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9. HIPERMETROPÍA CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LA HIPERMETROPÍA •Edad del paciente: ya que un hipermétrope compensa su ametropía con la acomodación y la edad es un factor determinante en la acomodacion. •Historia ocular •Error refractivo *Magnitud *Ambos ojos •Sintomatología •Requerimientos visuales • Binocularidad (forias, vergencias y acomodación) Una hipermetropía no corregida puede producir, dependiendo de las condiciones anteriores: • Visión borrosa • Síntomas astenópicos • Disfunción acomodativa • Disfunción binocular • Ambliopia • Estrabismo Importante la detección y manejo en edades tempranas Un hipermétrope es más frecuente que provoque ambliopía. Para corregir la hipermetropía hay que hacer uso de la acomodación, con lo que es más probable que nos aparezca una ambliopía o incluso tropia.RAQUEL Una ambliopía es un problema de imágenes en retina, esto se produce cuando hay una anisometropía hipermetrópica, más frecuente que cuando es miópica. Cuando miro de lejos acomodo +1D (si es hiper de +1 del OI) pero el OD de +2.00D ve mal en VL, por lo que para VP vamos a acomodar respecto al ojo que necesite menos, vamos a acomodaren el OI +3.50D. Siempre acomodamos en el mismo. RAQUEL

Hipermetropía: CLASIFICACIÓN Según la etiología •Hipermetropía axial •Hipermetropía refractiva o de curvatura (córnea) •Hipermetropía de índice Según el uso de la acomodación •Hipermetropía latente: compensada por el tono del musculo ciliar (1.00D) •Hipermetropía manifiesta •H. facultativa: se compensa con la acomodación •H. absoluta: no se puede compensar con la acomodación •Hipermetropía Total Según la magnitud • Hipermetropía baja: +2.00 D o menor • Hipermetropía moderada: de +2.25 a +5.00 D. • Hipermetropía alta: más de +5.00 D.

Hipermetropía NO CORREGIDA (O HIPOCORREGIDA) Principales síntomas:(no son específicos de la hipermetropía) dependiendo de la edad y de la magnitud de hipermetropía, pueden ser: • Disminución de AV en cerca • Disminución de AV en lejos Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero

• Cefaleas (generalmente frontales) • Astenopía: conjunto de síntomas inespecíficos, no exclusivos de la hipermetropía, como dolor de cabeza, enrojecimiento ocular, sensación de ardor, posible visión borrosa intermitente, causados por la fatiga o esfuerzo visual • Fotofobia • Espasmos de la acomodación Principales signos: dependiendo de la edad y de la magnitud de hipermetropía, pueden ser: • Desviación Endo (foria o tropía) • Acercamiento excesivo a los objetos • Conjuntivitis o blefaritis (congestión polo anterior por esfuerzo acomodativo constante) • Posible menor tamaño ángulo irido‐corneal • Ambliopía unilateral

MANEJO OPTOMÉTRICO DEL PACIENTE CON HIPERMETROPÍA. EVALUACIÓN OPTOMÉTRICA Anamnesis Naturaleza del problema o queja principal Historia visual, ocular y de salud general Historia familiar Medicación Requerimientos visuales Niños: sospechar si hay ojo rojo, irritación ocular o lagrimeo, visión borrosa, falta de comfort visual, o posible estrabismo. Adultos: más síntomas con poca iluminación, y en aumento con la disminución de la AA -Los síntomas dependen de la edad y la magnitud: El paciente puede que no vea mal ni de lejos ni de cerca, porque acomoda (pero con el paso del tiempo tiene un principio de mala visión en VP y luego aparece en VL), pero tiene congestión del polo anterior, dolor de cabeza, y observa que un ojo se le pone en endo. *En niños: ven nítido porque acomodan, pero esto supone un esfuerzo con el que se cansan. Pero con este esfuerzo alteran la VB, por lo que también tienen que hacer un esfuerzo para tener buena VB. Es un problema típico de niños que no quieren leer y van mal en los estudios. *En >30 años: que nunca vieron mal, pero ahora empiezan a necesitar corrección, ya que hasta ahora esa hipermetropía podía ser compensada con la acomodación, pero ahora ya no. Examen visual 1 Agudeza visual: depende de la edad y grado de hipermetropía. En muchos pacientes, aunque haya visión borrosa en determinados momentos, la AV medida en el gabinete puede ser normal, en VL y VP dependiendo de la edad. Al aumentar la edad, la AV empeora tb en VL. 2. Refracción -Queratometría: nos permite conocer la presencia de un astigmatismo corneal que puede manifestarse en la refracción, y conocer la curvatura de la córnea. -Retinoscopía: refracción objetiva que permite, además de determinar el error refractivo, hacer una valoración cualitativa (calidad del reflejo, características del mismo y sus variaciones, dinámica pupilar). Prestar atención a la posibilidad de que el paciente esté acomodando, por lo que hay que poner un estímulo no acomodativo . Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero

Prestar atención a la posibilidad de que el paciente esté acomodando. Se puede realizar a través de una lente de +2,00 D para relajar la acomodación. En niños más pequeños, posibilidad de realizar la retinoscopía de Mohindra (en cerca): en una habitación totalmente a oscuras y con el otro ojo tapado, realizar la retinoscopía a 50 cm como habitualmente, pero el niño mirando a la propia luz del retinoscopio. Al valor bruto obtenido, sustraer 1,25 D para obtener el valor de refracción. Con cicloplégico. Indicado en niños con posible hipermetropía y estrabismo, casos en los que la diferencia con la retinoscopía no cicloplégica puede ser mayor (en otros casos puede no ser superior a 1 D) -Refracción subjetiva: la finalidad es determinar la lente más positiva que proporcione la mejor AV. Tomaremos en cuenta la retinoscopía, como punto de partida y como referente. El valor obtenido, que puede ser menos positivo que el valor de retinoscopía, es indicativo de la cantidad de lente positiva que acepta o tolera el paciente. Sin embargo en niños o con alteraciones de la VB, la prescripción final puede considerarse no sólo en base a la Rx (el grado de adaptación en niños es muy grande). La refracción medienta miopización es el procedimiento indicado [Personas que aunque se corrijan siguen teniendo una endotropia, puede que nos haga falta la refracción con cicloplégico, si en caso de corregirla con esa refracción toda su VB se corrija. Pero hay muchos casos en los que la persona no tolera la refracción calculada con cicloplégico. En muchas ocasiones es mejor refraccionar con gafas de pruebas, para no activar la convergencia proximal que puede inducir el foróptero] 3. Motilidad ocular, visión binocular y acomodación Por la relación entre acomodación y convergencia, en los pacientes con hipermetropía se hace imprescindible realizar una valoración de estos dos aspectos. -Hipermetropía no corregida o hipocorregida Con frecuencia presentan, por una necesidad mayor de acomodación: • Retraso acomodativo: puede ser positivo bajo sin corrección y con tendencia a normalizarse con corrección, o positivo alto. Un hipermetrope sin corregir acomoda mucho, tiene el hábito de acomodar, por lo que ante un estímulo va a acomodar de más, va a dar un retraso acomodativo positivo alto. Pero también me puede dar positivo bajo, ya que como tengo que acomodar seguido, va a intentar acomodar lo mínimo. (No quiero que acomode poco, si no que intenta acomodar lo mínimo posible). • La foria suele pasar de Endoforia sin corrección, a exoforia con corrección (o al menos disminución de la endoforia). • Las ARP y ARN suelen ser bajas sin corrección y con tendencia a normalizarse con corrección. 4. Salud ocular Se pueden incluir pruebas de valoración de salud ocular como reflejos pupilares, PIO, fondo de ojo, segmento anterior, dependiendo del paciente (edad, historia)

CONSIDERACIONES PARA PRESCRIPCIÓN Cada paciente debe ser considerado individualmente de acuerdo a su edad, síntomas, magnitud de hipermetropía, acomodación, agudeza visual y necesidades visuales. -Magnitud de la hipermetropía Se suele considerar 1,50 D de hipermetropía como el valor mínimo para prescripción (dependiendo de otros factores). Se debe valorar la presencia de *Síntomas astenópicos Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero

*Anisometropía *Endoforia o endotropía *Anomalías en la acomodacón y/o vergencias -Hipermetropía en el adulto Más frecuente Hipermetropía facultativa (de bajo valor) Sin afectación de la AV, ni síntomas en VP hasta la década de los 30 años (muy variable). Posible prescripción de Rx solo para VP, que con el tiempo también será utilizada para VL (puesto que la AV en VL tenderá a disminuir) Posible prescripción parcial según la magnitud y sintomatología. [ Un hipermétrope de +1.00D de 35 años ,con síntomas, se le pondría la correción obtenida para lajos (+1) para usar en VP, en la medida de lo posible, ya que si los tolera bien se le pondrán, y este valor va ir aumentando siempre. Si tuviera una endo le viene bien ponerla para VP y VL el mayor tiempo posible]. -Acomodación y vergencia Paciente Joven: *Endoforia : corrección total y para todas las distancias. Valorar la relación AC/A. *Exoforia : hipocorrección. *Con exceso acomodativo: Tendencia a prescribir el mayor positivo que admita el paciente y terapia visual. *Con insuficiencia de acomodación: prescripción total para lejos y posible adición para cerca. La endoforia es lo típico, lo que se espera, en este caso la lente + relaja la acomodación, no hay convergencia acomodativa y no tiene endo. Por eso en niños se les pone lente + y para todas las distancias (ponemos totalmente su refracción +) Valoramos AC/A, lo que nos sirve para predecir cuánto va a disminuir la conver.acomodativa la lente+ que pongamos. Con AC/A alta, disminuye mucho la acomodación, por lo que necesitamos poner menos corrección. (+8 de Endo no se puede poner, si tiene un AC/A=8/1, con un +1 ya se compensa; si tiene una Exo hipocorregimos)

Infancia Se les suele poner la máxima potencia, ya que se adaptan muy bien a la corrección. -Si el Sist.Visual no está desarrollado se hipocorrige. - Si el Sis.Visual está desarrollado, si tiene una Endoforia se le pone máx.corrección y si tiene una Exo se le hipocorrige.

Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero

EJEMPLO 1:

ANAMNESIS Nombre: C. R. Edad: 20 años Queja principal: dolor de cabeza y síntomas astenópicos asociados a la lectura desde hace alrededor de 2 meses. Historia ocular: nunca ha usado gafas. No se acuerda cuando se hizo una revisión Historia médica y familiar: Negativa

Presenta buena AV por lo que no es miope, además de que las quejas no se corresponden con miopías. Lo normal en el Cover test era en VL una Exo-Orto y en VP una Exo fisiológica El PPC es un valor bajo Puede haber una hipermetropía, que vea AV=1 acomodando, lo que le produce una Endo. O puede tener un problema de VFN, siendo emétrope (aunque los síntomas sean típicos de un hiper., estos síntomas también se pueden dar debido a la endorofia)

Hay una hipermetropía, al poner el positivo pasa a Exo, relajando la acomodación. El ARN y ARP son un poco bajos, pero seguro que es debido a no estar corregido. El Lag es 0, porque estímulo y respuesta son iguales. Al hacer retino, o cilindros cruzados dinámicos, le tenemos puesta la refracción subje. y con ella verá igual las líneas H y V (en CCD), por lo que no he tenido que poner ninguna lente, por lo que tenemos que el estímulo es igual a la respuesta. (LAG=0 xq le pongo 0 lentes en el test, lo saco comparando unos valores con otros) A este paciente se le prescribe el +1.50D porque es un paciente joven, pero se le podría poner algo menos. Se le pondría para cerca mayoritariamente. Este paciente al usar las gafas se le van a pasar los síntomas, por lo que es posible que con el tiempo deje de usarlas, ya que esa hiper. la lleva teniendo desde siempre, pero no fue notada hasta ahora, o bien por problemas personales o porque ahora tiene que hacer un mayor esfuerzo de cerca (estudiante).

Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero

EJEMPLO 2:

ANAMNESIS Nombre: L. S. Edad: 35 Queja principal: Hace 3 meses que perdió sus gafas. De lejos ve bastante bien, pero de cerca no y, sobre todo, se cansa. Historia ocular: Uso gafas desde los 32 años. Aunque las solía poner con más frecuencia para cerca, también las usaba algunas veces para lejos.

Puede ser posible una hipermetropía, pero también puede tener y/o astigmatismo. Los síntomas son de hipermétrope, pero un astigmatismo sin corregir también puede dar cansancio. No es miope porque una orto es más endo que la exo fisiológica, además tiene demasiada AV de lejos, y la AV de cerca que le correspondería tendría que ser muy buena, por lo que no se quejaría de mala visión en cerca.

Tiene en el OI un astig.hiper.compuesto y en el OD un astig.hiper.simple. Las forias son normales. El ARN y ARP son normales, aunque un poco más alta la ARN. La Lag me da +0.50, porque sobre la refracción subjetiva tuve que poner un +0.50, veremos reflejos directos y verá más nítidas las líneas horizontales. Acomoda 0.50 menos de lo necesario (la respuesta es menor a la demanda). Es una Lag normal. Para lejos le corrijo el +1.00D con el cilindro y con uso continuo de la gafa, ya que aunque lo necesite más para cerca, también le es necesario para lejos. Aun así, es él mismo quien tiene que decidir cuando ponersela. (Si nos diese un Lag=+1.25 y un ARN=+2.50 y ARP= -0.75 quería decir que noacepta negativas, por lo que le cuesta mucho acomodar)

Raquel Balado, Rocío Antón, Sabela Montero...