P.A.E (Locura Mortal) PDF

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HISTORIA CLINICA PAE...

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República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación C.U.E. Cruz Roja Venezolana 3er Semestre / Sección: A / Turno: Matutino Unidad curricular: Enfermería psiquiátrica.

Proceso de Atención de Enfermería

Docente:

Alumna:

Lcdo. Javier Betancourt.

Roraima Amaya. CI: 27621600

Caracas, marzo de 2020

Historia clínica: 001807 8:00am

Fecha y hora de elaboración: 27/03/2020 -

Datos personales           

Nombre y apellido: NP. Fecha de nacimiento: 18 de marzo del 1995. Edad: 25 años. Sexo: Femenino. Lugar de nacimiento: Los Ángeles, California - EUA. Lugar de residencia: Los Ángeles, California - EUA. Grado de instrucción: Duodécimo grado. Ocupación: Estudiante de Medicina. Estado civil: Soltera. Contacto de Emergencia: +1 313 615090 Nombre: JP. (padre) Grupo sanguíneo: O+

Motivo de consulta: Se recibe paciente femenina de 25 años de edad, psiquiátrica, quien es ingresada al hospital por intento autolítico. Enfermedad Actual: El día 27/03/2020 se recibe a paciente femenina de 25 años de edad, psiquiátrica DX, Esquizofrenia catatónica, (se adjunta informe médico) que ingresó al hospital por intento autolítico manifestado por la intención de saltar desde la azotea del edificio donde vive, tras obedecer a las órdenes de sus alucinaciones. La paciente comenta: “Me desperté porque escuché voces que me llamaban por mi nombre, y me pedían que fuera a la azotea y me lanzara para poder volar, intenté ignorarlas pero no se callaban”. La paciente fue encontrada por sus familiares (padre y tío) en la azotea del edificio donde residen, y refieren que la paciente se encontraba al borde de la azotea del edificio de 15 metros de altura aprox. a punto de precipitarse. Familiares también indican que al intentar ayudarla, la paciente estaba teniendo alucinaciones, porque no dejaba de repetir que: “Era perseguida por perros, que los escuchaba ladrar e ir hacia ella”. Y que la paciente les decía que: “escuchaba voces, y le ordenaban que se saltara”. Durante el camino al hospital, la paciente se encontraba agitada y estaba adoptando posturas extrañas características de su DX médico, así como paranoia, ellos indican que la paciente estaba consiente de estar perdiendo la noción de lo que es real y lo que no lo es. Motivo por el cual es traída a este centro asistencial.

Valoración física: Signos vitales:    

Temperatura: 36,5 °C Fr: 25x min. Ta: 122/82 mmHg. Fc: 90x min.

Aspectos generales: Se realiza el examen físico correspondiente, paciente en posición decúbito dorsal, afebril, normotensa, hidratada. Piel: Pálida con hematomas. Cabeza: Cráneo: Normocefálico. Cabello de aspecto, implantación normal. Ojos: Mirada fija, con presencia de lágrimas. Pupilas isocóricas. Oídos: Simétricos sin daños aparentes Conducto auditivo externo permeable y membrana timpánica normal. Nariz: Vías aéreas permeables sin secreciones. Boca: Labios y mucosa oral hidratados. Cuello: Cilíndrico, tráquea central, no se palpa tiroides, carótidas con pulsos simétricos y de baja intensidad. Tórax: Simétrico, ruidos respiratorios desplazamiento del diafragma normal.

y

vibraciones

vocales

anormales,

Abdomen: Distendido, paciente indica sentir dolor durante la palpación. Extremidades: inmóviles, en estado de rigidez. Examen mental: Paciente femenino con edad manifestada acorde con edad cronológica, aseada, vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto. Se observa consciente y orientado en persona, tiempo y espacio. Psicomotricidad con alteración manifestado inmovilidad y rigidez corporal relacionado con postura catatónica. Normoprosexico. Sensopercepción con alucinación visual y auditiva. Expresa discurso delirante alucinatorio y manifiesta escuchar voces amenazantes. Pte: “Era perseguida por perros guardianes, que los escuchaba ladrar e ir hacia ella ”. El paciente es parcialmente consiente de su enfermedad psiquiátrica.

Antecedentes patológicos: Antecedentes psiquiátricos: Inició su padecimiento actual hace 4 años DX. Esquizofrenia catatónica diagnosticado en el 2016 por lo que facultativo indicó tratamiento antipsicótico con Clozapina 25 mg/día (VO) durante 3 semanas. La paciente respondió positivamente al tratamiento. Durante los 4 años posteriores (actualidad) la paciente se mantuvo bajo tratamiento psiquiátrico con Clozapina y no presentó manifestaciones clínicas de Dx. Esquizofrenia catatónica. El padre indica que cuando la paciente comenzó sus estudios en la facultad de Medicina, olvidaba en algunas ocasiones tomar sus medicamentos debido a que se encontraba muy ocupada, por lo que el viernes pasado 20/03/20 la joven comenzó a presentar episodios eventuales de catatonia manifestado por mantenimiento de posturas extrañas durante un tiempo prolongado, paranoia, ansiedad, alucinaciones auditivas y visuales, incapacidad para conciliar el sueño, así como desconfianza irracional hacia sus familiares cercanos. Actualmente recibe tratamiento farmacológico. Antecedentes quirúrgicos y transfusiones: No presenta. Antecedentes no patológicos: Hábitos   

     

Alimentación: Dieta completa. Eliminación: Micción: 2 veces al día. Defecación: evacúa 2 veces por semana. Sueño: Interrumpido, 4 a 6 horas de sueño relacionado con alucinaciones que imposibilitan el descanso y debido al consumo indiscriminado de cafeína. Bebida: Cafeína para mantenerse despierta. Tabaco: No fuma. Drogas ilícitas: No ingiere. Alergias: Metoclopramida. Medicamentos: Clozapina 25mg/día. (V.O) Se asea una o dos veces al día, con cambio de ropa interior y exterior. Se lava las manos luego de ir al baño y antes de comer.

Antecedentes patológicos familiares: Abuela materna diagnosticada con cáncer (no especifica). Fallecida a los 60 años; Madre diagnosticada con Esquizofrenia paranoide y trastorno depresivo a los 20 años y fallecida por autolisis; Tía materna diagnosticada con Trastorno delirante a los 26 años; Abuelo paterno con antecedentes de glaucoma.

Condiciones socioculturales    

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Características del hogar: Vive sola en apartamento propio, de 2 habitaciones. Servicios públicos: Cuenta con servicios de electricidad, drenaje, agua potable. Estado civil actual: soltera. Trabajo/estudia: Trabajó como técnico radiólogo en el servicio de imágenes del Hospital General de Massachusetts. Actualmente es estudiante de Medicina. Relación social: Socialización normal

Fuentes: Mixta: Directa (No confiable) e Indirecta (Confiable). Patrones funcionales alterados:   

5. Sueño/Descanso. 10. Cognitivo/Perceptual. 3. Eliminación.

Dx. De Enfermería: 1. Insomnio relacionado con alucinaciones visual-auditivas manifestado por desvelo prolongado. 2. Riesgo de suicidio relacionado con psicosis manifestado por conductas negativas que ponen en peligro la propia vida. 3. Estreñimiento relacionado con estrés emocional manifestado por frecuencia inferior al patrón habitual.

Cuadro #1: Analítico Diagnóstico de Enfermería Insomnio relacionado con alucinaciones manifestado por desvelo prolongado.

Datos Objetivos: Datos Subjetivo: Se observa en el paciente Expresa incapacidad fascias de intranquilidad. conciliar el sueño.

para

Riesgo de suicidio relacionado con psicosis Se observa en el paciente Paciente expresa alucinaciones manifestado por conductas negativas que conductas negativas (intento visual-auditivas que promueven ponen en peligro la propia vida. de autolisis). el suicidio. Estreñimiento relacionado con estrés Distención abdominal. emocional manifestado por frecuencia inferior al patrón habitual.

Paciente manifiesta dolor dificultad para evacuar.

y

Cuadro #2. Plan de cuidados - Nombre del paciente: N.P Dx: Riesgo de suicidio r/c psicosis manifestado por conductas negativas que ponen el peligro su vida. Objetivos 



El paciente expresará sus pensamientos y manifestará conductas positiva. El paciente disminuirá la sintomatología de la psicosis y será capaz de identificar las alucinaciones y separarlas de la realidad.

Acción de Enfermería 

Administrar fármaco prescrito en su historia clínica Clozapina V.O. 25mg/día.





 Propiciar un ambiente tranquilo para reducir la ansiedad del paciente.



Observar el estado de cognitivo/ perceptual del paciente y reportar cada 2h.

Razonamiento Científico La administración  de antipsicóticos ayudan a regular la actividad cerebral y por ende controlaran la aparición sintomatología característica de la psicosis. La comodidad y atmósfera tranquila, promueven una sensación de relajación en el paciente disminuyendo los síntomas de ansiedad.

Teorizante Jean Orlando: Creía  en la importancia del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como principal herramienta para satisfacer las necesidades básicas del paciente. Es una herramienta que brinda  un cuidado individual y especializado para cada paciente según su necesidad.

Evaluación Paciente orientado, consiente, responde a los estímulos externos sin alteración negativa. Paciente expresa sus sentimientos y pensamientos con lenguaje coherente y en un tono de voz apropiado....