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Nota SOAP S (subjetivo) a. se registra en 2 párrafos i. 1ero: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada revisión por sistemas. ii. 2do: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada. O (objetivo) a. 1ro: hallazgos al examen físico (inc SV) b. 2do: pruebas diagnósticas (rayo ...

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Nota SO SOAP AP 1. S (subjetivo) a. se registra en 2 párrafos i. 1ero: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada revisión por sistemas. ii. 2do: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada. 2. O (objetivo) a. 1ro: hallazgos al examen físico (inc SV) b. 2do: pruebas diagnósticas (rayo x o pruebas de laboratorio) 3. A (análisis) a. resumen del paciente b. sus problemas c. posibles diferenciales d. razonamiento clínico 4. P (plan) a. Uno para cada problema. Tiene 4 componentes: i. Pruebas Dx ii. Plan terapéutico iii. Eduacación al paciente iv. Seguimiento #1

FRACTURA DE CLAVÍCULA

S

Paciente masculino de 22 años acude al área de urgencias por traumatismo por caída de una bicicleta, presenta dolor y deformidad en el hombro izquierdo.

O

En la exploración física, inspección se encuentra deformidad de la cintura escapular izquierda, edema, e integridad de los tejidos blandos, a la palpación se encuentra crepitación, dolor, movilidad anormal. En exploración Radiológica, en proyección AP se observa un trazo de fractura simple, transverso,en el tercio medio de la clavícula, el fragmento proximal se observa desplazamiento hacia arriba, con cabalgamiento al fragmento distal, corresponde a ALLMAN tipo 1.

A

De acuerdo a la exploración física en el acortamiento de la cintura escapular izquierda, y a la Proyección AP Radiográfica se confirma un ALLMAN tipo 1. Diagnóstico-->fractura de clavícula del tercio medio

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP de clavícula y TAC para descartar daño Neurovascular. Tratamiento: Se solicita interconsulta a traumatología 1. AINES: Naproxeno 250mg cada 6 horas durante 3 días 2. Inmovilización: se realiza vendaje inmovilizador universal de hombro Al no haber un desplazamiento mayor a 2cm se descarta cirugía y se da inicio a tratamiento conservador; sin embargo es necesario derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía por motivos estéticos;se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas Se le recomienda al paciente Rehabilitación Revaloración al mes

#2

FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL

S

Paciente femenina de 28 años, acude al área de urgencias por traumatismo por un bat de baseball en la parte proximal brazo izquierdo, presenta dolor e imposibilidad funcional.

O

En la exploración física, se observa imposibilidad funcional en el movimiento, dolor, no se presenta deformidad aparente. En la proyección AP radiográfica, se observa NEER 2, se observa un trazo fracturario por el cuello quirúrgico, se observan 2 fragmentos desplazados de manera transversal.

A

De acuerdo al mecanismo de acción de alta energía, por traumatismo directo en brazo izquierdo, a la exploración física de imposibilidad funcional y dolor, y a un NEER 2 en la exploración radiológica. El diagnóstico es FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL IZQUIERDO.NEER 2

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de hombro izquierdo y TAC para descartar daño Neurovascular, fragmentos intraarticulares, valoración de músculos del manguito rotador y planificación de posible intervención quirúrgica. Tratamiento: 3. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 4. Inmovilización: con férula braquipalmar. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas Se le recomienda al paciente Rehabilitación para recuperar movilidad Revaloración al mes

#3

FRACTURA DE HÚMERO DIAFISIARIA

S

Paciente masculino de 18 años, se presenta en el área de urgencias por traumatismo caída de moto en accidente automovilístico, presenta dolor, deformidad y pérdida de la movilidad en brazo izquierdo.

O

En la exploración física del paciente, a la inspección se encuentra deformidad, pérdida de la movilidad, en la palpación se encuentra dolor, edema, inflamación, en exploración neurológica no se encuentra daño aparente a nervios. En exploración Radiológica, en proyección AP y Lateral se observa una fractura simple, trazo fracturario oblicuo en la diáfisis del húmero izquierdo, se observan 2 fragmentos uno proximal y otro distal, se observa cabalgamiento del fragmento proximal sobre el distal, es un AO 12A2.

A De acuerdo, a los datos de la exploración física, la pérdida de la movilidad, dolor y deformidad, la exploración radiológica en proyección AP y lateral demuestra AO 12A2. El diagnóstico es FRACTURA DIAFISIARIA DE HÚMERO IZQUIERDO. P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de brazo izquierdo y TAC para descartar daño Neurovascular.

Tratamiento: 5. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 6. Inmovilización: con férula braquipalmar. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas Se le recomienda al paciente Rehabilitación para recuperar movilidad Revaloración al mes

#4

FRACTURA DE HÚMERO DISTAL

S

Paciente masculino de 27 años, acude al servicio de urgencias por traumatismo de en deporte de alto impacto Judo , presenta impotencia funcional absoluta, edema, dolor en codo izquierdo.

O

En la exploración física, en la palpación se pierden los relieves del codo por edema, existe dolor, acortamiento del miembro en la semiflexión e impotencia funcional del codo. En la proyección AP y Lateral radiográfica, se muestra una fractura simple extra-articular, con un trazo fracturario oblicuo, que involucra la epitróclea, el fragmento se encuentra ligeramente desplazado hacia medial. AO13A1

A

De acuerdo, a los datos de la exploración física, la pérdida de la movilidad, dolor y pérdida de los relieves del codo por el edema, la exploración radiológica en proyección AP y lateral demuestra una fractura simple con un trazo fracturario que pasa por la epitróclea izquierda. El diagnóstico es FRACTURA DE HÚMERO DISTAL IZQUIERDO.

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de húmero distal izquierdo y TAC para descartar daño Neurovascular. Tratamiento: 7. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 8. Inmovilización: con férula braquipalmar. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas Se le recomienda al paciente Rehabilitación para recuperar movilidad. Revaloración al mes

#5.1

FRACTURA DE ANTEBRAZO DIAFISIARIA

S

Paciente masculino de 18 años, acude al servicio de emergencia por traumatismo en deporte de alto impacto, presenta dolor, deformidad del antebrazo derecho e imposibilidad de movilidad del miembro afectado.

O

En la exploración física, se encuentra deformidad, edema, deformidad, imposibilidad del movimiento, crepitación ósea y dolor en el antebrazo derecho.

En la proyección AP y lateral de radiografía, con una fractura simple, un trazo fracturario transverso en la diáfisis del radio y cúbito, los fragmentos proximales presentan desplazamiento hacia superior, consiste en una AO 22A3 A

De acuerdo a los datos de la exploración física, la deformidad, pérdida de la movilidad, crepitación ósea y edema; además de los datos sugestivos radiológicos de las proyección AP y lateral, de una fractura simple a nivel del diafisis del radio y cubito. El diagnóstico: Fractura de antebrazo derecho

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo izquierdo y TAC para descartar Neurovascular. Tratamiento: 9. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 10. Inmovilización: con vendaje algodonoso. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas

#5.2

FRACTURA DE GALEAZZI

S

Paciente masculino de 21 años, acude al servicio de urgencias por traumatismo de alto impacto en accidente automovilístico tras caída de una motocicleta, presenta dolor, edema, deformidad del antebrazo izquierdo.

O

En la exploración física, se encuentra deformidad, edema, deformidad, imposibilidad del movimiento, crepitación ósea y dolor en el antebrazo izquierdo. En la proyección AP y lateral de radiografía, con una fractura simple, un trazo fracturario transverso en la diáfisis de radio, no presenta desplazamiento, se observa una luxación del extremo distal cubital. AO 22A2

A

De acuerdo a los datos de la exploración física, la deformidad, pérdida de la movilidad, crepitación ósea y edema; además de los datos sugestivos radiológicos de las proyección AP y lateral, de una fractura simple a nivel del diafisis del radio con luxación distal del cúbito. El diagnóstico: Fractura de Galeazzi

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo izquierdo y TAC para descartar daño cartílago y tendones, Neurovascular. Tratamiento: 11. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 12. Inmovilización: con vendaje algodonoso. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas Se le recomienda al paciente Rehabilitación para recuperar movilidad. Revaloración al mes

#5.3

FRACTURA DE MONTEGGIA

S

Paciente masculino de 22 años, acude al servicio de emergencia por traumatismo en deporte de alto impacto, presenta dolor, edema, deformidad del antebrazo derecho.

O

En la exploración física, se encuentra deformidad, edema, deformidad, imposibilidad del movimiento, crepitación ósea y dolor en el antebrazo derecho. En la proyección AP y lateral de radiografía, con una fractura simple, un trazo fracturario oblicuo en la diáfisis de cúbito, no presenta desplazamiento, se observa una luxación del extremo proximal radial. AO 22A1

A

De acuerdo a los datos de la exploración física, la deformidad, pérdida de la movilidad, crepitación ósea y edema del antebrazo derecho; además de los datos sugestivos radiológicos de las proyección AP y lateral, de una fractura simple a nivel del diáfisis del cúbito con luxación proximal del cúbito. El diagnóstico: Fractura de Monteggia

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo derecho y TAC para descartar daño cartílago y tendones, Neurovascular. Tratamiento: 13. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 14. Inmovilización: con vendaje algodonoso. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas

#6.1

FRACTURA DE RADIO DISTAL

S

Paciente femenina de 28 años, acude al servicio de emergencia por traumatismo en una caída de bicicleta, presenta dolor, edema e imposibilidad de movimiento, deformidad de muñeca izquierda.

O

En la exploración física se presenta dolor, edema, imposibilidad de movimiento, deformidad y crepitación ósea, a nivel de la muñeca izquierda. La valoración radiográfica en proyección AP y perfil de la muñeca izquierda, muestra una fractura simple extraarticular,se observa un trazo a nivel de metáfisis del radio distal, sin compromiso de la articulación radiocubital o radioescafoidea, sin desplazamiento de los segmentos, se muestra fractura simple del proceso estiloides cubital, con desplazamiento lateral del fragmento, corresponde a Frykman II.

A

De acuerdo a los datos clínicos, deformidad, edema, dolor, impotencia de movilidad y crepitación ósea; y de acuerdo a la valoración radiográfica en proyección AP y lateral, de un trazo fracturario a nivel metáfisis de radio distal, sin compromiso de las articulaciones, acompañada de fractura del proceso estiloides del cúbito, corresponde a Frykman II. Diagnóstico: Fractura radiocubital distal izquierda

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo derecho y TAC para descartar daño Neurovascular.

Tratamiento: 15. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 16. Inmovilización: con férula antibraquipalmar. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas

#6.2

FRACTURA DE COLLES

S

Paciente femenina de 26 años, acude al servicio de urgencias por traumatismo por accidente automovilístico, presenta dolor, edema, imposibilidad de movimiento, deformidad de muñeca izquierda.

O

En exploración física, se encuentra dolor, edema, imposibilidad de movimiento, deformidad en forma de dorso de tenedor. En la valoración radiográfica en proyección AP y Lateral, se observa una fractura transversal trans-metafisaria del radio distal, presenta un desplazamiento dorsal del fragmento distal.

A

De acuerdo a los datos de exploración física, imposibilidad de movimiento, deformidad en forma de tenedor, dolor, edema; además de la valoración radiográfica en proyección AP y lateral, con la observación de una fractura a nivel de metáfisis distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Diagnóstico: Fractura de radio distal. Fractura de Colles

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo derecho y TAC para descartar daño Neurovascular. Tratamiento: 17. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 18. Inmovilización: con férula pinza en U. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semanas

#6.3

FRACTURA DE SMITH

S

Paciente femenina de 24 años, acude al servicio de urgencias por accidente automovilístico, presenta dolor, edema, imposibilidad de movimiento, deformidad de muñeca izquierda.

O

En la exploración física, se encontró dolor, edema, imposibilidad funcional, crepitación ósea, acortamiento de la mano, deformidad sugestiva a Fractura de Smith. En la exploración radiográfica en proyección AP y Lateral, se observa una fractura transversal trans-metafisaria del radio distal, presenta un desplazamiento ventral del fragmento distal, sin desplazamiento del fragmento proximal.

A

De acuerdo a los datos de la exploración física, el dolor, imposibilidad funcional, y deformidad sugestiva a fractura de Smith; además de la valoración radiológica en proyección AP y lateral, con observación de una fractura a nivel de metáfisis distal del radio con desplazamiento ventral del fragmento distal. Diagnóstico: Fractura de Radio Distal. Fractura de Smith.

P

Pruebas diagnósticas: Se pide radiografía AP y Lateral de antebrazo derecho y TAC para descartar daño Neurovascular. Tratamiento: 19. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días 20. Inmovilización: con férula pinza en U. Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias. Después cabestrillo por 3-4 semana

#6.4

FRACTURA DE BARTON

S

Paciente femenina de 20 años, acude al servicio de urgencias por accidente automovilístico, presenta dolor, edema, imposibilidad de movimiento, deformidad de muñeca izquierda.

O

En la exploración física, se encontró dolor, edema, imposibilidad funcional, crepitación ósea, acortamiento de la mano, deformidad sugestiva a Fractura de muñeca. La radiografía muestra una fractura de radio distal.

A

De acuerdo a la clínica y las radiografías el posible diagnóstico es: Fractura de radio distal derecho o fractura de Barton derecha

P

Pruebas diagnósticas: En la exploración radiográfica en proyección AP y Lateral, se observa una fractura transversal trans-metafisaria del radio distal, presenta un desplazamiento ventral del fragmento distal, sin desplazamiento del fragmento proximal. Plan terapéutico: Se solicita interconsulta a traumatología para valoración, se inicia con la inmovilización de la fractura con una férula pinza en U hasta el día de la operación, se le prescribe AINES cada 8 horas los primeros tres días. Se le informa al paciente de los riesgos de infección de la posible cirugía y se ingresa a piso a la espera de la cirugía.

#6.5

FRACTURA DE CHAUFFEUR

S

Paciente femenina de 20 años, acude al servicio de urgencias por dolor, edema, imposibilidad de movimiento, y deformidad de muñeca izquierda. La paciente menciona haber sufrido una caída con la mano en flexión en un maratón.

O

En la exploración física, se encontró dolor, edema, imposibilidad funcional, crepitación ósea, acortamiento de la mano, deformidad sugestiva a Fractura de Smith. En la exploración radiográfica en proyección AP y Lateral, se observa una fractura de radio distal.

A

Basándose en la clínica y los resultados de la radiografía el diagnóstico es fractura de radio distal o fractura del Chauffer.

P

Pruebas diagnósticas: La radiografía AP y lateral muestra una fractura simple, transversa de la apófisis estiloides del cúbito, la línea de fractura se dirige hacia arriba y hacia fuera a través de la apófisis estiloides y de la superficie articular. El carpo está desplazado ligeramente hacia al lado radial junto con el fragmento fracturado. Plan terapéutico: Se solicita interconsulta a traumatología para valoración, se inicia con la inmovilización de la fractura con una férula pinza en U hasta el día de la operación, se le prescribe AINES cada 8 horas los primeros tres días. Se le informa al paciente de los riesgos de infección de la posible cirugía y se ingresa a piso a la espera de la cirugía.

#6.6