Neuroleptoanalgesia e anestesia geral PDF

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Anotação de aula da disciplina de anestesiologia do curso de medicina veterinária...

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Anestesiologia Aula 08 Neuroleptoanalgesia (NLA) Definição Estado de tranquilização com intensa analgesia, sem perda da consciência (narcose), fato que a diferencia da anestesia geral. O tranquilizante serve para o animal ficar quieto. Assim, conseguimos fazer a sutura, por exemplo. É o caso de animais filhotes, que normalmente são irrequietos. Tranquilização potente com intensa analgesia. Sem narcose, sem perda da consciência. Não é anestesia geral (inconsciência, relaxamento muscular e analgesia). Analgesia através dos opioides. Neurolepsia através dos tranquilizantes. Tipos Tipo I – predomínio da ação analgésica Tipo II – predomínio da ação tranquilizante Ou seja, NLA = é a associação de analgésico com tranquilizante. Exemplos: Droperidol (tranquilizante maior) + fentanil (analgésico) Dose em cão: 2 mg/kg + 0,04 mg/kg IM. Nome comercial: Inoval. Período de latência: 10 minutos; período anestésico 30-60 minutos. Via variar de acordo com o animal, a dose ministrada. Normalmente, o tempo de analgesia dura menos que a tranquilização. O fentanil atua por um tempo máximo de 40 minutos, com algumas variações.

Vamos escolher esse tipo de protocolo quando temos um animal que coopera, quando conseguimos chegar perto dele. Ex. sutura em cavalo acostumado com a lida, que se deixa ser manipulado. Pode ser associado também a um bloqueio anestésico, em que se bloqueia o impulso nervoso e auxilia em determinados procedimentos. Em anestesia, a NLA é muito pouco usada, se comparado com a anestesia geral. Normalmente, precisamos de um modelo de anestesia mais completo, como é a anestesia geral. Exemplos de usos: suturas simples, para animais que bateram no barracão e cortaram a testa, por exemplo. ------------------------------------------------------------------------------------Anestesia geral Quando a gente fala em anestesia geral, falamos de um procedimento muito importante na anestesia e cirurgia. Na história, constatamos que o próprio procedimento operatório só começou a ser realizado com uma qualidade melhor, sem sofrimento, e a técnica cirúrgica só conseguiu se desenvolver a partir do momento em que surgiu a anestesia. Lembrar que: anestesia geral gera analgesia, relaxamento e inconsciência. Definição É um estado de inconsciência reversível produzido por um processo controlado de intoxicação do SNC (= depressão), mediante o qual diminui a sensibilidade e a resposta a estímulos do meio exterior. Requisitos da anestesia geral

Inconsciência, analgesia e relaxamento muscular. Além disso, a proteção neuro vegetativa, que é a ausência de resposta frente ao estímulo doloroso. É justamente a produção de catecolaminas, produção de cortisol; aumento da glicemia; são reações que não são possíveis de visualizar. As catecolaminas sim, porque vemos um aumento de frequência cardíaca por exemplo. No caso de cortisol não podemos ver, a não ser que seja medido. Divisão da anestesia geral Anestesia geral injetável: barbitúrica ou não barbitúrica. Os barbitúricos classicamente não são considerados anestésicos gerais, porque a analgesia deles é pequena. Precisamos dar muito barbitúrico para dar fazer uma anestesia geral. Mas os barbitúricos fazem inconsciência e relaxamento muscular eficientes. Precisamos, então, complementar o componente analgesia para obter uma anestesia eficaz. Isoladamente, o barbitúrico não é considerado um anestésico geral. Não barbitúricos são os agentes dissociativos. Anestesia volátil ou inalatória. Também com eles sozinhos não conseguimos analgesia. Mas basta associar, usar um analgésico. Estágios da anestesia A anestesia geral passa por algumas etapas. Temos, inicialmente, a indução anestésica, que é justamente induzir uma situação para obter um resultado; nesse caso, é quando pegamos um animal, introduzimos a anestesia nele acordado, consciente, até chegar a uma condição em que conseguimos fazer o procedimento cirúrgico sem que o animal sinta dor (efeito analgésico) e não reaja (inconsciente e relaxado). Nas induções anestésicas normalmente temos alguns efeitos de medicamentos, de protocolos anestésicos, que as vezes ficamos

preocupados se o animal vai morrer, por exemplo. É comum o animal fazer apneia, em anestesias inalatórias. Mas a apneia acontece pela própria reação do fármaco na parede do trato respiratório. Até certo ponto é voluntária; aumenta CO2, estimula o centro respiratório e o animal se sente obrigado a respirar. O animal pode ter as funções mantidas, mas podemos manter a respiração do animal, de forma artificial. Nem sempre ele vai precisar respirar naturalmente. O animal parou de respirar. É necessário entubá-lo. Temos um tempo de 4-5 minutos. Acoplamos o manguito, o balonete e ventilamos o animal, depois. A manutenção da respiração pode ser feita de forma controlada, assistida. É algo que devemos cuidar, para que o animal respire, espontaneamente ou não. Temos que ver se a pressão está boa e se o coração está batendo adequadamente. Só o fato de fazermos massagem no tórax do animal já é suficiente para manter a ventilação, principalmente se colocamos oxigênio disponível para o animal respirar. A manutenção anestésica é a outra fase. É pegar o animal já anestesiado e mantê-lo pelo tempo que for necessário. A manutenção é melhor ou pior, em função da escolha que o anestesista faz. Já a indução anestésica, ao contrário, é quando pegamos o animal acordado e o induzimos para um estado de anestesia. O isofurano e o halotano são cerca de 2% metabolizados. A maior parte dos gases inspirados são eliminados pela própria expiração. Já na anestesia injetável, sabemos que grande parte é metabolizada. A outra parte da anestesia é a recuperação. Pode ser imediata ou mediata (já foi falado em aulas anteriores).

Em relação aos estágios de anestesia, é importante falar que cada animal reage de uma maneira. Principalmente em equinos, o tempo é diferente. Fatores que interferem na avaliação dos estágios anestésicos Espécie animal. Equinos reagem aos agentes anestésicos de maneira um pouco diferente. Devemos saber até quando o animal está sendo induzido, quando eu paro a indução e entro na manutenção anestésica e quando vou esperar a recuperação do animal. A anestesia é dinâmica. Precisamos ver a interação do animal com a medicação anestésica para tomar medidas que sejam seguras. Medicamentos. O uso prévio como no caso de barbitúricos; temos uma interação medicamentosa. É o caso do animal que faz uso contínuo de anticonvulsivantes, por exemplo. Suscetibilidade do paciente à medicamentos. E também aos próprios anestésicos. Temos suscetibilidade e reações diferentes, de animal para animal. Estado do paciente. Se já temos um paciente debilitado, com hipoglicemia, com trauma crânio encefálico ou algumas depressões, podemos ter reações sobre o SNC que muitas vezes vão ficar associadas ao agente, aos medicamentos. Tipo de intervenção cirúrgica. Influência da concentração alveolar mínima (CAM). Nesse caso já temos que associar os agentes inalatórios. É a potência do agente anestésico, como ele faz efeito no SNC do animal. Além disso, a reação do animal que quanto menor a CAM, maior vai ser a ação do agente do SNC. Principais reflexos avaliados em anestesia

Reflexos oculopalpebrais. Tem algumas anestesias em que esses reflexos irão se manter inativos. Ex. anestesia dissociativa. A ketamina não abole reflexo protetor (tosse, reflexo palpebral); ela estimula o SNC. São eles: palpebral, corneano e pupilar. O reflexo pupilar é verificado com uma fonte luminosa; quando está presente, deve se contrair. Reflexo palpebral é observado encostando na comissura palpebral. Reflexo corneano é verificado com o toque na córnea; é necessário tomar cuidado para não furar o olho do animal. Fazemos o estímulo por cima da pálpebra e não diretamente na córnea. Se o reflexo está presente, o animal contrai a musculatura palpebral. Reflexo de retirada. Um estímulo doloroso é feito (ex. belicar, cortar, apertar) e a resposta, o reflexo, é de retirada. Para isso, o animal precisa ter tônus muscular, condição de contrair. Tem animal que via perdendo isso e muitas vezes vemos contração muscular, apenas, como que um esboço de um reflexo de retirada. Ex. teste da membrana interdigital. Apertamos ali e vemos se o animal reage. O reflexo de retirada normalmente é feito em extremidades e o de sensibilidade na pele. Reflexo laringotraqueal. É o reflexo observado durante a intubação, com a passagem da sonda endotraqueal, por exemplo. Ele dificulta a intubação. Dependendo do fármaco, o animal perde esse reflexo e até mesmo o da deglutição. Ao introduzir a sonda e o animal se movimentar e engolir, pode ser que ela foi para o esôfago. Ali, não terá efeito nenhum. Ficar atento. Quando o animal está com a sonda na traqueia e está meio acordado, ele terá reflexo de tosse, até ele ficar deprimido e ele perder o reflexo de tosse; depois ele respira normalmente. O animal entubado não tosse, mas pode fazer o movimento parecido. Ele tenta fechar a glote mas não consegue, por conta do tubo presente ali. Deprimir até o animal perder o reflexo

protetor. Se deprimir muito, ir controlando a quantidade de anestésico, até o suficiente para manter o animal em um plano anestésico satisfatório. Se o animal fez apneia, não necessariamente será necessário diminuir anestesia; ir adequando. Reflexos cardíacos. Frequência ou tipo de batimento cardíaco. Os barbitúricos fazem depressão do centro vasomotor. Diminuem a força de contração. O reflexo mais importante de ser avaliado na anestesia é o do centro vasomotor. Ele pode ser avaliado pela pressão arterial. Mas as vezes não temos o aparelho medidor. Podemos ter uma ideia da pressão, sem ser de forma invasiva e indireta (sistólica e diastólica) a partir do pulso. Em cão, a artéria mais fácil de pegar o pulso é a femoral. Reflexos respiratórios. Observação da qualidade e quantidade dos movimentos respiratórios. Não é tão importante quanto a pressão. Se ela cai, precisamos entrar com agente vasoativo, volume. Parou de respirar, simplesmente encher o pulmão de oxigênio, usando a ventilação. Características dos estágios anestésicos Esquema clássico de Guedel (1951) Observando o uso de éter em pombos, ele viu que os animais sempre assumiam determinadas características com relação à transição do efeito do éter nesses animais. Daí ele propôs uma divisão, um esquema, que serve para alguns tipos de anestesias. Não é aplicado em agentes dissociativos; em ketamina e tiletamina o efeito é muito diferente. Como ele usou o éter, podemos assumir que os agentes inalatórios seguem esse esquema. Estágio I – analgesia ou perda da consciência

Estágio II – excitação ou delírio Estágio III – anestesia cirúrgica. 1º plano, 2º plano e 3º plano, que são planos cirúrgicos; e 4º plano em que há depressão bulbar. Estágio IV – choque bulbar e morte. Avaliamos o procedimento e a profundidade anestésico. No primeiro estágio, o animal está acordado, interage e responde a estímulos. O estágio II deve ser evitado, porque não condiz com a anestesia, não gera conforto ao animal. Devemos passar por ele de forma desapercebida ou de preferência não passar por ele, pular essa etapa. Por isso utilizamos MPA, os tranquilizantes e analgésicos, e também a indução anestésica deve ser feita previamente, de uma forma mais rápida. Essa transição de estágios, a evolução deles, acontece na indução anestésica, quando estamos pegando um animal pré anestesiado e levamos para o procedimento cirúrgico. Estágio I – analgesia ou perda da consciência Vai desde o início da administração da droga anestésica até a perda da consciência. Início da analgesia, com presença, porém, de sensação dolorosa ao estímulo. Liberação de adrenalina, ocorrendo traquicardia e midríase. Respiração irregular caso não tenha aplicado MPA. Pulso normal ou pouco aumentado. Estágio II – excitação ou delírio Começa com a perda da consciência, vai até o início da anestesia geral. Hiper-reflexia. O animal reage não normalmente a um reflexo. Reage muito intensamente.

Hiperalgesia. Reage em excesso a um estimulo doloroso. Dilatação pupilar e lacrimejamento. Reação anormal aos estímulos externos (sonoros, luminosos e táteis). Tomar cuidado principalmente com situação de defesa. Normalmente o animal morde, chifra, escoiceia. Taquipneia e respiração irregular. Bloqueio vagal – uso rápido de barbitúricos. Se o vago para de agir sobre o coração, gera-se uma taquicardia. Estágio evitado com MPA e indução anestésica rápida. Estágio III – anestesia cirúrgica Caracterizada por perda da consciência 1º plano. Respiração costoabdominal (normal), rítmica, menor frequência e maior amplitude. Miose. Inícoi da projeção da terceira pálpebra no cão. Tônus muscular reduzido (o último que perde é o do diafragma). Presença de reflexo interdigital e laringotraqueal discreto; dá para entubar, mas o animal vai tentar deglutir a sonda. Presença de reflexos oculares em todas as espécies. Pulso normal. Globo ocular excêntrico. 2º plano. Respiração abdominocostal, profunda e rítmica. Queda do tônus muscular e ausência de secreções. Ausência do reflexo interdigital. Ausência do reflexo palpebral (as vezes). Pulso normal. Globo ocular concêntrico, até o final do segundo plano. Miose puntiforme, principalmente se for usado barbitúrico – a partir do terceiro plano, a pupila vai dilatando progressivamente, até chegar no 4º plano em que está totalmente dilatada, relaxada. Os equinos perdem o reflexo palpebral mais lentamente; quando ele perde, é porque já está no quarto plano, a anestesia está muito profunda; além disso, é muito comum a presença de

nistagmo (movimento de lateralidade na esclera), o que indica que a anestesia está com anestesia superficial, nesses animais. É importante sempre ficar mexendo no olho do animal para manter certa lubrificação; lubrificação da córnea a partir da movimentação da pálpebra. Assim, evitamos lesões de córnea, que podem vir a se tornarem úlceras. Em pacientes humanos, normalmente fecham a pálpebra com esparadrapo para evitar esse ressecamento. 3º plano. Respiração superficial abdominocostal. Inspiração curta e expiração prolongada. Todos os músculos relaxados, inclusive os abdominais. Reflexo interdigital e oculares ausentes. Início de midríase, com reflexo reduzido. Pupila em posição central (globo ocular concêntrico). Ausência de secreções a nível de mucosas. Xerostomia = boca seca. Miose nos felinos. É o plano ideal. É comum ter atelectasia alveolar. Usar ventilação mecânica para auxiliar o animal a voltar do processo. 4º plano. Respiração diafragmática. Expiração curta e inspiração prolongada (= taquipneia superficial); podemos achar que nessa situação o animal está acordando, enquanto que na verdade ele está morrendo. Paralisia da musculatura intercostal e abdominal. Todos os reflexos ausentes. Pulso fraco e rápido. Globo ocular concêntrico. Midríase, sem resposta ao estímulo luminoso. Acidose respiratória acentuada. Temos também relaxamento de esfíncteres, como o anal. Acidose respiratória/hipercapnia arterial. hipoventialação alveolar. ????????????????

Há

uma

Estágio IV – choque bulbar e morte Se não ventilarmos o animal e dermos um suporte, ele vai morrer.

Respiração laringotraqueal (respiração agônica). O animal está agonizando. Relaxamento do esfíncter anal e urinário. Midríase agônica; a córnea muitas vezes fica esverdeada, semelhante a olho de peixe morto. Pulso débil ou inexistente. Mucosas cianóticas. Anóxia cerebral – temos no máximo 4 minutos para reverter. Se passar disso, temos sofrimento e morte de tecidos. Muitas vezes conseguimos reverter a situação....