Neurologia del Miembro Inferior academia trio Joaquín domingorea atlas y descripción PDF

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Academia trío – Lic. Joaquín Domingorena

ANATOMIA DEL MIEMBRO INFERIOR

NEUROLOGIA DEL MIEMBRO INFERIOR Lic. Joaquín Domingorena

Este material debe ser utilizado como GUIA de estudio, es un complemento de la bibliografía recomendada, las clases y demás actividades presentes en el aula.

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Neurología del miembro inferior La inervación del miembro inferior está dada por los plexos lumbar y sacro.

Plexo lumbar: El plexo lumbar está formado por la rama anterior de los cuatro primeros nervios lumbares. Constitución: La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una rama del decimosegundo nervio intercostal (nervio subcostal), envía un ramo anastomótico a la rama anterior del segundo nervio lumbar y luego se divide en dos ramas terminales: nervio iliohipogástrico o nervio iliopúbico y el nervio ilioinguinal. La rama anterior del segundo nervio lumbar recibe un ramo anastomótico del primer nervio lumbar y da origen al nervio cutáneo femoral lateral y al nervio genitofemoral. A su vez, el ramo anterior del segundo nervio lumbar se divide en una rama anterior y una rama posterior. La rama anterior del tercer nervio lumbar se anastomosa mediante ramos anastomóticos con el segundo y cuarto nervio lumbar. También se divide en un ramo anterior y posterior. La rama anterior del cuarto nervio lumbar se anastomosa mediante ramos anastomóticos con el tercer y quinto nervio lumbar y se divide en un ramo anterior y otro posterior. La anastomosis nerviosa producida por la ramas de bifurcación anterior de las ramas anteriores de los nervios lumbares dos, tres y cuatro forman al nervio obturador; las ramas posteriores de esta bifurcación se anastomosan y forman el nervio femoral. Forma, situación y relaciones: Es triangular, muy estrecho en su parte superior y progresivamente más ancho en su parte inferior. Se sitúa a lo largo de los cuerpos vertebrales, anteriormente a las apófisis costales, entre los fascículos del músculo psoas mayor que nacen de los cuerpos vertebrales y los que se insertan en las apófisis costales. Comunicaciones: Además de las comunicaciones que establecen entre sí los ramos anteriores de los nervios lumbares y que explican la existencia del plexo, éste se comunica también con el tronco simpático por medio de ramos comunicantes.

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Ramos colaterales: Son pequeños ramos destinados a los músculos cuadrado lumbar y psoas mayor. Los nervios del músculo cuadrado lumbar nacen de los dos primeros nervios lumbares; los del músculo psoas mayor se originan en los cuatro primeros nervios lumbares. Ramos terminales: Nervio iliohipogástrico o nervio iliopúbico:

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Se dirige oblicuamente en sentido lateral e inferior, primero a través del músculo psoas mayor y después sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. Al llegar a la cresta ilíaca, perfora el músculo transverso del abdomen y da origen a un ramo cutáneo lateral, que termina en los tegumentos de la parte superior de la región glútea. Después discurre a lo largo de la cresta ilíaca, entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno del abdomen, y se divide posteriormente a la espina ilíaca anterior superior en dos 3

Academia trío – Lic. ramos, uno abdominal y otro genital. El ramo abdominal se distribuye en los músculos y tegumentos de la parte inferior de la pared abdominal. El ramo genital desciende por el conducto inguinal anteriormente al cordón espermático o al ligamento redondo del útero, y termina por medio de ramos mediales, en los tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores, y por medio de un ramo lateral, en la piel de la parte superomedial del muslo. Nervio ilioinguinal: Presenta el mismo trayecto y relaciones que el nervio iliohipogástrico, inferiormente al cual discurre. Se divide también en dos ramos, uno abdominal y otro genital. Nervio cutáneo femoral lateral o nervio lateral del muslo: Suele proceder del segundo nervio lumbar y, a veces, del asa comunicante que une el segundo nervio lumbar al tercero.

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Se dirige inferior y lateralmente, atraviesa el músculo psoas mayor y emerge de dicho músculo a lo largo de su borde lateral. Desciende luego oblicuamente en sentido lateral, anterior e inferior hacia la espina ilíaca anterior y superior. El nervio cutáneo femoral lateral emerge de la cavidad abdominal y pasa inferior al ligamento inguinal y medial al músculo sartorio, a la altura de la escotadura innominada. Penetra después en el espesor de la fascia lata y cruza la cara anterior del músculo sartorio. En general, después de haber cruzado este músculo, o a veces más superiormente, el nervio atraviesa la fascia y se vuelve superficial, para luego dividirse en dos ramos terminales, uno glúteo y otro femoral. El ramo glúteo se dirige inferior y posteriormente y se pierde en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. El ramo femoral se subdivide en varios ramos que descienden hacia la rodilla y se distribuyen en los tegumentos de la región anterolateral del muslo. El nervio cutáneo femoral lateral puede hallarse ausente. Entonces suele verse sustituido por el ramo cutáneo anterior lateral, ramo del nervio femoral. Nervio genitofemoral: Nace del segundo nervio lumbar.

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Academia trío – Lic. Se dirige inferior y anteriormente, atraviesa el músculo psoas mayor y emerge en la cara anterior de este músculo a la altura del borde inferior de la tercera vértebra lumbar. Luego desciende anteriormente al músculo psoas mayor y se divide en dos ramos terminales, uno femoral y otro genital. Esta división se efectúa a una distancia variable del ligamento inguinal. El nervio genitofemoral proporciona, en el curso de su trayecto, un filete vasomotor a los vasos ilíacos externos. El ramo femoral es lateral y acompaña a la arteria ilíaca externa hasta la laguna vascular; proporciona algunos ramos a la parte inferomedial de los músculos transverso del abdomen, oblicuo interno del abdomen y cremáster. Atraviesa la laguna vascular anterior y lateralmente a la arteria femoral, perfora poco después la fascia cribiforme y se ramifica en la piel que cubre el triángulo femoral. El ramo genital es medial y penetra en el conducto inguinal. Discurre lateralmente al cordón espermático o al ligamento redondo del útero y se distribuye en el escroto o en los labios mayores. Nervio obturador: Está formado por la unión de los ramos anteriores de los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto.

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Desciende posterior y después medialmente al músculo psoas mayor, cruza la articulación sacroilíaca y pasa a la cavidad pélvica. Luego se dirige inferior y medialmente, penetra en el conducto obturador acompañado por los vasos obturatrices, que se sitúan medialmente a él. En este conducto, el nervio se divide en dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior. Ramos colaterales: •

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Ramos articulares: Son generalmente dos. Nacen ligeramente superiores al conducto obturador y se separan luego para continuar hacia la parte anteromedial de la articulación de la cadera. Nervio del músculo obturador externo: Este nervio nace del tronco del nervio obturador en el conducto obturador. Se dirige lateralmente y se divide en dos ramos que abordan el músculo obturador externo

Ramos terminales: 5

Academia trío – Lic. • Ramo anterior: Este ramo desciende aplicado primero al músculo obturador externo y después al músculo aductor corto. Está cubierto por los músculos pectíneo y aductor largo. Algunas veces proporciona un ramo al músculo pectíneo, el cual puede nacer del ramo posterior. Después el ramo anterior se divide en tres ramos destinados a los músculos aductor largo, aductor corto y grácil respectivamente. También proporciona ramos cutáneos y un filete articular a la porción medial de la articulación de la rodilla. • Ramo posterior: El ramo posterior desciende al principio entre los músculos pectíneo y obturador externo, y proporciona en esta porción de su trayecto un ramo al músculo obturador externo y un filete a la articulación de la cadera. Con bastante frecuencia, el ramo posterior atraviesa la porción superior del músculo obturador externo y penetra luego entre los músculos aductor mayor y aductor corto. Entre estos dos músculos, el ramo posterior se divide en numerosos ramitos terminales destinados a la porción lateral del músculo aductor mayor. Comunicación: El nervio obturador se comunica con el nervio femoral. Nervio femoral:

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Es el ramo más voluminoso del plexo lumbar. Nace de los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto por medio de tres raíces que se unen en el espesor del músculo psoas mayor. El nervio femoral aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor y desciende por el surco comprendido entre este músculo y el músculo ilíaco. Cerca del ligamento inguinal, este surco desaparece: el nervio femoral se sitúa anterior al músculo psoas mayor y penetra en el muslo, pasando inferior al ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral, de la cual está separado por el arco iliopectíneo. A la altura del ligamento inguinal o un poco inferiormente, el nervio femoral se divide en cuatro ramos terminales principales. Ramos colaterales: En el curso de su trayecto en la fosa ilíaca, el nervio femoral da origen a: 6

Academia trío – Lic. • Ramos ilíacos: orientados inferior y lateralmente y destinados al músculo ilíaco. • Ramos del músculo psoas mayor: que abordan este músculo por su cara posterior. • Ramo de la arteria femoral. • Ramo cutáneo femoral anterior lateral: es inconstante. Se comunica con el nervio cutáneo femoral lateral, al cual puede suplir y se distribuye en los tegumentos de la región anterolateral del muslo. Ramos terminales: Los cuatro ramos terminales del nervio femoral están dispuestos en dos planos: Plano superficial: Nervio cutáneo anterior lateral: Se divide en ramos musculares y ramos cutáneos: • Ramos musculares: su número es variable. Están destinados al músculo sartorio, en el cual penetran por su cara profunda. • Ramos cutáneos: Son tres: o Los ramos cutáneos anteriores superior y medio atraviesan al músculo sartorio y perforan después a la fascia, ramificándose en los tegumentos de la región anterior del muslo, desde su emergencia en el tejido subcutáneo hasta la región prerrotuliana. o El ramo cutáneo accesorio del nervio safeno se divide en dos ramos secundarios, uno superficial y otro profundo. El ramo superficial o ramo satélite de la vena safena mayor perfora la fascia hacia la parte media del muslo y acompaña después a la vena safena mayor hasta la cara medial de la rodilla; el ramo profundo o ramo satélite de la arteria femoral se introduce en la vaina de los vasos femorales y acompaña a la arteria femoral hasta el conducto aductor. Emerge enseguida de este conducto, atraviesa su pared fibrosa, se hace subcutáneo y se ramifica en la cara medial de la rodilla. Nervio cutáneo anterior medial: Se divide desde su origen en ramos musculares y ramos cutáneos:

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• Los ramos musculares cruzan oblicuamente la cara posterior de los vasos femorales y se dirigen a los músculos pectíneo y aductor corto. • Los ramos cutáneos terminan en los tegumentos, pasando a través de la fascia cribiforme. En la mayor parte de los casos son dos y uno de estos se ramifica en la piel de la porción superomedial del muslo. Plano superficial: 7

Academia trío – Lic. Nervio del músculo cuádriceps femoral: Este nervio da origen a cuatro ramos, que pueden nacer del nervio femoral por medio de un tronco común o aisladamente: •

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Nervio del músculo cuádriceps femoral: penetra en el músculo superiormente y por su cara profunda. Se divide enseguida en tres ramos: un ramo recurrente que asciende hacia las inserciones superiores, un ramo medio que penetra en el cuerpo muscular y un ramo inferior que penetra en la parte media del músculo. Nervio del músculo vasto lateral: proporciona un ramo a la porción lateral del músculo vasto intermedio y se divide en dos ramos principales que penetran en el borde anterior del músculo vasto lateral. Nervio del músculo vasto medial: se aplica sobre la cara medial del músculo vasto medial y a lo largo de su trayecto, el nervio suministra ramos al músculo vasto medial y después se pierde en la porción inferior del músculo. Proporciona un ramo al músculo vasto intermedio. Nervio del músculo articular de la rodilla: nace del ramo del nervio del músculo vasto medial destinado al músculo vasto intermedio, atraviesa el músculo vasto intermedio y desciende sobre el fémur hasta el músculo articular de la rodilla, el cual inerva. Nervio del músculo vasto intermedio: penetra en el músculo muy superiormente y por su cara anterior. Se ha observado que los nervios de los otros músculos vastos proporcionan ramos al músculo vasto intermedio.

Nervio safeno: El nervio safeno está situado al principio lateralmente a los vasos femorales. Hacia la porción inferior del triángulo femoral, penetra en la vaina de los vasos femorales. Después el nervio desciende a lo largo de la arteria femoral hasta las proximidades del extremo inferior del conducto aductor. El nervio safeno atraviesa la pared fibrosa del conducto aductor, solo o junto con la rama superficial de la arteria descendente de la rodilla, cerca del extremo inferior del

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Academia trío – Lic. conducto. Luego desciende a lo largo del borde posterior del músculo sartorio hasta la altura de la interlínea articular de la rodilla. El nervio perfora entonces la fascia y se divide en dos ramos terminales, uno rotuliano y otro tibial. Ramos colaterales: • • •

Un ramo cutáneo femoral para los tegumentos de la cara medial del muslo y de la rodilla. Un ramo cutáneo tibial, destinado a la piel de la región medial de la pantorrilla. Un ramo articular para la porción medial de la articulación de la rodilla.

Ramos terminales: El ramo infrarrotuliano se dirige inferior y anteriormente, y se expande dando origen a numerosas ramificaciones divergentes sobre la cara anterior de la rodilla. Cuando la división del nervio safeno tiene lugar superiormente y profunda a la fascia, el ramo infrarrotuliano se hace superficial y atraviesa el músculo sartorio, constituyendo el ramo cutáneo anterior inferior. El nervio safeno discurre junto a la vena safena mayor y distribuye numerosos ramos cutáneos en la mitad medial de la pierna. Termina proporcionando ramos a los tegumentos de la porción anteromedial del tobillo, del maléolo medial y del borde medial del pie. Suministra también algunos filetes nerviosos a la articulación del tobillo. Comunicaciones: Los ramos cutáneos del nervio femoral se comunican entre sí, por sus ramificaciones terminales; con el nervio cutáneo femoral lateral, que se une a los ramos cutáneos anteriores del nervio femoral; el ramo cutáneo femoral anterior lateral (ramo colateral del nervio femoral) con el nervio cutáneo femoral lateral; con el nervio obturador; y con el nervio peroneo superficial, ramo del nervio peroneo común.

Plexo sacro Está formado por la unión del tronco lumbosacro con los ramos anteriores de los tres primeros nervios sacros. Constitución: El tronco lumbosacro resulta de la unión del ramo anterior del quinto nervio lumbar con un ramo comunicante que le suministra el cuarto nervio lumbar. El tronco lumbosacro desciende hacia la cavidad pélvica, dirigiéndose hacia la escotadura ciática mayor. Se une al ramo anterior del primer nervio sacro. El ramo anterior del primer nervio sacro cruza muy oblicuamente el borde superior del músculo piriforme; el ramo anterior del segundo nervio sacro discurre anteriormente a este músculo; el ramo anterior del tercer nervio sacro sigue el borde inferior del músculo.

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Academia trío – Lic. Todos estos troncos convergen entre sí y se fusionan. El plexo sacro presenta la forma de un triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y cuyo vértice corresponde a la parte anteroinferior de la escotadura ciática mayor. Situación y relaciones: El plexo sacro está estrechamente unido al origen del nervio pudendo y se encuentra directamente aplicado a la cara anterior del músculo piriforme. Comunicaciones:

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Los ramos del plexo sacro se comunican con el plexo lumbar, con el plexo pudendo, con el tronco simpático y con el plexo hipogástrico superior. Ramos colaterales:

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• Nervio del músculo obturador interno: nace de la cara anterior del cordón nervioso formado por el tronco lumbosacro y el ramo anterior del primer nervio sacro. Este nervio emerge de la cavidad pélvica por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática lateralmente a los vasos pudendos internos y al nervio pudendo, y penetra en la escotadura ciática menor. Después se aplica a la cara medial del músculo obturador interno, en el cual termina. • Nervio glúteo superior: nace de la cara posterior del tronco lumbosacro y del primer nervio sacro. Emerge de la pelvis junto con la arteria glútea superior a través de la escotadura ciática mayor, superiormente al músculo piriforme. Se dirige superior y lateralmente entre los músculos glúteo medio y glúteo menor, y se divide entre estos dos músculos en dos ramos, uno superior y otro inferior. El ramo superior sigue a lo largo de la línea glútea anterior y se distribuye en los músculos glúteo medio y glúteo menor; el ramo inferior se dirige lateralmente entre los músculos glúteo medio y glúteo menor, inerva estos dos músculos y termina en el músculo tensor de la fascia lata. Nervio del músculo piriforme: nace de la cara posterior del plexo y procede del segundo nervio sacro. Se dirige lateralmente y termina en la cara anterior del músculo piriforme.

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Academia trío – Lic. • Nervio del músculo gemelo superior: nace de la cara anterior del plexo o del nervio del músculo obturador interno. Desciende anteriormente al nervio ciático y penetra en el músculo. • Nervio del músculo cuadrado femoral: nace, al igual que el precedente, de la cara anterior del plexo, y emerge de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, lateralmente al nervio del músculo obturador interno. Desciende y proporciona un filete nervioso al músculo gemelo inferior y otro a la articulación de la cadera, y termina en la cara anterior del músculo cuadrado femoral. • Nervio glúteo inferior: nace de la cara posterior del plexo y procede del tronco lumbosacro y de los dos primeros nervios sacros. Emerge de la pelvis inferiormente al músculo piriforme, por la parte inferior de la escotadura ciática mayor y posterior al borde medial del nervio ciático. Al llegar a la región glútea se divide en numerosos ramos, que abordan el músculo glúteo mayor por su cara profunda. • Nervio cutáneo femoral posterior o nervio cutáneo posterior del muslo: procede principalmente del segundo nervio sacro. Primero desciende verticalmente entre el músculo glúteo mayor y el lado medial de la cara posterior del nervio ciático; después cruza la cara posterior de la cabeza larga del músculo bíceps femoral y discurre profundo a la fascia lata y posterior al intersticio que separa los músculos bíceps femoral y semitendinoso. Después continúa entre las hojas superficial y profunda de la fascia de la fosa poplítea hasta la parte superior de la pierna. Atraviesa entonces la fascia y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. A lo largo de este trayecto, el nervio cutáneo femoral posterior suministra: a) Un ramo clúneo inferior que se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga. b) Un ramo perineal que termina en la piel del periné, del escroto o de los labios mayores. c) Ramos femorales y poplíteos que se distribuyen por los tegumentos de la cara posterior del muslo y de la fosa poplítea. El ramo terminal del nervio cutáneo femoral posterior se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna y se comunica con el nervio cutáneo sural medial, ...