Notatki 2 - medyk PDF

Preview

Summary

Medyk - notatki 2...

Description

JAMA BRZUSZNA I MIEDNICA WĄTROBA ANATOMIA. 1. Budowa zewnętrzna wątroby i zachyłki otrzewnej. Wątroba leży w nadbrzuszu po stronie prawej, przylegając do przepony i przedniej ściany jamy brzusznej, powierzchnią przeponową. Brzeg dolny wyczuwalny badaniem palpacyjnym stanowi granicę między powierzchnią przeponową a otrzewną. Wyciski narządów wewnętrznych, szczeliny i więzadła znajdują się na powierzchni otrzewnej. Zdwojenia otrzewnej rozciągające się między wątrobą a narządami sąsiednimi tworzą więzadła. Jest to więzadło wieńcowe prawe i lewe, biegnące od przepony i przechodzące w odpowiednie więzadła trójkątne. Od środkowej części więzadła wieńcowego biegnie ku dołowi fałd otrzewnej zwany więzadłem sierpowatym, łączy ono wątrobę, przeponę i pępek. Na powierzchni otrzewnej wątroby więzadło sierpowate przechodzi w obłe, które wraz z więzadłem żylnym i wątrobowo-żołądkowym tworzą szczelinę więzadła obłego. Zdwojenie otrzewnej nad tą szczeliną obejmuje także wrota wątroby i jest granicą dzielącą powierzchnię otrzewną na część prawą - wątrobowo-nerkową i lewą - wątrobowo-żołądkową. Pęcherzyk żółciowy wraz z żyłą główną dolną leży zagłębiony w miąższu wątroby, w szczelinie więzadła żylnego. Szczelina ta wyznacza anatomiczną granicę między prawym i lewym płatem wątroby. Zatem do płata lewego zalicza się również płat czworoboczny i ogoniasty. Wątroba niemal w całości pokryta jest otrzewną, poza polem w okolicy żyły głównej dolnej i prawego nadnercza. 2. Budowa wewnętrzna wątroby. Podstawą wewnętrznego podziału wątroby są dwie szczeliny; więzadła żylnego i więzadła obłego. Pierwsza dzieli wątrobę na płat prawy i lewy. Szczelina więzadła obłego dzieli zaś lewy płat wątroby na część środkową i boczną, natomiast płat prawy jest jeszcze podzielony na część przednią i tylną przez szczelinę biegnącą w płaszczyźnie czołowej. Te cztery części wątroby; przednia, tylna, środkowa i boczna są oddzielone od siebie przestrzeniami międzysegmentowymi, w których biegną tylko gałęzie żył wątrobowych. W ostatnich latach przyjął się dalszy podział każdej z tych części na segmenty: górny i dolny. W ten sposób wyróżniono 8 segmentów wątroby, z których każdy jest unaczyniony przez segmentarną gałąź tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej, a żółć odpływa przez odpowiedni przewód żółciowy.

73

Rycina . Schemat podziału wątroby na segmenty Tętnica wątrobowa - w przeważającej większości przypadków jest gałęzią pnia trzewnego, czasami odchodzi bezpośrednio od aorty. Tętnica wątrobowa wspólna przechodzi w tętnicę wątrobową właściwą, która dzieli się na trzy gałęzie: prawą, środkową i lewą. Żyła wrotna ulega podziałowi na prawą i lewą gałąź. Gałąź prawa - dzieli się na żyłę przednią i tylną, a te na segmentowe. Lewa gałąź jest dłuższa i cieńsza i dzieli się na cztery żyły segmentowe. Te z kolei dzielą się kilkakrotnie aż osiągną ok. 0,3 mm i wówczas noszą nazwę żył przewodzących. Od nich odchodzą żyły rozprowadzające brzeżne i osiowe, które biegną w przestrzeniach bramno-żółciowych. Od tych żył odchodzą pod kątem prostym żyły doprowadzające zaopatrzone w zwieracze. Rozgałęziają się one w obwodowe zatoki (sinusoidy) zrazików wątrobowych, dalej łączą w zatoki centralne i przez żyłę odprowadzającą zaopatrzoną w zwieracz uchodzą do żyły środkowej. Te zaś łączą się w żyły przedzrazikowe, które z kolei tworzą gałęzie żyły wątrobowej. Gałęzie tętnicy wątrobowej w przestrzeniach bramno-żółciowych oddają gałązki do przewodów żółciowych, ścian żył rozprowadzających i tworzą liczne zespolenia tętniczo-wrotne z odgałęzieniami tętnicy wątrobowej. Przepływ krwi w wątrobie zależy od kąta ujścia żył do szerokich naczyń wyższego rzędu przez zwieracze żył doprowadzających i odprowadzających oraz przez zmiany dopływu krwi tętniczej do zrazika. Przewody żółciowe - topografia i mianownictwo wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej są identyczne. Żyły wątrobowe – mniejsze gałęzie żył wątrobowych biegnące w przestrzeniach międzysegmentowych tworzą żyły wątrobowe: prawą, środkową i lewą. Żyła wątrobowa prawa leży w szczelinie czołowej prawej, żyła wątrobowa środkowa - w szczelinie więzadła żylnego, a żyła wątrobowa lewa - w górnej części szczeliny więzadła obłego. Żyła wątrobowa prawa zbiera krew z segmentu tylnego górnego i tylnego dolnego oraz przedniego górnego. Żyła środkowa odprowadza krew z segmentu przedniego dolnego i przyśrodkowego dolnego. Żyła lewa zbiera krew z segmentu bocznego górnego, dolnego oraz przyśrodkowego górnego. Te trzy krótkie żyły, położone całkowicie w miąższu wątroby uchodzą skośnie do żyły głównej dolnej, bezpośrednio przed jej przejściem przez przeponę. METODY BADANIA WĄTROBY. 1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej na plecach chorego. Może ono ujawnić wielkość narządu oraz obecność zmian patologicznych takich jak gaz w drogach żółciowych oraz obecność patologicznych zwapnień. 74

2. Ultrasonografia (USG). Badanie ma na celu określenie wielkości narządu oraz wykrycie zmian strukturalnych w miąższu wątroby. Pozwala ona na uzyskanie przekroju wątroby w dowolnej płaszczyźnie. Najczęściej wykonuje się przekroje poprzeczne i podłużne. Wielkość, kształt, położenie, obrysy (brzegi), budowa wewnętrzna - cechy obrazu USG prawidłowej wątroby. Ryciny. Wskazaniem do ultrasonografii jest podejrzenie obecności zmian ogniskowych, zwłaszcza torbieli i nowotworów oraz innych zmian morfologicznych w wątrobie i w jej otoczeniu. Do oceny naczyń układu wrotnego zwłaszcza przy obecności nadciśnienia stosujemy ultrasonografię dopplerowską. 3. Tomografia komputerowa (TK). Jest to czulsza niż USG metoda diagnostyczna wątroby, aczkolwiek dużo droższa, dlatego wykonujemy badanie ze wskazań wynikających po badaniu USG. Stosuje się ją do wykrywania i różnicowania zmian rozrostowych, określenia rodzaju i przyczyn żółtaczki oraz badania zmian wielkości i struktury narządu. Badanie zazwyczaj wykonuje się w przekrojach poprzecznych w warstwach o grubości od 7 do 10 mm, bez i po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym, podając przeciętnie 1 ml środka kontrastującego na 1 kg wagi ciała. Wątroba o prawidłowej budowie w badaniu TK charakteryzuje się jednorodną strukturą miąższu, którego współczynnik osłabienia wynosi średnio 65 j.H. Elementy naczyniowe oraz więzadła wątroby widoczne są jako struktury hipodensyjne. Stopień wzmocnienia prawidłowego miąższu wątroby zależy od ilości oraz szybkości podania środka kontrastującego. Wzmocnienie tętnicze rozpoczyna się po 12 - 15 sek., a żylne po 40 60 sek. od początku wstrzyknięcia. Wątroba w sposób jednorodny wzmacnia się do 90 j.H. Obie metody - USG i TK, służą też do monitorowania biopsji aspiracyjnych cienkoigłowych. 4. Badania naczyniowe. Arteriografia tętnicy wątrobowej polega na cewnikowaniu tętnicy wątrobowej wspólnej i podaniu 20 - 30 ml. jodowego środka kontrastującego. Obecnie badania diagnostyczne wątroby tą metodą są wykonywane sporadycznie. Wykonuje się je natomiast w celach terapeutycznych - najczęściej embolizując zmiany guzowate wątroby lub podając dotętniczo cytostatyki. W przypadkach zaburzeń krążenia wrotnego dawniej szeroko stosowaną metodą była splenoportografia. Obecnie wyparła ją ultrasonografia Dopplerowska. Podczas splenoportogfii nakłuwa się przezskórnie śledzionę w okolicy wnęki i mierzy ciśnienie wrotne w jej miąższu. W warunkach prawidłowych nie przekracza ono 8 - 12 mm słupa rtęci.

75

Następnie wstrzykuje się wodny trójjodowy środek kontrastujący w ilości 50 - 80 ml bezpośrednio do śledziony i uzyskuje obraz żył śledzionowych i układu wrotnego. 5. Rezonans magnetyczny (MR). Zastosowanie rezonansu magnetycznego pozwala w określonych przypadkach na uściślenie rozpoznania wynikającego z TK. Są to zatem badania wykonywane rzadko, bowiem też czytelność obrazu MR może być gorsza niż TK z powodu ruchomości oddechowej narządów, ruchów jelit, tętnienia udzielanego od serca i aorty brzusznej. Intensywność prawidłowego sygnału miąższu wątroby w badaniu MR jest jednorodna, niezależnie od zastosowanych sekwencji obrazowych jak i parametrów czasowych. Obrazy rezonansowe wątroby wykonujemy zazwyczaj w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Umożliwiają one precyzyjne wyznaczenie segmentów narządu, a co zatem idzie dokładne zlokalizowanie zmian patologicznych i zaplanowanie ewentualnej częściowej resekcji narządu. Rozwój technik szybkiej akwizycji danych oraz środków kontrastujących sprawia, że wskazania do MR wątroby są coraz szersze. Rozwijają się techniki dedykowane do określonego celu, np. cholangio-MR, stosowana m.in. do obrazowania wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych dróg żółciowych. 6. Metody radioizotopowe Badania izotopowe polegają na wykorzystaniu określonej czynności narządu i pośrednio pozwalają uwidocznić niektóre cechy morfologiczne (wielkość, kształt, położenie, jednorodność budowy miąższu, stan dróg żółciowych, unaczynienie). W badaniach wątroby wykorzystywana jest czynność fagocytozy cząstek koloidalnych przez komórki USŚ (scyntygrafia statyczna) albo zjawisko wychwytywania kompleksów technetowych pochodnych kwasu iminodwuoctowego przez hepatocyty i wydzielania ich do żółci (scyntygrafia dynamiczna, lub cholescyntygrafia). Scyntygrafia statyczna służy przede wszystkim do wykrywania i różnicowania zmian ogniskowych, w związku z czym wskazania do tego badania uległy istotnemu zawężeniu. Scyntygrafia dynamiczna natomiast znajduje coraz szersze zastosowanie, jako metoda uzupełniająca metody morfologiczne (USG, TK, MR, ERCP) w ocenie drożności dróg żółciowych, np. w różnicowaniu przyczyn żółtaczki. ZABURZENIA ROZWOJOWE. 1. Wady położenia wątroby. Całkowite odwrócenie położenia wątroby występuje wraz z całkowitym odwróceniem położenia narządów klatki piersiowej i trzew jamy brzusznej. 2. Przepukliny.

76

Przepuklina wewnętrzna wątroby - częściowo lub całkowite przemieszczenie narządu do klatki piersiowej przez ubytek przepony występuje jako odosobniona rzadka wada lub połączona z przepukliną przewodu pokarmowego. Przepukliny zewnętrzne wątroby występują w wyniku ubytków mięśni przedniej ściany jamy brzusznej. 3. Wady budowy wątroby. Zmienność wielkości płatów wątroby jest znaczna, szczególnie płata lewego, aż do jego całkowitego braku. Wątroby dodatkowe - czyli odosobniona skupiska tkanki wątrobowej, występują rzadko i praktycznie nie mają znaczenia. Najczęstszą wadą budowy wątroby jest torbielowatość. Jej istotą jest występowanie torbieli wypełnionych jasnym płynem. Mają one średnicę od kilku mm do kilkunastu cm (najczęściej 2-3cm) i nie łączą się z drogami żółciowymi. Rycina W ok. 30 % przypadków torbielowatość wątroby współistnieje z torbielowatym zwyrodnieniem nerek. Wrodzone zwłóknienie wątroby jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Jej istotą jest znaczny rozrost tkanki łącznej przestrzeni bramno-żółciowych. Zmianom tym towarzyszy poszerzenie przewodów żółciowych oraz zwężenie gałęzi żyły wrotnej. Klinicznie objawia się ono nadciśnieniem wrotnym, którego skutkiem są krwawienia z przewodu pokarmowego. Wątroba jest twarda i powiększona, a naczynia tętnicze w niej zwężone i napięte. W krążeniu wrotnym występują objawy bloku wątrobowego z przepływem odwątrobowym do żył układowych. URAZY WĄTROBY. Częstość uszkodzeń wątroby przy tępych urazach brzucha - zwłaszcza komunikacyjnych - ich ciężki przebieg i wysoka śmiertelność narzucają potrzebę postawienia wczesnego rozpoznania. Najcięższa postać urazu wątroby to pęknięcie miąższu z rozerwaniem torebki wątrobowej - prowadzi ono do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Torebka wątroby zwykle jednak nie ulega pęknięciu, chyba, że uraz jest bardzo duży. Efektem zatem uszkodzenia obwodowej części wątroby jest powstanie krwiaka podtorebkowego lub śródmiąższowego. Jedną z lepszych metod diagnostycznych w tych przypadkach jest tomografia komputerowa, choć w warunkach Izby Przyjęć zadowalającą ocenę zapewnia ultrasonografia, a w przypadkach istotnych wątpliwości metodą różnicującą jest tomografia megntyczno-rezonansowa.. Świeże krwiaki śródmiąższowe nie zawsze jednak są dobrze widoczne w obrazach TK z uwagi na zbliżony współczynnik osłabienia promieniowania. Zatem badanie winno być 77

powtórzone w odstępach czasowych, bowiem postępująca hemoliza krwiaka prowadzi do obniżenia jego gęstości i uwidocznienia się w obrazach TK w postaci obszaru hipodensyjnego. Świeże krwiaki podtorebkowe są zazwyczaj hiperdensyjne. W miarę hemolizy stają się też ogniskami hipodensyjnymi. Podanie środka kontrastującego pozwala na dokładniejszą ocenę granicy pomiędzy miąższem wątroby, a krwiakiem. Bardziej czułą metodą jest MR, bowiem za jego pomocą można dokładnie przedstawić produkty rozpadu hemoglobiny. Uszkodzeniom górnej części prawego płata wątroby może towarzyszyć przerwanie ciągłości żyły głównej dolnej i żyły wątrobowej. W przebiegu urazu może dojść do uszkodzenia dróg żółciowych (w obrazach TK będzie w nich widać powietrze) i do powstania zbiornika żółci w obrębie jamy otrzewnej w przypadku jej wyciekania (cennym uzupełnieniem w tej sytuacji jest wykonanie cholescyntygrafii). Następstwem urazu wątroby mogą być pourazowe tętniaki, niedrożność naczyń, przetoki tętniczo-żylne lub tętniczowrotne i torbiele pourazowe. Może dojść do pęknięcia przepony i powstania przepukliny wątroby do jamy opłucnej. Badanie radioizotopowe i TK w tych przypadkach wykrywa położenie wątroby nad przeponą. ROPNIE WĄTROBY. Najczęstsze są ropnie bakteryjne spowodowane wstępującym zakażeniem przez drogi żółciowe, przez krążenie wrotne, bądź przez ciągłość ze stanów zapalnych toczących się w sąsiedztwie. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub urazy są rzadszymi przyczynami ropni wątroby. Do ich powstania predysponuje niewydolność prawokomorowa serca, cukrzyca i marskość wątroby. W rozwiniętej postaci ropień wątroby jest różnej wielkości ogniskiem martwicy otoczony torebką. Duże, pojedyncze ropnie występują najczęściej w segmencie VII i VIII. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej można czasami uwidocznić poziom płynu i gaz. Rzadko zejściem ropnia bywają zwapnienia. Metodą z wyboru do wykrywania ropni jest ultrasonografia bądź TK. Pierwsza ujawnia obszar bezechowy lub obecność pojedynczych ech wywołanych tkankami martwiczymi. W TK ropień jest jednorodnym ogniskiem hipodensyjnym, w którym po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym pojawia się brzeżne wzmocnienie pod postacią hiperdensyjnej torebki. Jama ropnia nie ulega wzmocnieniu, a jej współczynnik osłabienia zależy od czasu trwania procesu i może obniżyć się nawet do wartości typowych dla płynu. Obecność gazów w obrębie zmiany, będąca wyrazem zakażenia bakteriami beztlenowymi, jest objawem patognomonicznym. Diagnostyka różnicowa obejmuje przerzuty z centralną martwicą i torbiele. Obie metody umożliwiają nie tylko diagnostykę ropni, ale także założenie przezskórnego drenażu oraz monitorowanie przebiegu leczenia. 78

W badaniach MR ropnie widoczne są jako ogniska o wydłużonych czasach relaksacji T1 i T2, z torebką o pośredniej intensywności sygnału, ulegając wzmocnieniu kontrastowemu. Strefa zapalenia wokół ropnia widoczna jest głównie w czasie T2 zależnym, w postaci hiperintensywnej, nieostro odgraniczonej obwódki. Ryciny GUZY. Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem wątroby jest rak wywodzący się z komórek wątrobowych - carcinoma hepatocellurae. W przeważającej większości przypadków powstaje on w wątrobie marskiej, występując w 5 - 7 dekadzie życia, trzykrotnie częściej u mężczyzn. Guz ten może występować jako ognisko pojedyncze, ale również wieloogniskowo. Zmiana w 20-40% przypadków widoczna jest jako pojedyncza masa w obrębie wątroby, często z obszarem martwicy w części centralnej. Zwapnienia występują rzadko. Zakrzepica żyły wrotnej jest typowym objawem towarzyszącym. Duże guzy naciekają narządy sąsiednie i mogą dawać odległe przerzuty drogą krwionośną do płuc, śledziony, kości. W badaniu USG pierwotny nowotwór wywodzący się komórek wątrobowych widoczny jest jako obszar odbić tkankowych o zmniejszonej echogeniczności. Zarysy ogniska są nieregularne, w dużych zmianach widoczne mogą być bezechowe obszary rozmiękania. W naczyniach krwionośnych czasami można dostrzec tkankę nowotworową. W obrazach TK początkowo jest to ognisko hipodensyjne, nieostro odgraniczone od prawidłowego miąższu. Uzyskanie wyraźniejszych granic guza jest możliwe po dożylnym podaniu środka kontrasującego. W badaniu MR sygnał guza w obrazach T1 zależnych może być hipo- lub izointensywny w porównaniu z prawidłowym miąższem wątroby. W obrazach T2 zależnych hepatoma wykazuje niejednorodnie podwyższony sygnał. Granice guza są nieostre. PRZERZUTY. Zmiany przerzutowe stanowią ok. 95 % guzów wątroby, a ok. 30-50% wszystkich nowotworów złośliwych daje przerzuty do wątroby. Wielkość guzów jest różna, od kilku mm do kilku cm średnicy. Najczęściej spotykane przerzuty mnogie, pochodzą z nowotworów przewodu pokarmowego - zwłaszcza raków żołądka i jelita grubego. Ale często też raka sutka, oskrzeli, nerki, bądź macicy. W obrazach USG przerzuty są widoczne jako zmiany o znaczenie zróżnicowanej echogeniczności - od przerzutów ze zwapnieniami w ich obrębie, poprzez zmiany o echogeniczności wyższej od prawidłowego miąższu, aż do zmian zbliżonych do bezechowych torbieli. Obraz przerzutów nowotworów przewodu pokarmowego jest dość charakterystyczny. Ognisko otoczone jest hipoechogeniczną otoczką i zawiera hipoechogeniczne, martwicze centrum. 79

Rycina W obrazach TK przerzuty widoczne są jako ogniska słabo odgraniczone od prawidłowego miąższu, hipodensyjne. Szczególną trudność diagnostyczną sprawiają przerzuty do wątroby marskiej bądź stłuszczałej. Po podaniu środka kontrastującego niektóre bogato unaczynione przerzuty wykazują identyczne wzmocnienie jak prawidłowy miąższ (wykorzystanie radioizotopowych metod może ułatwić ich różnicowanie). W przerzutach też może rozwijać się martwica, wówczas sprawiają też trudności diagnostyczne. Można je pomylić z ropniami. Obrazy MR są różnorodne; od dobrze ograniczonych jednorodnych ognisk o wydłużonych czasach relaksacji T1 i T2 do zmian o nieostrych zarysach i niejednorodnym sygnale z centralną strefą obniżonej intensywności sygnału w obrazach T1 zależnych i podwyższonej w T2 zależnych. NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE. Są to: gruczolaki wywodzące się z komórek miąższowych lub żółciowych, tłuszczaki i najczęściej naczyniaki jamiste. Wymiary naczyniaków mogą być od średnicy kilku mm do obszarów zajmujących znaczną część wątroby. Mogą występować w nich zwapnienia lub zakrzepy. W obrazach USG widoczne są jako dobrze odgraniczone ogniska o wyraźnie wzmożonych odbiciach fali ultradźwiękowej. Małe naczyniaki są jednorodnie hiperechogeniczne, natomiast duże (powyżej 3 cm) są niestety niehomogenne. Ryciny W obrazach TK naczyniaki są zwykle widoczne jako obszary hipodensyjne, ostro odgraniczone od otoczenia. Wzmocnienie kontrastowe pojawia się w obrębie naczyniaka stopniowo od obwodu do centrum zmiany. Po upływie trzech do 30 minut cała zmiana staje się izodensyjna w stosunku do prawidłowego miąższu. Należy tylko pamiętać o podaniu dużej dawki środka kontrastującego (od 2 do 3 ml/kg wagi ciała) w postaci bolusa i rozciągnięciu badania w czasie. Zjawisko opóźnionego wzmocnienia naczyniaków wątroby wykorzystywane jest również w angioscyntygrafii statycznej i tomografii magnetycznorezonansowej. TORBIELE WĄTROBY. Torbiele samotne występują najczęściej u kobiet w IV i V dekadzie życia. Posiadają zwykle torebkę włóknistą i otoczone są przez bogato unaczynioną strefę tkankową. Zawartość torbieli stanowi płyn surowiczy. Ultrasonografia wykazuje obecność tworu kulistego pozbawionego ech wewnętrznych. W tomografii komputerowej widoczny jest twór kulisty, gładki o osłabieniu promieniowania od 0 do +10 j.H. Po dożylnym podaniu środka kontrastującego nie ma wzmocnienia w obrębie zmiany. W różnicowaniu należy uwzględnić ropnie i przerzuty. 80

Poza torbielą samotną w wątrobie występują torbiele pasożytnicze - najczęściej bąblowcowe. Cechuje je występowanie przegród wewnętrznych, martwicy, perforacji i zwapnień. Różnicowanie torbieli pasożytniczej od samotnej wymaga badania serologicznego. CHOROBY MIĄŻSZU. 1. Stłuszczenie wątroby. Odkładanie się tłuszczu w komórkach wątrobowych może towarzyszyć cukrzycy, chorobie Cushinga, alkoholizmowi, chemioterapii oraz otyłości. Wątroba jest zazwyczaj powiększona, w badaniu USG ogniska stłuszczenia mają niecharakt...