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Historia, Teoría y Técnicas de la Psicoterapia Cognitiva (Semerari)

Origen y desarrollo del cognitivismo clínico Nociones preliminares El cognitivismo clínico no es un ámbito homogéneo y se halla en proceso de expansión y diferenciación. Mahoney (1991) consideraba que podía distinguir 20 enfoques en terapia cognitiva lo que las une es el énfasis común que le conceden a las estructuras de significado y lo procesos de elaboración de la información. Se considera a Beck y Ellis los fundadores del actual cognitivismo clínico. Beck es además quien acuño el término psicoterapia cognitiva. La escuela de Beck prefiere autodeterminarse como escuela estándar, tiene la ventaja de ser bastante neutra, es el modelo de referencia de una ortodoxia.

ORIGEN DE LA TERAPIA COGNITIVA ESTANDAR Un aspecto que se pasa por alto que es la importancia en la terapia cognitiva estándar de la formación psicoanalítica de Ellis y Beck, así como la crisis del psicoanalis en Estados Unidos, para entender algunas características e incluso algunas incompatibilidades de la terapia cognitiva estándar como una reacción a la crisis de la teoría clínica psicoanalítica. Esta crisis consistía en la teoría clínica y la metapsicología. En USA la metapsicología de las pulsiones un conjunto mal definido y de conceptos erróneos que derivaba de una neurobiología obsoletas. Algunos se esforzaron por construir una teoría clínica al margen de la metapsicología (Rapaport) y otros a renovar la práctica clínica y a buscar tratamientos más próximos a la experiencia vivida con el paciente(Peterfreund).Un aproximación heurística y estereotipada La aproximación heurística era el método analítico que intenta comprender los trastornos del paciente a partir de los significados personales, la aproximación estereotipada consiste en interpretar los desórdenes partiendo de los conceptos teóricos generales para después esperar que el trabajo que el trabajo analítico devele al paciente la hipótesis del analista sobre la verdad En función de un formulario metapsicológico. Ejemplo señora B (Peterfreund) Sufría de angustia generalizada, profunda ansiedad de separación y fantasías homicidas obsesivas. Según la hipótesis de la hipótesis estereotipada las fantasías homicidas obsesiva eran síntoma de un conflicto provocado por fantasías masturbatorias de naturaleza sádica.

Esta tesis condiciono la 1°parte del tratamiento y convirtió la labor del analista en lograr que la paciente reconociese la verdad de la hipótesis no se había comprendido el significado personal de las fantasías de la SRA B y al corregir el método y explorar junto a la paciente dicho significado personal se descubrió la relación entre fantasías y temor a la pérdida de control, ligado a su vez a experiencias de soledad….,la SRA B estaba aterrorizada porque en algunos momentos se sentía fuera del mundo como si no existiera o tuviera relación con los demás., no dormía… Lo que sostiene Beck que las inferencias y las generalizaciones SUPERFICIALES del terapeuta cognitivo tienen con respecto a las interpretaciones PROFUNDAS del analista, la ventaja de estar más cerca de la experiencia consciente del paciente y, por lo tanto de permitir corregir, modificar descartar o afinarlas con él, Peterfreund comenta que casi todas las observaciones de Beck son acertadas si se aplican al análisis freudiano carecen de validez heurística. Renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente el paciente.

La solución de Ellis y Beck La realidad clínica es siempre y en cierta medida una construcción recíproca entre terapeuta y paciente donde se establecen fácilmente lazos de mutua convalidación. Para alcanzar la experiencia concreta de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un método con los que ordenar y establecer grados de importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente transmite. Mediante la indagación sistemática en las representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional y problemático. Estas representaciones conscientes permiten comprender las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración. Beck en 166 llamo a estas representaciones pensamientos automáticos, describió importancia de estos pensamientos como la forma de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones teóricas convencionales. Sospecha con el tiempo que algunos pacientes no citaban algunas clases de ideaciones, esta omisión no se debía a una resistencia o defensas de parte del paciente, sino más bien era debida a que el paciente no había sido entrenado para concretar su atención sobre determinado tipos de pensamiento. Para poder examinar esta fuente de información fue necesario enseñar a los pacientes a observar el flujo de ideas que no referían. En cuanto descubrió que estos pensamientos escondidos eran previos a un estado emocional instruyo a los pacientes a los pacientes que cada vez que experimenten una sensación o emoción desagradable, intenten recordar que pensamientos tenía en mente antes de esta sensación.

Esta enseñanza ayudaba a los pacientes a dirigir su atención sobre el modo de pensar y al final eran capaces de identificar los pensamientos que precedían a la vivencia emocional. Puesto que estos pensamientos parecían surgir automáticamente, de forma muy rápida los llamo pensamientos automáticos.

Su descubrimiento suministro material básico para comprender y entender los estados emocionales. También precisa que estos pensamientos no eran solamente de naturaleza transferencial, los pacientes se comunicaban así consigo mismos fuera de las sesiones. Si esta actividad mental era consciente y de fácil acceso porque los pacientes porque los pacientes eran conscientes de ella solo mediante un esfuerzo voluntario de atención. En primer lugar se presentan en la mente de modo automático sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexión y en forma breve y telegráfica de un lenguaje en esencia. En segundo lugar para quien los produce una característica de obvia de admisibilidad sin distancia critica. El sujeto tiene la impresión de captar, gracias a ellos, el mundo tal y como es, con inmediatez, sin la impresión que se trata de valoraciones e inferencias subjetivas susceptibles de discusión y opinión. Otra característica es que se presentan de un modo constante y característico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la persona que los produce. Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y estructuras de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa. LOS TERMINOS MAS USADOS PARA DESIGNAR A DICHAS ESTRUCTURAS BASE DE LA PRODUCCION IDEATIVA SON LOS DE MODELO COGNITIVO O ESQUEMA COGNITIVO. Por medio de los modelos y esquemas cognitivos podemos considerar, diferenciar y codificar la informacion.Estos conceptos constituyen la base para que dos personas conceptualicen la misma situación de forma diferente, o bien que una persona muestre coherencia en sus interpretaciones pero conceptualice situaciones diferentes del mismo modo. El concepto de esquema es la base de las diferencias psicológicas de las personas, así como de semejanza de la persona consigo misma. En este sentido pasa a constituir el fundamento de las teorías cognitivas de la personalidad puesto que responde dos cuestiones fundamentales de toda teoría de la personalidad: que hace a dos personas psicológicamente diferentes entre sí y que convierte a una persona en psicológicamente igual a si misma con el paso del tiempo. Según la aproximación estándar, un esquema se considera disfuncional por diferentes motivos: Porque distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, porque es hipervalente, en cuanto conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencian mínimamente de los hechos. Los esquemas pueden describirse como reglas de inferencia implícita que dan lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan a su vez la producción de pensamientos automáticos Hace referencia a la paciente de Peterfreund su esquema funciona según una regla inferencial de este tipo: las personas poco interesantes son rechazadas cuando se las conoce íntimamente, yo soy poco interesante así que cualquiera que llegue a conocerme íntimamente me rechazara. Partiendo de esta premisa, la paciente que siempre considere una relación íntima y de tal intensidad que permita que la otra persona la conozca, producirá pensamientos automáticos

centrados en el escaso interés de su persona y el rechazo del otro. Esta concepción típica de Beck y de su escuela subraya la función valorativa-interpretativa de estructuras de significados. Una concepción diversa, que se asocia habitualmente a la estándar s la de Ellis y su escuela, la que hoy se denomina terapia racional emocional comportamental que subraya con fuerza los aspectos motivacionales y formales del comportamiento. Ej. Anterior ¨ Siempre tengo que parecer interesante a todas las personas que conozco para evitar la catastrófica posibilidad de ser rechazada por alguien¨. Estas reglas absolutas deberían ser desechadas por su carácter predominante, una persona que espera siempre ser rechazada es improbable que pueda verificar está predicción todas la ves que lo presupone. En estas faltas e confirmación deberán plantearse el carácter predominante de los esquemas disfuncionales. Los errores sistemáticos en el modo de pensar del individuo deprimido persiste la validez de sus conceptos negativos, a pesar de que exista prueba de lo contrario. 1-Deduccion arbitraria (sistema de respuestas) se extrae una conclusión determinada sin tener pruebas sustentables o cuando la prueba es contraria a la conclusión. 2-La abstracción selectiva (sistema de estímulos) 3-Generalizacion excesiva (sistema de respuestas) regla general o conclusión de uno o más episodios aislados. 4-La ampliación o disminución (sistema de respuestas) reflejan errores al valorar el significado, pueden llegar a constituir distorsiones. 5-La personalización (sistema de respuestas) paciente relaciona consigo mismo los sucesos externos. 6-Pensaminto absolutista, dicotómico (sistema de respuestas) tendencia a colocar todas las experiencias en dos categorías: perfecto-defectuoso, él paciente elige la más negativa.

Características de la terapia cognitiva estándar

Beck elaboro un modelo de intervención clínica, activo, breve, focal y de fácil reproducción. Las tesis que sustentan este modelo son tres: 1- Esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patógena la información. Siendo específicos dependiendo el desorden. La intervención estándar se dirige a la corrección de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y de los errores de procesamiento. 2-Pensamientos automaticos son la expresión de los esquemas. Paciente y terapeuta colaboran juntos para aclarar los esquemas y sus tesis inadaptadas mediante el análisis de los procesos de pensamiento que guían la vida del paciente e influyen sobre sus vivencias emocionales al respecto

la terapia cognitiva estándar obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insight (el proceso de tener en cuenta los significados personales).El individuo organiza las experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo. 3-Loos es quemas se expresan en formas de creencias, convicciones, se someten al análisis lógico y de verificación empírica. Las creencias del paciente se asumen como hipótesis que han de someterse a una seria verificación con el fin de corregir y reducir la tendencia al predominio. Rol del terapeuta supervisor, tiene que estar familiarizado con los criterios para controlar las teorías, saber valorar las pruebas y planificar estrategias de búsqueda. El estilo socrático tiene la función de técnicas persuasivas y de consolidación de la alianza terapéutica que de una actitud de búsqueda realmente abierta.

Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar La aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concienciación el distanciamiento crítico y el cambio de esquemas disfuncionales del paciente. Tres principios fundamentales: el empirismo colaborativo, el uso sistemático del dialogo socrático, y el descubrimiento guiado. Empirismo colaborativo y alianza terapéutica para un terapia fuertemente estructurada como la terapia cognitiva estándar es absolutamente indispensable que el paciente se comprometa en la aplicación de las técnicas. Esto es improbable si no existe una profunda confianza en el tratamiento y si no se comparten objetivos que deben alcanzar conjuntamente el paciente y el terapeuta. La eficacia de la terapia depende del grado de congruencia que se establezca entre las expectativas del paciente a los objetivos terapéuticos y las del terapeuta. La naturaleza colaborativa del setting es uno de los componentes más importantes de la terapia cognitiva. El acuerdo sobre los objetivos se denomina alianza terapeutica.Siendo no transferencial y no regresivo, tres elementos fundamentales 1- el acuerdo respecto a os objetivos,2-el acuerdo a las tareas específicas,3-el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos recíprocos. Poniendo énfasis sobre el factor especifico de la alianza, aplicado en la función de la posibilidad del desarrollo en las técnicas. El dialogo socrático .La mayor parte de las intervenciones que hace el terapeuta son en forma de preguntas, intentando de esta forma perseguir los objetivos ,la identificación de los pensamientos automaticos y de los esquemas subyacentes, la toma distancia crítica y la valoración de las posibles alternativas. También hay intervenciones interpretativas adquieren forma de hipótesis que surgen del dialogo y el terapeuta somete al juicio del paciente. Dos de ellas merecen mención.

Primera Para que el dialogo pueda llevarse a cabo el terapeuta está obligado a plantear preguntas claras y de fácil comprensión usando el lenguaje de paciente y evitar terminología especializada sea asimilable para el paciente.

Segunda Con el diálogo socrático se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas del paciente. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad crítica respecto a los esquemas disfuncionales.

Descubrimiento guiado representa en cierto modo el alma de la terapia cognitiva estándar. Comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose continuamente a las exigencias del caso y a las fases de la terapia. El terapeuta explica en el modo más claro posible los principios y los métodos de la terapia y aconseja al paciente registros sistemáticos de autobservación. 1|En primer lugar se invita al paciente que apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la experiencia problemática, ayudar al paciente a reconocer estas emociones o ayudando a reconocer estados emocionales habitualmente inhibidos, se aconseja al paciente que valore sobre una escala numérica la intensidad de las emociones. 2|En segundo lugar se pide al paciente que señale la situación y las circunstancias en que se inscribe la experiencia problemática. 3|En tercer lugar se le invita a escribir de qué modo ha valorado estas circunstancias y en concreto, cuales son las representaciones en término de pensamientos o imágenes que han precedido, acompañado y seguido de la emoción implicada. El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos automaticos que preceden y acompañan la emoción. Por medio del análisis de estos informes en especial el análisis de las valoraciones y los pensamientos que contienen el terapeuta y el paciente poniéndose de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional .Gracias al dialogo socrático se corrigen los errores de procedimiento y se establecen hipótesis alterativa a las implícitas en los esquema, las hipótesis alternativas deben ponerse a prueba usando procedimientos comportamentales. En el proceso de descubrimiento guiado de la terapia cognitiva, el foco terapéutico está formado exactamente por los patrones de pensamiento. Los comportamientos que se acuerdan en terapia adquieren el valor de experimentos para probar o desestimar convicciones generadas por los esquemas del paciente y para reconocer el carácter subjetivo y opinable de sus modelos cognitivos. La terapia comportamental la relación medios fines es opuesta, el fin es la modificación cognitiva y las técnicas comportamentales constituyen un instrumento flexible para alcanzarla.

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