -. Parfois il y a des erreurs ! mon test marque comme vrai mais pas de symptômes.

Test

+ -

+ VP FN

Réalité FP VN

Patient bourré, je le fais souffler, alcoolisé confirmé par prise sang : VP Patient souffle : pas test alcoolémie positif, il a pas bu, prise de sang sans alcool : VN J’arrête qqn, test + et patient rien bu, réalité c’est que négatif : positif est une erreur > FP Æ Faire plusieurs tests. Sensibilité et spécificité : c’est déterminé par ces notions de VP et VN. Comment calculer sensibilité test ? Sensibilité : VP / (VP + FN) Spécificité : VN / (FP+VN) Valeur prédictive + : VP / (VP +FP) - : VN / (FN+VN) Conditions minimales Ë Connaissance a priori : des possibilités fonctionnelles / Importance de la comparaison (latéralité) : le

déficit est-il à gauche ? à droite ?

Ë Maîtrise de la technicité Ë Système de mesure : il y a différentes unités (N, kg..) Ë Système de cotation : demander une estimation (douleur modérée, moyenne ?). Ces notions ne sont

pas évidentes. Le thérapeute qui utilise le questionnaire peut influer la réponse. Il faut un système de cotation communément utilisé et comparable (ailleurs, dans d’autres pays).

b) Anamnèse

On demande au patient de nous raconter son histoire, faire part de ses symptômes (perte fonctionnelle, déformation). Parfois, les plaintes sont multiples. Il ne faut pas orienter la conversation ailleurs (chat..) et savoir poser les questions adéquates. Règles générales

Ë Eviter de passer à une question suivante sans avoir reçu la réponse à la précédente Ë Eviter les divagations inutiles Ë Etre attentif à des détails, qui permettent de mieux comprendre la pathologie, ex: un patient qui, à

propos de son « mal de dos », revient inéluctablement à parler de ses problèmes relationnels avec sa belle-mère… Ë Le contact verbal et l’écoute font partie de la thérapie (langage non-verbal) Ë Prendre en compte le contexte, l’environnement. Un stress peut être à l’origine d’une lésion. Æ l’anamnèse est une étape incontournable qui ouvre le dossier. C’est le bilan de départ d’un traitement qu’elle va orienter. Elle permet de récolter toute une série d’informations qui situent le contexte de la pathologie et permettant de cibler l’examen clinique

But des questions : bien comprendre les symptômes du patient, cibler la pathologie et définir le traitement adéquat. 1. Informations générales Ë Date de consultation Ë Nom (jeune fille) et prénom du patient Ë Date de naissance (pathologies liées à l’âge). Exemple: la maladie de Scheuerman: chez l’adolescent. L’arthrose ou l’ostéoporose: chez la personne âgée. Ë Adresse, N° de tel, état civil Ë Mutuelle ou autre organisme Ë Médecin traitant (à contacter si on est perdu, lui donner le bilan et renvoyer le patient vers lui). Ë Profession : détermine la pathologie Ë Loisirs, sports (établir profil pour conseils adéquats) Ë Latéralité : droitier ? gaucher ? Ë Personne de contact L’arthrose : c’est une dégénérescence du cartilage qui s’assèche et les articulations perdent leurs qualités fonctionnelles. 2. Motif de consultation Description du motif par le patient Si prescription médicale : nom et n° INAMI du médecin prescripteur, date de la prescription (+ de 3 mois, pas valable), motif de la prescription (parfois, le médecin a déjà diagnostiqué et recommande un traitement, une technique, une fréquence. Si on le fait pas, il faut l’avertir des orientations du traitement), voir le nombre de séances suggérées Questions spécifiques à la pathologie : quand apparu ? comment ? traitement ? résolu ? quels examens complémentaires réalisés (radios, scanners), récidive ? (date, conditions d’apparitions, traitement et évolution,) Autres traitements éventuels Exemple : périoste : quand certains muscles sont hyperactivés, on a une lésion du périoste. Quelqu’un qui court beaucoup ; avec un squelette pas habitué peut y être confronté. Cela peut virer en fracture sportive. Le traitement : repos, 3 semaines / 2 mois, cryothérapie, étirement, renforcement musculaire, massage, électrothérapie, podologie, taping (bandes). ! à la douleur projetée : le mal du tibia n’est pas forcément sur le tibia. 3. Douleur Ë Localisation? (attention aux douleurs projetées) Plusieurs articulations touchées: peut être signe d’une maladie articulaire généralisée Ë Circonstances d’apparition? Facteur déclenchant? Ë Mode d’installation : progressive, soudaine, … Ë Intensité ? Ë Evolution? Ë Durée? Ë Type? (perforante, sourde, pulsatile, comme une ecchymose, brûlure, pincement,…).

On peut faire une évaluation de la douleur : 10 douleur la + insupportable qui soit. 1 : très supportable. Problème : lanotion de douleur est subjective . (ex : chier un gosse : douleur pour certains/pas pour d’autres). Comme il est compliqué d’évaluer la douleur, on fait des tests comparables et reproductibles (ex : 1kg = 1kg partout). La première chose à faire est de localiser la douleur en un point précis. Mais il faut faire attention à la douleur projetée (douleur qui vient d’ailleurs). Douleur à distance = piège : on se focalise que sur la région douloureuse alors que la douleur n’est pas à cet endroit. Cet endroit n’est qu’une conséquence. Facteur déclenchant : j’ai courru, j’ai mal / j’ai déplacé une armoire > qui a déclanché ? Circonstance d’apparition : j’ai reçu un coup de pied au foot > facile à déterminer le pk du mal Mode d’installation : progressif (aller de pire en pire) Evolution et durée : depuis combien de temps ? Type : perforant (perce estomac), sourde (tendinopathie), pulsatile (vibration au bout du doigt, rythme cardiaque), brûlure (trajet d’un nerf), ecchimose (hématome), pincement (douleur articulaire au niveau du genou, surfaces osseuses qui frottent) Douleur d’origine nerveuse : le système nerveux donne des interprétations de la douleur Hypoestésie, paresthésie ou irritation : atteinte du système nerveux périphérique Hypostésie : endroit qui dort, le nerf ne donne pas l’info suffisante par rapport à la douleur qu’on devrait sentir. Cela peut être transitoire. Paresthésie : zone où on ne sent plus rien, rupture locale au niveau d’un nerf. Coupure du nerf sensible. Le système nerveux central sert à la coordination motrice. Moment d’apparition : des douleurs du petit matin et s’atténuant avec l’activité => plutôt un processus inflammatoire (Ex: pathologie rhumatismale) Douleurs s’aggravant avec l’activité physique (minimale au levé, maximale au coucher) => problème mécanique, comme par exemple une hernie discale Facteurs ou mouvements aggravant? quand un mouvement provoque la douleur. (type d’activité physique ou mouvement) Prudence quand la douleur est sans lien avec le mouvement => masquer pathologie grave interne (non orthopédique) Attitude anthalgique : position qu’on utilise pour sentir le moins possible la douleur. Mais elle peut être un problème car restreint la mobilité. Facteurs ou mouvements soulageant? (Ex: repos nocturne, positions, …) Influence de certains médicaments? Anti-inflammatoire + ressenti vis-à-vis du médicament Présence d’irradiations ? sous-entend qu’il y a une propagation de la douleur dans le système nerveux. Origines de la douleur : Nerveuse : souvent très vive, brûlante, aiguë suivant la distribution du nerf algique. Ou paresthésies, anesthésie, etc. Articulaire, musculaire, ligamentaire, faciale : souvent activée par mouvement et s’estompant avec le repos Osseuse : douleur plutôt profonde, térébrante et très localisée, diagnostique le + facile Vasculaire : douleur plutôt diffuse, sourde, mal localisée Viscérale : attention aux douleurs projetées (stress, liaisons musculaires) Remarques : Evaluation objective : échelle visuelle analogique : utile pour moi et pour le patient, fiable. Si le malade souffre lors de la consultation : observer quelle position il adopte pour se soulager. Il faut aussi se faire une idée de la tolérance du patient à la douleur. Demander au patient quelle est la douleur la plus insupportable qu’il puisse imaginer. Bon indicateur. 4. Antécédents Traumatiques : accidents. Il peut être intéressant de s’entourer de l’imagerie du patient (radios, scans), parfois suite à la croissance, il peut y avoir des choses qui n’ont pas été bien traitées. Il y a aussi les traumatismes psychiatriques. Médicaux : maladies que le patient a pu avoir (méningite > surdité), maladies inflammatoires Chirurgicaux : interventions pratiquées (pied bot > difficulté à la marche)

Familiaux : pathologies transmises de manière génétique (fragilité nerveuse) Toxiques (tabagisme, éthylisme) : tabagisme, drogue, éthylisme (pb neurologique, Korsakof) Nombre enfants, accouchements Allergie : pollen, sparadrap, (important en cas de pathologie pulmonaire comme l’asthme ou allergies d’ordre dermatologique en vue d’un massage ou d’un taping)

c) Observations générales L’observation est subjective. Se demander si la disharmonie a un sens. L’observation comprend : 1. Observations subjectives (harmonie de courbure, méplats, points d’inflexion, …) 2. Mesures objectives (test de Schöber, mesure des longueurs de jambes, …). => Combinaison de ces éléments afin d’obtenir une information concrète pour point de départ thérapeutique. Il ne faut pas se limiter qu’à la région douloureuse . Il faut apprendre à regarder. Quand cela est possible, on fait un examen comparatif avec le côté controlatéral sain. Il y a 3 Phases : Observation générale : aspect global, attitude et maintien du patient dès l’entrée dans le cabinet (stature, taille, boiterie, difficulté à se déshabiller,…), ! observation qui peut induire en erreur Observation statique : dans 3 plans Ë Plan frontal (antérieur et postérieur, collé au tableau) Ë Plan sagittal Ë Plan transversal : rotation par rapport au plan Observation dynamique : mvt dans 3 plans Ë Plan sagittal et para-sagittal : flexion-extension Ë Plan frontal : abduction-adduction, inclinaison latérale Ë Plan transversal (horizontal) : rotation interne- externe Quelqu’un qui marche mêle tous les plans à la fois, c’est donc complexe. Selon les plans, on ajoute des repères. Dès l’entrée du patient, observer son allure générale : comme il se déplace, marche (boite ?), monte les escaliers, s’assied, se déshabille, sa stature, se redresse. Noter l’état extérieur du patient; sa stature (taille, poids), la présence d’essoufflement,… Noter l’état de la musculature ; manque de force et faiblesse, amyotrophie, déformation ou d’asymétrie ... Observation cutanée : dans le bilan initial ou à tout moment du traitement Ë Modification de volume Ë Texture de la peau (cicatrices) (ex : épanchement synovial) Ë Blessure, abrasions Ë Modification de la température (chaleur, Ë Œdème froideur) Ë Cicatrices Ë Sensibilité (ampoule) Ë Naevi Ë Déformations Ë Couleur de la peau (phlyctènes, abrasions, …) Couleur de la peau Rouge : inflammation (prise de sang CRP – C réactive protéine), chaleur, infection Bleu : hématome, choc, coup, gonflement, déchirure, froid, problème vasculaire Jaune : évolution de l’hématome, problème hématique, hépatique Blanc : problème vasculaire, froid, anémie Noir : nécrose

d) Examen statique Plan frontal Le patient en position anatomique de référence. Le thérapeute se met en face/dos au patient pour observer la position générale, l’alignement horizontal et vertical pour une mise en évidence de déviations ou d’asymétries. On évalue la symétrie du corps par rapport à un axe vertical qui divise le corps en 2 parties les plus égales possibles pour comparer les 2 côtés. On peut s’aider de fil à plomb.

Thérapeute face au patient : plan frontal antérieur Thérapeute dos au patient : plan frontal postérieur But : Observer le positionnement général, l’alignement horizontal/vertical pour une mise en évidence de déviation/asymétrie Moyen : évaluer la symétrie du corps par rapport à un axe vertical divisant le corps en deux parties les plus égales possible (par exemple, passant par le nez et le sternum, fil à plomb) - La partie droite et gauche sont-elles un parfait miroir l’une de l’autre ? - Retrouve-t-on à droite la position qu’on retrouve à gauche ? - La position du patient est-elle physiologique ?

Plan frontal antérieur

-yeux, -tragus, -acromion (angle antérieur), -sternum, -épines iliaques antéro-supérieures,

-grand trochanter, -tubérosité tibiale antérieure, -malléole interne (tibiale), -malléole externe (fibulaire)

Alignement horizontal antérieur : yeux / oreilles, épaules / hanches

Alignement vertical antérieur : Idéalement, on retrouve une ligne verticale. Ligne médiane : nez, menton, monubrium, appendice, xyphoïde, ombilic, symphyse pubienne, midistance des pieds Jambe = droite : EIA, tubérosité tibiale antérieure et au milieu des 2 malléoles (= l’astragale)

Alignement vertical antérieur

Alignement vertical postérieur

Plan frontal postérieur Ë Ë Ë Ë Ë Ë Ë

tubérosité occipitale externe, hauteur des oreilles, apophyses épineuses de C6-C7-Th1, acromion (angle postérieur), angle inféro-interne de la scapula, apophyses épineuses L4-L5, épines iliaques postéro-supérieures,

Ë Ë Ë Ë Ë Ë

plis sous-fessiers, plis poplités, tête de la fibula, malléoles médiale et latérale, tendon d’Achille colonne vertébrale

Alignement horizontal postérieur : oreilles, épaules, hanches Alignement ve...