Schizofrenia - psychologia kliniczna notatki notatki notatki notatki PDF

Preview

Summary

psychologia kliniczna notatki notatki notatki notatki...

Description

Robert Meyer – Psychopatologia: Jeden przypadek – wiele teorii tera

Psychozy należą do szczególnie poważnych form psychopatologii. Charakteryzują się: - zaburzeniami percepcji, nastroju, komunikacji, zachowania i motywacji - utratą kontaktu z rzeczywistością Niektóre reakcje psychotyczne można łączyć z zaburzeniami pracy mózgu spowodowanymi takimi czynnikami fizycznymi jak: - choroby systemu nerwowego - guzy - uszkodzenia mózgu - reakcja na substancje psychoaktywne - zaburzenia krążenia Rozróżnia się trzy główne rodzaje psychoz: - zaburzenia nastroju (afektywne) - schizofreniczne - urojeniowe (paranoiczne) Psychozy afektywne charakteryzują się znacznymi wahaniami nastroju powodującymi zaburzenia myślenia i zachowania. System diagnostyczny DSM-N, uwzględnia również zaburzenia schizoafektywne, w którym obecne są symptomy charakterystyczne zarówno dla schizofrenii, jak i chorób afektywnych; obie grupy objawów rozwijają się mniej więcej w tym samym czasie. Główne symptomy schizofrenii: - wycofywanie się z rzeczywistości - płytkie lub niedostosowane reakcje emocjonalne - wyraźne zaburzenia myślenia Typowe są również urojenia, halucynacje oraz stereotypie ruchowe. Schizofrenia została uznana za schorzenie psychiczne w 1857 roku, kiedy to Benedykt Morel opisał przypadek trzynastolatka, którego całościowe funkcjonowanie ulegało stopniowemu pogorszeniu bez żadnej konkretnej przyczyny. W odniesieniu do tego przypadku Morel użył

terminu „demence precoce (otępienie wczesne”. Uważał, że otępienie to zostało spowodowane czynnikami dziedzicznymi i było nieodwracalne. Niektóre ze współczesnych teorii schizofrenii nie różnią się bardzo od poglądów Morela. Termin „dementia praecox” (łaciński odpowiednik terminu Morela) został użyty w 1899 roku przez Emila Krapelina jako określenie całej grupy zaburzeń posiadających cechy otępienia umysłowego rozpoczynającego się w młodym wieku. Natomiast w roku 1911 Eugen Bleuler wprowadził termin schizofrenia (rozszczepiony umysł), by podkreślić, iż w zaburzeniu tym najważniejszymi objawami są brak integracji między myślami a emocjami oraz utrata kontaktu z rzeczywistością. Aby zdiagnozować schizofrenię DSN-IV wymaga dowodów na obecność dwóch spośród następujących objawów: - urojenia - omamy (halucynacje) - znaczna dezorganizacja zachowania lub zachowanie karatoniczne - dezorganizacja mowy - objawy negatywne, takie jak spłycony afekt, alogia i bezwolność Jeśli występują natomiast wyraźne halucynacje słuchowe, na przykład głosy komentujące zachowanie i myśli pacjenta, głosy dyskutujące ze sobą lub gdy pojawiają się urojenia o dziwacznym charakterze, do zdiagnozowania schizofrenii wystarczy obecność tylko jednego z powyższych symptomów. Objawy te muszą występować co najmniej przez miesiąc (ostra faza choroby), podczas gdy inne oznaki choroby trwają bez przerwy przez co najmniej sześć miesięcy, obejmując fazę zwiastunów i fazę zejściową. Typowe urojenia schizofreniczne obejmują: - urojenia somatyczne - urojenia bycia kontrolowanym - ugłaśniania myśli - urojenia wielkościowe W klasyfikacji DSM-IV wyróżniono pięć podtypów schizofrenii: - postać paranoidalną - zdezorganizowana - katatoniczną

- niezróżnicowaną - rezydualną Postać zdezorganizowana schizofrenii (wcześniej zwana hebefreniczną) charakteryzuje się dezorganizacją mowy i zachowania oraz płytkim i niedostosowanym afektem (często w formie przypadkowego chichotu). Postać katatoniczna charakteryzuje się skrajnymi zaburzeniami aktywności motorycznej, znieruchomieniem bądź podnieceniem ruchowym. Schizofrenia niezróżnicowania (przypadek Sally) obejmuje wiele symptomów i często orzekana jest w przypadkach przewlekłych. Paranoidalna postać schizofrenii, opisana w przypadku Daniela Paula Shrebera, wydaje się najmniej zaburzoną formą schizofrenii. Ten typ można porównać z osobowością paranoiczną, którą posiada Lloyd. Chociaż jego zachowanie odbiegało od normy, nie wykazywał on zaburzeń myślenia, dezorganizacji zachowania i nie doświadczał halucynacji, które można było zaobserwować u Schrebera. Zaburzenia urojeniowe (paranoje) są zaburzeniami psychotycznymi, w których obserwuje się stopniowy rozwój złożonego i wyszukanego systemu urojeniowego innego niż fragmentaryczne urojenia Schrebera (był on schizofrenikiem typu paranoidalnego), czy psychotyczne cechy paranoiczne, które występują w przypadku Lloyda. W paranoi urojenia powstają zwykle w wyniku nieprawidłowej interpretacji rzeczywistych wydarzeń. Kiedy to już nastąpi, pojawiają się inne aspekty urojeń jako logiczne następstwo. Jeśli jednak podczas dokładnego wywiadu z pacjentem pominiemy tematy związane z jego urojeniami, może on nie wykazywać żadnych innych anomalii. W DSM-IV wyróżnia się pięć podgrup urojeń: - erotomaniakalne - wielkościowe - zazdrości - prześladowcze - somatyczne (hipochondryczne) Ludziom przejawiającym urojenia wielkościowe wydaje się, że są kimś ważnym, na przykład Jezusem Chrystusem lub prezydentem. Erotomaniacy są przekonani, że ktoś, zwykle o wyższym statusie, jest w nich zakochany,

Urojenia somatyczne (hipochondryczne) charakteryzują się występowaniem u pacjenta nieracjonalnego przeświadczenia, że jego ciało ma wyraźne braki lub że cierpi on na groźną chorobę. Osobom mającym urojenia prześladowcze wydaje się, że są obiektem prześladowania i celem różnych spisków.

OZNAKI PRZEDCHOROBOWE W SCHIZOFRENII Mimo, że schizofrenia ma wiele przyczyn, jest wiele objawów, które poprzedzają jej wystąpienie. Zwykle pojawiają się one w określonym, charakterystycznym dla tej choroby porządku. Czynniki przed chorobowe są związane z późniejszym rozwojem schizofrenii, choć nie zawsze są warunkiem przyczynowym jej wystąpienia. Tylko kilka z czynników wymienionych poniżej można zaobserwować w każdym przypadku choroby, jednakże występują one dość często u osób chorych na schizofrenię.

1. Rodzic lub rodzice cierpiący na schizofrenię, albo inni krewni dotknięci tym zaburzeniem (prawdopodobieństwo rozwoju schizofrenii wzrasta piętnastokrotnie, jeśli choroba ta wystąpiła u bliskiego członka rodziny) 2. Uszkodzenia prenatalne, powikłania okołoporodowe, infekcje wirusowe i bakteryjne lub działanie toksyn w czasie ciąży, szczególnie jeśli występują w drugim trymestrze ciąży 3. Spowolniony czas reakcji spostrzegania lub bardzo szybki powrót reaktywności autonomicznego systemy nerwowego po wystąpieniu stresu lub po nowym bodźcu 4. Nieprawidłowy rozwój lub dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego, nadaktywność lub powiększone komory mózgu 5. Niska waga urodzeniowa i/lub niska inteligencja w porównaniu z rodzeństwem 6. Rola kozła ofiarnego lub dziwaka wśród członków rodziny we wczesnym dzieciństwie 7. Rodzice wykazujący niespójne i ekstremalne reakcje (zarówno pozytywne, jak i negatywne) oraz komunikaty o podwójnym znaczeniu; odrzucenie ze strony jednego z rodziców nie jest rekompensowane uwagą i opieką ze strony drugiego 8. Odrzucenie przez rówieśników, zwłaszcza jeśli wiąże się z dziwacznym myśleniem, ambiwalentnymi i niestałymi reakcjami emocjonalnymi lub brakiem reakcji na zwyczajowe źródła przyjemności 9. Odrzucenie przez rówieśników w dzieciństwie lub w okresie dorastania; bycie postrzeganym przez nauczycieli i rówieśników jak osoba bardziej drażliwa i niestabilna od innych dzieci 10. Niemożność wejścia w stałe związki partnerskie oparte na obopólnym zaangażowaniu, szczególnie w przypadku mężczyzn. Na przykład ryzyko zachorowania na schizofrenię wśród mężczyzn, którzy nigdy nie byli w bliskim związku z drugą osobą, jest prawie pięćdziesiąt razy większe niż i żonatych; ryzyko zachorowania wśród niezamężnych jest piętnaście razy większe niż i mężatek

MOŹLIWOŚCI I LECZENIE Całkowite wyleczenia należą do rzadkości. Niemniej jednak wielu schizofreników może powrócić do zadowalającego funkcjonowania społecznego i zawodowego. Podstawowym sposobem leczenia jest przyjmowanie przez chorych leków psychotropowych, w tym pochodnych fenotiazyny (takich jak chlotoptomazyna), butyrofenonu czy tioksantenu. Mimo, że farmakoterapia jest niezmiernie pomocną formą leczenia, stosowanie jej ma też wiele wad: - nie sprawdza się w ogóle w niektórych przypadkach

- najskuteczniej działa na objawy „pozytywne” lub inne łagodne objawy, lecz nie jest zbyt skuteczna w przypadku objawów „negatywnych” - trudno jest dobrać właściwą dawkę leku, istnieje zatem możliwość przedawkowania - powszechnie występują poważne skutki uboczne, szczególnie podczas długoterminowego zażywania leków, które jest przecież wymagane u większości chorych Czasami stosuje się też inne somatyczne formy lecenia: - elektrowstrząsy (EW) - dialog - psychochirurgię - leczenie dużymi dawkami witamin Posiadamy jednak zbyt mało danych, by potwierdzić przydatność kliniczną tych metod w leczeniu schizofrenii, a ich skutki uboczne mogą być niebezpieczne. Częścią terapii całościowej jest indywidualna i grupowa terapia wspierająca, w miarę możliwości wspomagana też terapią rodzin czy małżeństw. Te rodzaje terapii pomagają zredukować wysoką ekspresję emocjonalną, co z kolei pozwala na stosowanie o wiele mniejszych dawek leków. Pozwalają też upewnić się, czy choro rzeczywiście zażywa przepisane leki.

Należy wziąć pod uwagę fakt, umykający często uwadze doświadczonych nawet klinicystów, iż wśród schizofreników istnieje wysoki wskaźnik samobójstw (około dziesięć razy większy niż u ludzi zdrowych). Najważniejszym posunięciem jest pomoc schizofrenikom w efektywnym powrocie do życia w rodzinie i społeczeństwie. Podejmowanie leczenia osoby chorej na schizofrenię bez wsparcia jej pod koniec procesu hospitalizacji mija się z celem. Wysiłki podjęte przez opiekuna społecznego, polegające na ciągłym kontakcie z pacjentem, monitorowaniu jego działań i wsparciu, czasami zwane „leczeniem w społeczności”, mogą przynieść dobre efekty,

choć są rzadko stosowane. Leczenie w społeczeństwie pomaga choremu przetrwać stany kryzysowe, zastosować w praktyce poznane umiejętności społeczne i sposoby radzenia sobie, a także pomaga nawiązywać bardziej pozytywne kontakty społeczne i zawodowe.

OBJAWY NEGATYWNE I POZYTYWNE Wykazano, że objawy negatywne (spłycenie afektu, alogia, bezwolność/apatia, anhedonia, brak umiejętności społecznych oraz zaburzenia uwagi) są u pacjentów cierpiących na schizofrenię bezpośrednio skorelowane z wysokim współczynnikiem nawrotów choroby, powolnym rozwojem choroby i zwiększonym prawdopodobieństwem trwałego upośledzenia funkcjonowania. Objawy pozytywne (nazywane tak z powodu obecności dodatkowych elementów w funkcjonowaniu, w przeciwieństwie do objawów negatywnych, w których odnotowuje się brak pewnych funkcji w stosunku do ludzi zdrowych) najłatwiej poddają się leczeniu farmakologicznemu (przeciwpsychotycznemu). Wśród objawów tych wyróżnia się: - omamy - urojenia - zaburzenia myślenia formalnego - dziwaczne zachowanie Niestety objawy pozytywne mają małą wartość predyktywną. Dwa rodzaje objawów negatywnych (anhedonia i spłycenie afektu) są najsilniejszymi niezależnymi predyktorami negatywnego rokowania schizofrenii. U pacjentów z najgorszym rokowaniem długoterminowym zauważa się nasilenie objawów negatywnych w ciągu pierwszych lat choroby. Wczesne i postępujące objawy negatywne mogą sygnalizować proces prowadzący do trwałego upośledzenia funkcjonowania.

SYMPTOMY ROKUJĄCE POZYTYWNIE Zakładając, że pacjent jest efektywnie leczony, remisję choroby można przewidywać na podstawie niżej wymienionych oznak. Poniższe zmienne należy uważać raczej za czynniki współzależne, niż za bezpośrednie przyczyny remisji choroby:

- stan cywilny: osoba zamężna/żonata lub przynajmniej mająca w przeszłości stabilny związek partnerski - brak objawów negatywnych, zwłaszcza we wczesnym stadium choroby - częstsze występowanie zaburzeń afektywnych niż schizofrenicznych wśród członków rodziny - zaburzenia nastroju (poprawa lub pogorszenie nastroju) w ostrym stadium choroby - nagły początek choroby, istnienie wyraźnych czynników wyzwalających chorobę - początek choroby raczej w późniejszym wieku niż we wczesnym dzieciństwie - brak tendencji paranoidalnych (lub ich łagodna odmiana) w czasie choroby - wyższy status społeczno-ekonomiczny - dobre przystosowanie społeczne i zawodowe przed chorobą - umiejętność nawiązywania i podtrzymywania kontaktów interpersonalnych przed chorobą - krótki pobyt w szpitalu - brak leczenia elektrowstrząsowego - tendencja bardziej do odbierania i reagowania na bodźce niż ich unikania - niski poziom wrogości i krytycyzmu w stosunku do innych, a także prawidłowa ekspresyjność emocjonalna przy wyjściu ze szpitala

POSTAĆ NIEZRÓŻNICOWANA SCHIZOFRENII – PRZYPADEK SALLY Przypadek Sally jest przykładem schizofrenii niezróżnicowanej. Widać wyraźnie, że osoba, która w końcu zapada na ten rodzaj schizofrenii, wcześniej wykazywała objawy innych postaci tej choroby – katatonicznej, zdezorganizowanej czy nawet paranoidalnej. U większości osób przewlekle cierpiących na schizofrenię występują objawy mieszane lub współpostaciowe, dlatego też ten rodzaj choroby nazwano schizofrenią niezrónicowaną (American Psychiatric Association, 1994). Sally: - matka paliła będąc z nią w ciąży - matka w piątym miesiącu ciąży zachorowała na bardzo ciężką odmianę grypy - przypuszcza się, że odziedziczyła pewne predyspozycje do schizofrenii od dziadka, który uchodził w gronie rodziny za „ekscentryka” - rozwój Sally przebiegał wolno; późno nauczyła się mówić i chodzić, równocześnie będąc aktywnym dzieckiem

- choć formalnie nigdy nie zdiagnozowano u niej nadpobudliwości, jej aktywność wyraźnie wykraczała poza normę - kiedy miała dwa lata jej rodzice rozstali się na prawie dziesięć miesięcy, potem wrócili do siebie żyjąc w konfliktowym związku - jej rodzice byli jej oddani, ponieważ nie mogli mieć więcej dzieci - ojciec Sally często odbywał podróże służbowe, gdy przebywał w domu poświęcał córce dużo czasu, jednak był często w stosunku do niej krytyczny, zwłaszcza, gdy zachowywała się tak jak tego od niej nie oczekiwał - z matką łączyła ją intensywna, symboliczna więź - Sally wyróżniała się ponadprzeciętną inteligencją, jednak nie zdobywała zbyt dobrych stopni w szkole - Sally zawierała przelotne przyjaźnie przez jej dziwne zachowanie i nadopiekuńczość jej matki - była cichym i trochę nieśmiałym dzieckiem - dostała się na colleg, lecz stres związany z nowym otoczeniem okazał się nie do zniesienia - zaczęła mówić do siebie - kiedyś jej opiekunka zastała ją w jej pokoju siedzącą na krześle i patrzącą na podłogę, nie reagowała na sygnały z zewnątrz, a jej kończynami można było poruszać tak, jakby była plastikową lalką. Sally znajdowała się w stanie osłupienia katatonicznego z cechami „giętkości woskowej” - została hospitalizowana i jej stan się poprawił - starała się wrócić do szkoły, ale często zdarzało się jej wybierać samotność i opuszczać zajęcia - jej mama zabrała ją do domu, aby „zaopiekować się nią”, a jej stan uległ większemu pogorszeniu, aż po prawie całkowity zanik reakcji na jakiekolwiek bodźce - z rzadka tylko się śmiałą i kołysała (zachowanie hebefreniczne) - jej ojciec zdecydował, aby wróciła do szpitala, ale kiedy jej stan się lekko poprawił jej matka znów ją zabrała do domu i zaniechała zaleconej terapii - Sally otrzymała posadę ekspedientki - prawie cały wolny czas spędzała w domu, wykonując niewielkie prace domowe, resztę czasu spędzała samotnie w swoim pokoju - mniej więcej w tym okresie jej ojciec miał atak serca, a po jego śmierci uzależnienie matki od córki zwiększyło się - Sally zaczęła wydłużać czas powrotu z pracy do domu co było obroną przed intensywnością

potrzeb jej matki - zachowanie Sally stawało się coraz bardziej dziwaczne - pewnego dnia policja zauważyła ją brodzącą w stawie w parku miejskim i mamroczącą coś do siebie - zabrano ją do pobliskiego szpitala i przeniesiono do szpitala psychiatrycznego - matka Sally nie dopuszczała do poprawy stanu córki, przez co Sally nie była właściwie leczona i jest stadium przeszło do stanu zaawansowanego - stosowała farmakoterapię, została zapisana do szpitalnej grupy terapeutycznej oraz dwa razy w tygodniu odbywała około półgodzinne sesje terapeutyczne z psychiatrą - jej stan się poprawił (przestała mówić do siebie) - oddaną ją matce, ale miała kilka nawrotów choroby i z biegiem czasu stawały się coraz częstsze -

(Schizofrenia i zaburzenia urojeniowe (paranoiczne)), proszę przeczytać str. 121 – 131 (Schizofrenia i zaburzenia urojeniowe oraz postać niezróżnicowana schizofrenii)...