Nutrición Parenteral Y Enteral, Paciente quirúrgico. Importancia y en qué consiste PDF

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Nutrición Parenteral Y Enteral, Paciente quirúrgico. Importancia y en qué consiste...

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Indicaciones para soporte nutricional El apoyo nutricional está indicado para al menos cuatro grupos de pacientes adultos:2 • Primero, Quienes sufren de síndromes intestinales inadecuados, puede ser pacientes que nacen con alguna patología congénita con una alteración a nivel de la absorción intestinal que lo podría llevar a una deficiencia nutricional a lo largo de la vida. • Aquellos pacientes con estados hipercatabólicos graves y prolongados (p. ej., las quemaduras extensas, el trauma múltiple y la ventilación mecánica). • Quienes requieren terapia de descanso intestinal prolongado: Se deben considerar los estados quirúrgicos de los px y que necesitan un reposo post quirurgico • Los enfermos que padecen de desnutrición proteico calórica grave con un padecimiento tratable y que han perdido gradualmente más de 25% del peso corporal. VALORACION La valoración del estado nutricional inicia con el estudio de la historia clínica, en ESTA se busca identificar algún déficit previo a la intervención quirúrgica ya sea originado por hábitos de alimentación o por la naturaleza y evolución del padecimiento. Se debe registrar si el paciente ha tenido mala alimentación por factores socioeconómicos o por hábitos étnicos, culturales y religiosos. Por ejemplo algunos antecedentes acerca de falta de apetito como la (anorexia), la disfagia y la incapacidad para masticar. También son antecedentes de importancia los padecimientos metabólicos, como la diabetes, la hiperlipidemia y síndromes de malabsorción,

Las intervenciones quirúrgicas también es importante registrarlas en historias clínicas y los antecedentes traumáticos que van relacionados a estos, procesos infeccioso y cualquier alteración a nivel duogastrointestinal tiene que ser considerado en la historia clinica También se deben recoger los datos de medicaciones previas con corticosteroides, insulina y quimioterapia o radiación para el tratamiento de tumores malignos. UNA VEZ QUE SE HA HECHO UNA BUENA HISTORIA CLINICA Y SE RECOLECTARÁN TODOS LOS DATOS IMPORTANTES EN CUANTO A LA ALIMENTACION DEL PACIENTE Y PATOLOGIAS DE BASE SE DEBE REALIZAR UNA CUANTIFICIÓN NUTRICIONAL que consiste en: EL CALCULO DEL PESO CORPORAL, EL INDICE DE MASA CORPORAL, LA ANTOPOMETRIA, PROTEINAS SERICAS: como la ALBUMINA Y TRANSFERRINA, A VECES TAMBIÉN SEPUEDE UTILIZAR ECOGRAFIA Y TOMOGRAFIA PARA EVALUAR EL TEJIDO GRASO O MUSCULAR DEL PACIENTE Y EL CONTENIDO TOTAL DE AGUA CORPORAL

Peso corporal El peso corporal refleja el equilibrio de líquidos y el estado nutricional. La pérdida de 10% de peso por efecto de la enfermedad antes de la intervención quirúrgica compromete la evolución posoperatoria, la capacidad de cicatrización y la respuesta inmunitaria a la infección; en tanto que más de 40% pone en peligro la vida. A los pacientes se les debe pesar a diario y hay que mantener un registro diario de las entradas y las salidas: Pérdida de peso (%) = [(peso habitual — peso actual )/peso habitual] X 100

ANTROPOMETRIA Las medidas antropométricas son una amplia variedad de medidas físicas corporales que se comparan con valores estándar o se utilizan para evaluar cambios individuales del estado nutricional en el tiempo. También abarcan una estimación del peso corporal ideal (PCI) y del índice de masa corporal (IMC) Peso corporal ideal es un método antropométrico que se puede utilizar particularmente cuando se desconoce el peso

corporal habitual o el peso del paciente antes del comienzo de la enfermedad. Los valores del peso corporal ideal pueden calcularse con las siguientes ecuaciones: Hombres: 48 kg para los primeros 152 cm y 2,7 kg por cada 2,54 cm por encima de los 152 cm. 48+ (tallacm-152/2.54)x2.7  Mujeres: 45 kg para los primeros 152 cm y 2,3 kg por cada 2,54 cm por encima de los 152 cm

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índice de masa corporal es un índice estadístico que utiliza la talla y el peso para dar una estimación de la grasa corporal en hombres y mujeres. Sin embargo, hay variación individual y no debe utilizarse como única forma de clasificar a una persona como obesa o malnutrida. IMC = peso (en kg)/altura2 (en m~) kilogramos dividido por la estatura en metros cuadrados. Interpretación del índice de masa corporal

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Delgadez pronunciada: < 16,5 Peso insuficiente: 16,5-18,4 Peso normal: 18,5-24,9 Obesidad de grado I: 30-34,9 Obesidad de grado II: 35-39,9 Obesidad de grado III: > 40

Cálculo de cantidades necesarias Ahora tenemos que el consumo diario es específico para cada paciente y estos cálculos se hacen de acuerdo con las tablas de calorías necesarias relacionadas con la superficie corporal; para esto se debe estimar el déficit previo y los estados de hipermetabolismo del paciente en el posoperatorio. Se estima que un adulto con desnutrición y expuesto al traumatismo quirúrgico requiere una ingesta de 3 000 kcal (25 a 35 kcal/kg/día) con 150 a 200 g de proteínas al día. Para realizar este cálculo se utiliza la Fórmula de HarrisBenedict

Esta ecuación estima el metabolismo basal (MB), suponiendo un estado fisiológico en reposo.

 Entonces la fórmula sería: el gasto energético basal (BEE)  en (varones) = 66.47 + 13.75 (Peso) + 5.0 (Talla) – 6.76 (E) kcal/día  BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) – 4.68 (E) kcal/día APORTE CALÓRICO fundamental proporcionar al paciente el:

 65% Carbohidratos  25% proteínas  10% grasas

REQUERMIENTO PROTEÍCO

Fórmula de Harris-Benedict

Esta fórmula por lo general sobreestima el requerimiento energético, por lo tanto:  En pacientes no-hipercatabólico: usar el valor obtenido de la fórmulo, sin añadir el factor de stress  En pacientes hiper-catabólico y/o desnutridos administrar un máximo de 1,3 veces el valor obtenido por la fórmula del requerimiento energético basal  Excepción: En el gran quemado, multiplicar por factor de stress de hasta 1,6

PROTEINAS SERICAS Se utiliza una amplia gama de proteínas séricas como indicadores del estado nutricional, y entre ellas la albúmina es la más usada. La albúmina es responsable además del 50% de las proteínas totales en el suero, y es el principal contribuyente a la presión coloidosmótica. La determinación de las proteínas séricas y la cuenta total de linfocitos cuando es menor de 1 500 células/ mm3 son los indicadores que tradicionalmente se han utilizado para cuantificar los estados de desnutrición. Se demostró que existe una correlación lineal entre el grado de hipoalbuminemia y la mortalidad a 30 días en los pacientes hospitalizados.

 El contenido de albúmina: entre 2.8 y 3.5 g/dl se

considera una deficiencia leve de proteínas, de 2.2 a 2.7 g/dl es moderada, y menor de 2.2 g/dl es grave.  También se han usado otras proteínas séricas como la transferrina, las cifras de transferrina menores de 200 mg/dl y de prealbúmina por abajo de 15 mg/dl indican disminución de proteínas séricas y un riesgo importante. 

Imagenología: Las técnicas de imagenología, como el ultrasonido y la tomografía computarizada, se han utilizado como medios para cuantificar la masa muscular y el tejido graso; sirven como referencia estándar para analizar la composición de la masa corporal; sin embargo, su uso está limitado porque el costo es elevado

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Contenido total de agua corporal: Con una dilución de isótopos se mide el contenido total de agua en el cuerpo, y se correlaciona con la masa de tejido graso para estimar el estado nutricional del paciente. La determinación del contenido total de potasio y el contenido total de nitrógeno por análisis de activación de neutrones son los métodos más precisos para vigilar los cambios en la composición corporal, pero su empleo está muy limitado.

TRATAMIENTO Reponer todo lo que va a regular o controlar la homeostasis de los pacientes, desde el aporte de

 de líquidos y electrolitos  Corregir problemas de base como el caso de la   

anemia y la hipoproteinemia Administrar la cantidad adecuada de calorías para evitar un desgaste de proteínas o reservas a nivel muscular Resolver el balance nitrogenado negativo que va en relación a una corrección hídrica Y Dar los suplementos nutricionales que corresponden al paciente

Tras la intervención quirúrgica, los pacientes inadecuadamente alimentados presentarán una malnutrición en 10 días y mostrarán un aumento acentuado de la mortalidad.21 por lo que la alimentación debe iniciarse lo antes posible y cubrir las demandas nutricionales elevadas y compensar cualquier deterioro nutricional previo.

Principios que guían las vías de nutrición Después de decidir iniciar el apoyo, hay que seleccionar con cuidado una vía de administración, teniendo en cuenta los siguientes puntos:

1. Usar la vía oral si el tubo digestivo está totalmente funcional y no hay ninguna otra contraindicación a la alimentación oral. 2. Iniciar la nutrición por la vía enteral si no se espera que el paciente siga una dieta oral completa en los 7 días siguientes a la intervención quirúrgica y no haya contraindicaciones digestivas (cuadro 6-3). 3. Si la vía enteral está contraindicada o no se tolera, utilizar la vía parenteral en las siguientes 24 a 48 h en los pacientes que no se espera toleren la NE completa antes de 7 días. 4. Administrar al menos un 20% de las necesidades calóricas y proteínicas por vía enteral mientras se alcanza el objetivo necesario con NP adicional. 5. Mantener la NP hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de las calorías a través de la vía enteral y la NE hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de calorías por la vía oral.

ENTERAL

Se conoce como alimentación enteral a la administración de una fórmula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo o mediante ingesta oral a intervalos regulares. El término “fórmula enteral” alude a toda mezcla de nutrimentos que utilizada como única fuente alimenticia es sufi ciente para cubrir las necesidades nutricionales. VENTAJAS

 Es más fisiológica ya que sigue empleando la vía habitual del aporte de nutrientes y permite la reanudación de la alimentación oral con mejor tolerancia  Presenta menos complicaciones  Es menos costosa  Permite mayor autonomía del paciente al ser más fácil de preparar, administrar y controlar  Es menos traumática  Nutrientes más completos ya que estamos en la vía digestiva  No requiere vía venosa

Contraindicaciones       

Obstrucción intestinal. Íleo dinámico. Diarrea grave. Fístulas enterocutáneas de gasto elevado. Pancreatitis aguda. Estado de choque. Contraindicaciones éticas y legales. 

Fórmulas enterales

Fórmula diseñada para administrarse a través de sondas de alimentación o como suplemento nutricional por vía oral. Factores que influyen en la elección de la fórmula enteral:  La extensión de la disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal).  Las necesidades de nutrimentos para restaurar la función óptima y la cicatrización.  Costo de los productos específicos.

Fórmulas intensificadoras de la función inmunitaria

Finalidad: reforzar varios aspectos de la función inmunitaria o de órganos sólidos. Incluyen glutamina, arginina, aminoácidos de cadena ramificada, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y beta-caroteno. La adición de aminoácidos a estas fórmulas casi siempre duplica la cantidad de proteína (nitrógeno) de la fórmula estándar.

Fórmulas altas en proteínas

Disponibles en mezclas isotónicas y no isotónicas, y se proponen para los pacientes graves o traumatizados con altos requerimientos proteínicos. Estas fórmulas tienen índices de calorías-nitrógeno entre 80 y 120:1.

Fórmulas elementales

Contienen nutrimentos predigeridos y proporcionan proteínas en forma de pequeños péptidos. Tienen cantidades limitadas de carbohidratos complejos y el contenido de grasa es mínimo. Su principal ventaja es la facilidad para su absorción, pero la escasez inherente de grasa, las vitaminas relacionadas y los elementos traza limitan su empleo a largo plazo. Se usan en pacientes con malabsorción, daño intestinal y pancreatitis.

Fórmulas para insuficiencia renal

Contienen un volumen más bajo y concentraciones de potasio, fósforo y magnesio necesarias para cubrir los requerimientos calóricos diarios. Esta formulación contiene casi exclusivamente aminoácidos esenciales y tiene un alto índice entre no proteínas y calorías, pero no contiene elementos traza ni vitaminas.

Fórmulas para insuficiencia pulmonar

En estas fórmulas, el contenido de grasa casi siempre se aumenta al 50% del total de calorías, con una disminución correspondiente en el contenido de carbohidratos. El objetivo es reducir la producción de CO2 y aliviar la carga ventilatoria para los pulmones insuficientes.

Sonda La sonda de Levin es el prototipo de las sondas nasogástricas, fabricadas con hule, sin embargo, el contacto prolongado de este material con la mucosa digestiva ocasiona excoriaciones; por ello, en la alimentación enteral se prefieren las sondas de poliuretano de calibre 8 a 10 F que están equipadas con estilete intraluminal para facilitar su colocación. Algunas, como la sonda de Doboff , llevan en su punta una pequeña cantidad de mercurio para facilitar su tránsito.

SONDAS NASOENTERICAS  La alimentación nasogástrica debe reservarse para los pacientes   

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con estado mental y reflejos laríngeos intactos, a fin de minimizar el riesgo de aspiración. Y La alimentación nasoyeyunal se acompaña de menos complicaciones pulmonares, pero se requiere un mayor esfuerzo para lograr el acceso distal al píloro. Para la inserción de la sonda nasogástrica Casi siempre se necesita confirmación radiográfica para verificar la posición de esta para la alimentación. La alimentación por el intestino delgado es más confiable para brindar nutrición que la vía nasogástrica. Además, el riesgo de neumonía por aspiración se reduce en 25% con la alimentación intestinal con respecto a la nasogástrica. Y ALGUNAS DE Las desventajas de las sondas de alimentación nasoentéricas son obstrucción, torceduras, desplazamiento o expulsión inadvertidos y complicaciones nasofaríngeas. La alimentación nasoentérica no debe de excederse de 30 días.

Gastrostomía endoscópica percutánea. Esta se usa cuando hay anormalidades en los mecanismos de deglución, obstrucción bucofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor. Se utiliza en pacientes debilitados que requieren complementos calóricos,

hidratación o administración frecuente de medicamentos, También para pacientes que requieren descompresión gástrica pasiva. Contraindicaciones: son las ascitis, coagulopatía, varices gástricas, neoplasia gástrica y falta de un sitio abdominal adecuado. puede haber complicaciones graves en cerca del 3% de los pacientes. Estas complicaciones incluyen infección de la herida, fascitis necrosante, peritonitis, aspiración, fugas, expulsión, perforación intestinal, fístulas entéricas, hemorragia y neumonía por aspiración.

Gastrostomía y yeyunostomía Se Realizan cuando hay una intervención abdominal y se aprovecha ésta para un acceso directo al estómago o al intestino delgado.

La única contraindicación absoluta para la yeyunostomía de alimentación es la obstrucción intestinal distal. Las contraindicaciones relativas son edema grave de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad intestinal inflamatoria, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal. La mayor desventaja suele ser la obstrucción y torceduras en el catéter calibre 6F. La distensión y cólicos abdominales son efectos adversos frecuentes de la nutrición enteral y casi siempre se tratan con la suspensión temporal de la alimentación para reanudar con una menor velocidad de infusión.

COMPLICACIONES ENTERALES Complicaciones gastrointestinales

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diarrea (la más común) vaciado gástrico inadecuado Emesis Esofagitis sangrado gastrointestinal.

La diarrea asociada a los tubos de alimentación puede deberse a intolerancia a la carga osmótica o a alguno de los macronutrientes

( como la grasa o lactosa) en la solución. Los pacientes alimentados de esta forma pueden también tener diarrea por otras causas (como efectos secundarios de medicamentos y antibióticos, o asociada con infecciones, entre otros). Las complicaciones mecánicas de los tubos de alimentación son más serias. Una de las más importantes es la broncoaspiración. Todos los pacientes que reciben alimentación nasogástrica están en riesgo de esta. Por lo que se debe monitorear continuamente a pacientes que requieran alimentación por medio de sondas. También algunas otras complicaciones menores son comunes como la obstrucción del tubo y dislocación Las complicaciones metabólicas durante el soporte nutricional enteral tambiien son comunes, pero estas suelen ser de fácil manejo. El problema más importante es la deshidratación hipernatriémica, más común en pacientes de edad avanzada que han recibido una ingesta de proteína excesiva y no son capaces de responder a su sed. También pueden presentarse anormalidades del equilibrio de potasio, glucosa y acidobásico. -obstrucción del tubo de alimentación; para prevenir esta situación no se deben pasar fórmulas mal trituradas y lavar en forma intermitente. El tubo transpilórico se coloca por vía nasal siguiendo la técnica antes descrita para la intubación nasogástrica; enseguida se coloca al enfermo en posición lateral, con el torso elevado 30°, y bajo control fl uoroscópico se guía el tubo para hacerlo pasar al píloro y llegar al duodeno como se ilustra (fi gura 18-2). NUTRI PARENTERAL La nutrición parenteral implica la infusión continua de una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasa y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior. Para obtener el máximo beneficio, el índice entre calorías y nitrógeno debe ser (por lo menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno), y tanto los carbohidratos como las proteínas deben infundirse al mismo tiempo. Después de una lesión grave, la nutrición parenteral conlleva riesgos más altos de infección comparada con la alimentación enteral. Sin

embargo, esta tiene menos complicaciones infecciosas que la ausencia de alimentación. Se prescribe principalmente en pacientes graves en los que no es posible utilizar el tubo digestivo para su alimentación. indicaciones El uso de la NUTRICON PARETERAL es vital en los pacientes con una disfunción digestiva parcial o completa y que, por lo tanto, son incapaces de digerir y absorber suficientes nutrientes, incluidos los pacientes con obstrucción intestinal, enteritis, fístulas o síndrome del in testino corto y efectos tóxicos de la quimioterapia. Los pacientes en estado crítico candidatos para la NP deben tener estabilidad hemodinámica y una clara contraindicación para la alimentación enteral (p. ej-, íleo, hemorragia digestiva aguda, obstrucción intestinal)

Este tipo de alimentación puede darse por dos accesos:  Nutrición parenteral total o central: esta vía soporta un contenido de dextrosa alto (de 15 a 25%), así como todos los demás macro y micronutrimentos.  Nutrición parenteral periférica: algunos nutrimentos no pueden ofrecerse debido a la imposibilidad de concentrarlos en pequeños volúmenes. Por lo anterior, esta vía no debe utilizarse durante periodos mayores a 2 semanas.

Nutrición parenteral periférica Las soluciones que se usan como apoyo nutricional por vía periférica tienen 600 a 900 mOsm/L y contienen dextrosa al 5 o 10%, con 2.5 a 5% de aminoácidos, grasas, vitaminas y electrólitos. Tienen densidad calórica baja, ya que oscilan entre 0.3 a 0.6 kcal/ml; como consecuencia se deben administrar en volumen de diluyentes que excede los 2 000 ml para cumplir las necesidades totales. La administración se hace por las venas periféricas y se debe cambiar el sitio de punción cada 48 horas para prevenir la posibilidad de flebitis. La mayoría d...