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ENFERMERIA EN REHABILITACION MODELO DE VALORACION DE ENFERMERIA SITUACION PROBLEMATICA

En la cama 509-B en el Servicio de Medicina del Hospital Regional Docente de Cajamarca, se encuentra una paciente mujer de aproximadamente 69 años de edad, con Dx. Médico: Diabetes Mellitus tipo 2 e ITU, se le observa postrada, intranquila, somnolienta, en posición semi fowler, aparentemente estable, ventila espontáneamente con ayuda de CBN a 2 litros con Fio2 28%, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo dextrosa 5% a 15 gts X’. Al interactuar con la paciente refiere “me siento cansada”. CONFRONTACION TEORICA

RECOLECCION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS

DATOS A CONFRONTAR

Paciente refiere: “me siento cansada”. DATOS OBJETIVOS EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente mujer de 69 años de edad, con

Dx. Diabetes Mellitus tipo 2 e ITU, en aparente regular estado general,

Es una enfermedad crónica

aparente regular estado nutricional, en regular estado de higiene, con signos vitales: PA: 100/60 mmHg; FC: 60 X’; FR: 22 X’ y T: 36.6 ºC, piel tibia, seca, no turgente, en regular

Diabetes Mellitus

higiene, signo de fóvea

en la cual el cuerpo no puede regular la cantidad de azúcar en la sangre.

negativo, uñas redondas, higiénicas, color rosado, llenado capilar 2segundos, presenta edema en M.S.D. disminución de la movilidad de M.I, columna vertebral alineada, en pies(uñas) presenta onicomicosis, no se palpan ganglios, glándula tiroides normal. 1

ANALISIS E INTERPRETACIÓN

ENFERMERIA EN REHABILITACION EXAMEN FISICO POR REGIONES 1. CABEZA Y CUELLO

Cráneo: Normocéfalo, sin presencia de lesiones ni tumoraciones. Cabello: color negro, con buena implantación, en aparente regular estado de higiene, sin presencia de seborrea. Cara: color moreno, simétrica, sin lesiones. Cejas: negras, con buena implantación. Pestañas: negras, con buena implantación. Ojos: simétricos. Significa que se tiene el Pupilas: isocóricas, foto reactivas a la luz. Nariz: simétrica, sin presencia de secreciones, lesiones tumoraciones.

Normocéfalo

cráneo de un tamaño normal

ni

Lengua: hidratada, no presenta secreciones Orejas: simétricas a la cara, en aparente regular estado de higiene, sin presencia de cerumen ni secreciones. Cuello: simétrico, no se palpan ganglios ni tumoraciones, buena movilidad.

2

ENFERMERIA EN REHABILITACION

2. TORAX Y PULMONES Tipo de respiración: Torácica

Expansibilidad torácica: normal, simétrica Presencia de tiraje: ausente Movimientos respiratorios: rítmicos Frecuencia: rítmico, características normales con 22 respiraciones x min Ritmo: regular Murmullo vesicular: presente Ruidos: normales Frecuencia cardiaca: rítmica, profunda, con 60 latidos x min 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Palpación de pulsos: presentes; temporal, carotideo, radial, femoral, poplíteo, pedio todos presentes y rítmicos. 3

ENFERMERIA EN REHABILITACION

Ruidos cardiacos: sincronizados, rítmicos, profundos. Características del pulso: palpables y audibles Ritmo: rítmicos Varices: ausentes 4. ABDOMEN

Simetría: simétrica Forma ligeramente globuloso, simétrico. Sonidos intestinales: presentes a la auscultación Sensibilidad: sensibles al tacto. Signo de pliegue: negativo. Integridad de la piel: integra sin lesiones. Masas: no masas

5. SISTEMA GENITO URINARIO

Genitales externos: no edema, permeables Presencia de tumoraciones: no tumoraciones, no masas 4

ENFERMERIA EN REHABILITACION

Vello pubiano: presente buena implantación Integridad de la piel: regular

6. ANO-RECTAL

Integridad: no se observa lesiones, ni malformaciones Permeabilidad: permeable

7. SISTEMA NERVIOSO

Pares craneales: conservados Sistema motor: conservado Simetría de la columna vertebral: simétrica Sensibilidad táctil: presentes Signos meníngeos: presentes

Escala de Glasgow

Escala de coma de Glasgow:

Medir

el

nivel

de

conciencia de una persona cuando se presupone que

Apertura Ocular

ha sufrido un traumatismo

Espontanea

4

cráneo-encefálico

A la orden

3

(TCE) pero 5

están

ENFERMERIA EN REHABILITACION Al dolor

2

Ninguna

1

modificadas las respuestas a

Respuesta verbal

los parámetros que evalúa

Orientado

5

en cuanto a respuesta verbal

Desorientado

4

ya que un lactante no habla

Incoherente

3

y es por ello que tendremos

Sonidos incompresibles 2

que evaluar si balbucea,

Ausencia

gime o cómo responde al

1

Respuesta motora Obedece ordenes

dolor. 6

Localiza el dolor

5

Retirada al dolor

4

Flexión anormal

3

Extensión anormal

2

Ninguna

1

Puntaje ECG: 15 DATOS DOCUMENTALES DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos: María Hermila Delgado Saldaña Sexo: Femenino Edad: 69 años Lugar de procedencia: Cajamarca Fecha de ingreso: 03/05/18 6

ENFERMERIA EN REHABILITACION Hora de ingreso: 5:40 pm Grado de instrucción: -----------Ocupación actual: Ama de casa Estado Civil: Conviviente Religión: Católica N° Hijo: 3 hijos Referido: no Teléfono: --------Motivo de ingreso: pérdida de la conciencia Número de ingresos: 1 DATOS HISTORICOS Antecedentes personales: Diabetes tipo 2 asociada a obesidad mórbida e ITU Antecedentes familiares: niega antecedentes familiares

DATOS ACTUALES Diagnóstico médico: considerar Diagnóstico de ingreso:

-

Transtorno del sensorio ACV Isquémico

Se entiende por sensorio (sensorium) el nivel de

Diagnóstico actual:

-

alerta y de atención normal

Diabetes Mellitus tipo 2

junto a la capacidad para 7

ENFERMERIA EN REHABILITACION -

ITU Complicada

Transtorno del sensorio

y de forma

Tratamiento Médico:  Reposo relativo

 

reaccionar apropiadamente psicológicamente

CFV + BHE

comprensible a estímulos

Dieta blanda para paciente diabético VT: 1500 cc en 4 tomas con

internos y externos .

fibra.



Suspender vancomicina



Enoxaparina 40mg SC c/24 h



Furosemida 40 mg VO 8am y 4 pm



Dextrosa 5% x 1000 cc



Hipersodio 1 amp



Tiamazol 5 mg VO en el desayuno



Lactulosa 30 cc VO c/8 h



Bromuro de ipatropio 2 paff c/6 h



Suspender nebulizaciones



SS. Glucemia basal y 2 h postprandial

15 gts X´

La

Exámenes de laboratorio: Hemograma

una La

prueba de hemoglobina mide

Hb: 10.3mg/dl

la cantidad de hemoglobina en

Bioquimica Úrea: 32 mg/dl

es

que transporta oxígeno.

Hto: 29%

Glucosa: 187 mg/dl

hemoglobina

proteína en los glóbulos rojas

su sangre.

Hto: 29 % Es un examen de sangre que 8

ENFERMERIA EN REHABILITACION Creatinina: 0,63 mg/dl

Hb: 10.3 mg/dl

mide la cantidad de sangre de una

persona

que

está

compuesta por glóbulos rojos.

Ingresos y egresos: Considerar diuresis, deposiciones, vómitos, drenaje,

balance hídrico, etc.

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ENFERMERIA EN REHABILITACION VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

Apellidos y Nombres: María Hermila Delgado Saldaña Fecha de nacimiento: 07/10/1949 Edad: 69 años Fecha ingreso al Servicio: 03/05/18 Hora: 4.50 pm Persona de referencia: Teléfono_________ Procedencia: Cajamarca Admisión__________Emergencia: X Forma de llegada: Ambulatoria: -------------- Silla de ruedas_____X_____Camilla:----------Peso: -------Estatura___________ PA: 100/60 mmHg FC: 60 X min FR: 22 X min T°: 36.6ºC Fuente de información: Paciente Familia/amigo:-----------Otros: Diagnóstico médico: Diabeets Mellitus tipo 2 e ITU

VALORACION SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON) 1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD: Paciente niega intervenciones quirúrgicas, presenta DM tipo 2 desde hace 10 años. Niega consume de alcohol y Tabaco. 2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO: Coloración de la piel normal, piel seca no turgente, sin lesiones. Con dentarura completa, mucosa oral sin lesiones. Ruidos hidroaéreos presentes. 3. PATRÓN ELIMINACIÓN: Hábitos intestinales: realiza la defecación 2 a 3 veces al día. Hábitos intestinales: con frecuencia 2 a 3 veces al día con ayuda de pañal. 4. PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO: Patrón respiratorio irregular (presenta disnea), presenta secreciones en poco cantidad, con ayuda en lam respiración CBN a 2 litros. Pulso regular, presentes, presenta edema en MSD, con via periferica permeable en MSI.

5. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPCIÓN: Se encuenta Orientada en tiempo, espacio y persona, con un puntaje de 15 ECG. Pupilas isocóricas fotoreactivas a la luz.

10

ENFERMERIA EN REHABILITACION 6. PATRÓN DE SUEÑO – REPOSO: Refiere no tener problemas, no toma medicamentos para poder dormir. Duerme de 8 a 9 horas diarias. 7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN - AUTO CONCEPTO: Se siente intranquila y cansada por la estancia hospitalaria.

8. PATRÓN ROL – RELACIONES: Paciente refiere vive con su familia ella atende a sus hijos.

9. PATRÓN DE LA SEXUALIDAD - REPRODUCTIVA: No aplica.

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS: Se siente preocupada y ansiosa refiere estar muchos dias en el hospital.

11. PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS: Profesa la religión católica.

DETERMINACION DE PROBLEMAS         

Hiperglucemia Riesgo de deteriro de la integridad cutánea Obesidad Problemas para la alimentación Desequilibrio nutricional Ansiedad Edema Dificultad para movilizarse Infección

PRIORIZACION DE PROBLEMAS 11

ENFERMERIA EN REHABILITACION    

Hiperglucemia Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Desequilibrio nutricional Infección

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS 1. Nivel de glucemia inestable R/C cambios patológicos M/P monitorización inadecuada de la glucosa. 2. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades corporales R/C aporte excesivo de nutrientes M/P obesidad. 3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estancia hospitalaria y dificulatd para movilizarse. 4. Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario M/P retención urinaria.

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ENFERMERIA EN REHABILITACION NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERME (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS D

DOMINIO 2: Nutrición NANDA CLASE 4: Metabolismo CODIGO 00176

RESULTADOS Nivel de glucemia (2300)

Nivel de glucemia inestable R/C cambios patológicos M/P monitorización inadecuada de la glucosa.

DOMINIO Salud Fisiológica (II)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

Concentración sanguínea de glucosa (230001)

Desviación moderada del rango normal a sin desviación del rango normal

CLASE Respuesta Terapéutica (a)

(NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE Manejo de glucemia (2120) ACTIVIDADES -

Verificar que los niveles de glucemia estén dentro de los normales (70-110 mg/dl). Registrar correctamente los resultados de la glucemia. Observar signos y síntomas de hiperglucemia como poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad muscular, visión borros Administrar insulina según prescripción médica. Realizar balance hídrico Brindar confort Evaluación: paciente queda en su unidad en reposo sin signos y síntomas de hiperglucemia.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERME (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS D

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 1: ingestión CODIGO 00002

NANDA

RESULTADOS Estado nutricional:

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INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

ENFERMERIA EN REHABILITACION

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades corporales nutrientes M/P obesidad.

ingestión de nutrientes (1009)

Ingestión de fibra (100910)

R/C aporte excesivo de DOMINIO

Salud fisiológica (II)

Moderadamente adecuado a completamente adecuado

CLASE Digestión y nutrición (K)

(NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE Manejo de nutrición (1100) ACTIVIDADES -

Determinar el estado nutricional del paciente. Administrar dieta blanda rica en fibra, especial para paciente diabético Instruir al paciente sobre la alimentación que debe consumir (no carbohidratos, no grasas, no azúcares). Instruir al paciente acerca de cómo mantener una alimentación balanceada.

Evaluación: Paciente manifiesta estar tranquila.

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ENFERMERIA EN REHABILITACION NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE 2 : Lesión física CODIGO 00047

NANDA

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estancia hospitalaria y dificultad para movilizarse.

RESULTADOS Prevenir el riesgo del deterioro

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO CLASE

(NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE Prevención del deterioro ACTIVIDADES -

Realizar cambios de posición cada 2-4 horas. Dar masajes en las zonas más prominentes (espalda, brazos, cadera, etc) Realizar ejercicios de flexión, extensión, aducción, abdución. Colocar al paciente en posición adecuada, ayudándole con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Brindar confort.

Evaluación: paciente manifiesta me siento más tranquila por los masajes que me hicieron.

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ENFERMERIA EN REHABILITACION

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE 2: Lesión física CODIGO 00248

NANDA

Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario M/P retención urinaria.

RESULTADOS

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

Eliminación urinaria

Patrón de eliminación (050301)

Moderadamente comprometido a no comprometido

(0503) DOMINIO Salud fisiológica (II) CLASE Eliminación (F)

(NIC) CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION INDEPENDIENTE Manejo de la eliminación urinaria (0590) -

ACTIVIDADES Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario. Obtener muestras de orina para un urocultivo. Anotar la hora de la última eliminación urinaria para ver los intervalos de ésta. Evaluación: paciente queda sin signos y síntomas de infección del tracto urinario.

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PUNTUACION DIANA 3-5

ENFERMERIA EN REHABILITACION

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ENFERMERIA EN REHABILITACION NOTAS DE ENFERMERIA Hora y fecha 8.30 am

Firma y sello S: Paciente refiere: “ me siento cansada”.

24/05/18 O: Paciente mujer de 69 años de edad, postrada, somnolienta, poco comunicativa, ventila espontáneamente con apoyo CBN a 2 litros, en posición semi fowler, con signos vitales: PA: 100/60 mmHg; FC: 60X’; FR: 22 X’ y T: 36.6 ºC. Presenta piel cálida, seca no turgente, con edema en MSD, mamas simétricas, abdomen blando depresible, dificultad para movilizarse. A: Nivel de glucemia inestable R/C cambios patológicos M/P monitorización inadecuada de la glucosa. P: Mantener los niveles de glucemia en los valores normales I: -

-

Verificar que los niveles de glucemia estén dentro de los normales (70-110 mg/dl) Registrar correctamente los resultados de la glucemia. Observar signos y síntomas de hiperglucemia como poliuria, polidpsia, polifagia, debilidad muscular, visión borrosa o cefalea. Administrar insulina según prescripción médica. Realizar balance hídrico Brindar confort CFV

E: Paciente queda en su unidad en reposo sin signos y síntomas de hiperglucemia.

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ENFERMERIA EN REHABILITACION

PATOLOGIAS INVESTIGADAS DIABETES MELLITUS 1. DEFINICION: Es una enfermedad crónica que se origina porque el páncreas no sintetiza la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, la elabora de una calidad inferior o no es capaz de utilizarla con eficacia. Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. 2. TIPOS: Diabetes Mellitus tipo 1, DM tipo 2, Diabetes gestacional y otros tipos de diabetes. Diabetes Mellitus tipo 1:mediado por procesos autoinmunes •

Está causada por la destrucción autoinmune de las células del páncreas.

•

Representa la mayoría de los casos de diabetes mellitus tipo 1.

•

Lo normal es que aparezca en niños o adultos jóvenes, pero también puede darse en otras edades.

•

Suele comenzar de forma brusca.

•

Los factores de riesgo no están bien definidos, pero se sabe que están implicados en su aparición factores genéticos, autoinmunes y ambientales.

•

Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, aunque la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.

•

Los pacientes son propensos a sufrir otras alteraciones del sistema inmunitario

Diabetes Mellitus tipo 2: •

Se caracteriza por la resistencia a la insulina y usualmente se asocia a un déficit relativo de producción de esta hormona por el páncreas. 19

ENFERMERIA EN REHABILITACION •

La obesidad está presente en el 80 por ciento de los pacientes.

•

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física. Es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o trastornos en el metabolismo de la grasas.

•

Representa el 90-95 por ciento del total de casos de diabetes mellitus.

•

Los pacientes no precisan insulina, aunque pueden requerirla para conseguir controlar el nivel de glucosa.

A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, las personas con diabetes tipo 2 no suelen necesitar do...