Parte II - CAP. 6 INSTRUMENTOS PARA CIRURGIA ORAL BÁSICA PDF

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RESUMO INSTRUMENTOS PARA CIRURGIA ORAL BÁSICA- ELLIS III INCISANDO O TECIDO O instrumento básico é o bisturi, composto por cabo reutilizável e uma lâmina estéril afiada e descartável. Existem também os cavos de plástico descartáveis com lamina fixa. O mais utilizado em cirurgia é o n°3, este podendo receber uma variedade de lâminas de diferentes formatos que serão inseridas na ponta do cabo, onde se encaixa em uma fenda. A lâmina n°15 é a mais utilizada na cirurgia oral, pois é pequena, sendo utilizada para fazer incisões ao redor dos dentes e nos tecidos moles (a n° 10 é usada para incisões na pele e outras partes do corpo). Outras lâminas utilizadas na cirurgia intraoral são a de n° 11 (possui ponta afiada e pontiaguda, utilizada para fazer pequenas incisões perfurantes e também para incisar um abcesso) e de n°12 (lâmina curva, utilizada em procedimentos mucogengivais, onde as incisões são feitas na face distal do dente ou na área de tuberosidade). A lâmina é montada no cabo sendo segura pelo porta-agulhas, este segura a ponta da lâmina. O descarte deve ser feito em caixas para materiais perfuro cortantes. O cabo de bisturi é segurado como se fosse uma caneta, quando a incisão é feita em tecidos mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser utilizado para manter o tecido estendido durante a incisão. Quando se faz uma incisão mucoperiostial, a lâmina deve ser pressionada de forma que está incise e penetra mucosa e o periósteo no mesmo movimento. Lamina de bisturi e conjunto de cabo e lâmina descartáveis são feitas para utilização em apenas um paciente, pois perdem o corte facilmente. Por exemplo se for necessário várias incisões através do muco periósteo até o osso, poderá ser necessária a utilização de uma segunda lâmina durante uma única cirurgia. Laminas cegas não fazem incisões limpas e precisas, portanto devem ser trocadas antes que se perca excessivamente o corte. ELEVANDO MUCOPERIÓSTEO Quando a incisão é feita através do periósteo deve-se deslocar o mesmo do osso cortical subjacente em apena suma camada com o descolador de periósteo tipo Molt

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n°9. Este instrumento tem uma ponta afiada e pontiaguda e uma outra mais larga e arredondada. A parte pontiaguda é utilizada para iniciar o descolamento e descolar a papila gengival entre os dentes, e a parte mais larga e arredondada á utilizada para continuar o descolamento do periósteo do osso. O descolador de periósteo Molt n°9 pode ser usado para descolar o tecido por 3 métodos: 1. A parte pontiaguda pode ser usada com movimentos de alavanca para elevar o tecido mole (comum para descolar a papila ou mucosa aderida ao redor de um dente a ser extraído); 2. Movimento de empurrar. Qualquer um dos lados é forçado para baixo do periósteo, separando-o do osso adjacente; 3. Puxar. É útil mas tende a dilacerar ou rasgar o periósteo, a não ser que seja cuidadosamente executado O Molt é para áreas de maior aderência, por exemplo onde temos que descolar inserções musculares como posterior de mandíbula, mento...Já o freer, mais delicado, para áreas delgadas, como órbita, pré maxila AFASTANDO O TECIDO MOLE Um bom acesso e visão são essenciais para uma excelente cirurgia, por isso uma variedades de afastadores tem sido desenhados para afastar as bochechas, língua e retalhos muco periósteos com objetivo de fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Os afastadores também podem auxiliar na proteção do tecido mole de instrumentos perfuro cortantes. Os de bochecha mais populares são: 1. Afastador de ângulo reto de Austin e; 2. Afastador de Minnesota. Ambos podem ser usados para separar a bochecha e um retalho muco periósteo simultaneamente, antes de ser feito o retalho, o afastador aperta delicadamente a bochecha, e uma vez que o retalho tenha sido descolado, a borda do afastador é apoiada sobre o osso e, então, ele é utilizado para separar o retalho. Temos o afastador de seldin que pode ser confundido com o descolador de Molt n°9, porém ele nunca deve ser usado para descolar periósteo. Já a ponta mais larga do

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Molt pode ser usada como afastador, uma vez que periósteo tenha sido descolada a lamina é mantida firmemente sobre o osso, afastando o retalho do muco periósteo. Para afastar a língua numa exodontia de rotina o mais usado é o espelho bucal, este permite a visualização indireta durante exame e procedimentos odontológicos. Tem-se o afastador de língua de Weider (deve-se tomar cuidado com náusea quando posicionado muito posteriormente) este é largo em forma de coração, com dentes de um lado com objetivo de retrair a língua medial e anteriormente com maior firmeza. Uma pinça de campo é o método mais eficaz quando for se realizar uma biopsia na porção posterior da língua, a pinça é posta na porção anterior. APREENDENDO O TECIDO MOLE Em vários procedimentos é necessário apreender o tecido mole para incisar, controlar sangramento ou passar a agulha de sutura. A pinça mais comumente usada para isso é a Pinça Adson. Esta é delicada e pode se apresentar com ou sem pequenos dentes na ponta, podendo ser usada para aprisionar e estabilizar o tecido. Deve-se tomar cuidado para não apreender com muita força, se não poderá causar esmagamento do tecido. As pinças com dente permitem que o tecido seja apreendido de maneira mais delicada do que as pinças sem dente. A pinça Adson é curta para ser usada na região posterior, logo semelhante a ela usamos a de Stillies (reta), que tem entre 18 e 22cm, facilitando o procedimento. Ocasionalmente é mais conveniente utilizar a pinça angulada, denominada Universitária ou de algodão, é extremamente útil para pegar fragmentos e se colocar ou remover compressas de gases. Em casos onde se remove grande quantidade de tecido ou em biópsias, é necessário pinças com cabo que travam e dentes que irão apreender firmemente o tecido, no caso se utiliza a pinça Allis. Esta permite que a pinça seja colocada em posição correta e mantida por um auxiliar. A pinça Allis nunca deve ser usada para tecidos que serão deixados na boca, pois causa uma quantidade relativamente grande de dano tecidual por esmagamento CONTROLANDO HEMORRAGIAS Na incisão pequenas artérias e veias também são incisadas, no geral manter a pressão sobre a ferida é suficiente para cessar o sangramento. Ocasionalmente, isso não

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é suficiente para uma artéria ou veia mais calibrosa, sendo necessária a Pinça Hemostática, sendo hemostato mais utilizado na cirurgia o curvo (existe grande variedade). O hemostato apresenta ponta longa e delicada, e sistema de travamento, sendo útil quando se precisa fazer ligadura ou cauterizar o vaso. É extremamente útil também para a remoção de tecido de granulação dos alvéolos dentários para a apreensão de pequenas pontas de raíz, pedaços de cálculo, fragmentos de amalgama e qualquer outro pequeno fragmento que tenha caído no ferimento ou área adjacente. REMOVENDO OSSO Pinça Goiva O instrumento mais utilizado para a remoção de osso em cirurgia dento alveolar é a pinça-goiva (alveolótomo). Tem pontas afiadas que são pressionadas uma contra a outra pelos cabos, cortando ou arrancando o osso. Esta possui um mecanismo que faz com que ela abra quando a pressão é diminuída, o que facilita na remoção de fragmentos ósseos. Existem dois tipos: as goivas de corte lateral e a goiva de corte lateral e terminal. As de corte lateral e terminal (pinça Blumenthal) é mais prática para a maioria dos procedimentos, por apresentar corte na ponta pode se inserida dentro do alvéolo para a remoção do septo ósseo interradicular e ele também na remoção das margens cortantes do osso. Por serem instrumentos delicados não devem ser utilizadas para remover grande quantidade de osso de um vez só. Não deve ser usada para extrair dente, pois não é projetada para apreender o dente e fica cega rapidamente. Brocas e Peça de Mão Podemos remover osso com brocas e peça de mão, é a forma que a maioria dos cirurgiões faz. Peças de mão de alta rotação e elevado torque com brocas de carboneto removem o osso com eficiência. São usadas brocas laminadas do tipo n°557 ou n°703, ou esféricas n°8. Quando for necessário a remoção de bastante osso, como um toros, é usada uma broca maior semelhante uma broca de acrílico. O jato de ar não pode ser voltado para a ferida, pois pode causa enfisema tecidual, uma complicação perigosa. Martelo e Cinzel

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São frequentemente usados para a remoção de toro lingual. A ponta do cinzel deve ser mantida afiada para que ele seja usado de maneira adequada. Lima para Osso Alisamento final do osso antes da sutura do retalho muco periósteo em posição é preferencialmente obtida com uma pequena lima para osso. Esta possui duas pontas, uma pequena e uma maior, é usada apenas para alisamento final. Os dentes destas fazem com que elas removam o osso em movimento de “puxar”. Empurrar esse tipo de lima contra osso causa apenas seu esmagamento e brunidura, o que deve ser evitado. REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADE ÓSSEAS A cureta, com duas pontas anguladas, é usada para a remoção de tecidos moles em defeito ósseo. A principal utilidade é a remoção de granuloma ou pequenos cistos de lesões periapicais, porém, a cureta também é utilizada para remover pequenas quantidades de restos de tecidos de granulação do alvéolo dental. SUTURANDO TECIDO MOLE Porta Agulha O retalho, depois que acaba o procedimento, recolocado em seu lugar e ali mantido pela sutura, o porta agulha é o instrumento utilizado para a sutura. Este instrumento possui um cabo com um cabo com trava e uma ponta atraumática e curta. Para suturas intraorais se recomenda um porta agulhas de 15cm. A ponta desta é mais menor e ais resistente do que a de um hemostático, além de apresentar ranhuras disposta de forma quadriculada afim de apreender a agulha, o hemostato possui ranhuras paralelas. É importante segurar de forma adequada, o dedo polegar e anelar vão nos anéis do cabo, o indicador é mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para firma-lo e direciona-lo. O dedo do meio é mantido no controle do mecanismo de travamento. Agulha de Sutura Em fechamento de mucosa geralmente é utilizada uma agulha de sutura pequena de meio círculo ou 3/8 de círculo, sendo curva para permitir que ela passe por espaços pequenos onde uma reta não alcança, permitindo sua passagem com o giro do punho. Existe variedade nos tamanhos, as pontas são cônicas, como nas agulhas de sutura, ou

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triangulares, o que permite que elas sejam agulhas cortantes, sendo que esta passará mais facilmente pelo muco periósteo. A parte cortante se estende até um 1/3, as cônicas são usadas em cirurgias mais delicadas, como nas ocular ou vascular. A agulha curva é segurada a aproximadamente 2/3 da distância entre a ponta e a base da agulha, isso permite que uma parte suficiente da agulha esteja exposta para passar pelo tecido, ao mesmo tempo em que permite que o porta agulhas fixe a agulha em sua porção mais resistente, prevenindo sua dobra. MATERIAL DE SUTURA Existem vários matérias de sutura, sendo classificados pelo diâmetro, capacidade de serem reabsorvidos e se são mono ou polifilmaentos. Na mucosa usamos o fio 3-0, pois este suporta as tensões que sofre dentro da boca e é forte suficiente para suportar a confecção do nó com porta-agulha. Fios mais finos como o 6-0 geralmente são usados em locais perceptíveis da pele, pois quando corretamente posicionados causam menos cicatrizes. Os materiais podem ser reabsorvíveis ou não, sendo o fio mais utilizado na cavidade oral, dos não reabsorvíveis, o de seda. As suturas reabsorvíveis são basicamente de tecidos do intestino, sendo derivada da superfície serosa do intestino de carneiros. O categute simples reabsorve em torno de 3 a 5 dias na cavidade oral, o categute cromado (tratado com substancia de curtimento, o ácidocrômico) dura mais, de 7 a 10 dias. Os materiais como ácido poliglicólico e ácido polilático demoram até 4 semanas para serem reabsorvidos. Por último, podem ser classificados sendo mono ou polifilamentados, esse primeiro é difícil de dar nó e a ponta cortada é áspera irritando os tecidos da cavidade oral, no entanto não permite a migração de bactérias. Já o poli, apesar de ser macio e não agredir os tecidos, devido a seus múltiplos filamentos, tende a deixar os fluidos orais migrarem através da sutura para o tecido subjacente, podendo levar bactérias junto (o poli é mais resistente e mais fácil de dar o nó). As mono são categute simples ou cromado, a, náilon e aço inoxidável, já as poli são seda, ácido poliglicólico e ácido polilático.

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O mais utilizado em odontologia é a seda 3-0, por ser polifilamentado é mais fácil de dar o nó, e como permanece de 5 a 7 dias a migração não apresenta importância clínica. Tesoura É o último instrumento a ser utilizado, normalmente tem pontas cortantes curtas pois seu único propósito é cortar a sutura. A comumente usada na cirurgia oral é a de Dean. Outras tesouras são feitas para cortar o tecido mole, sendo as mais usadas a Íris e a Metzenbaum. Estas podem ter lâmina reta ou curvada. Tesoura de Íris é um instrumento pequeno, de ponta afiada, indicado para trabalhos delicados. A tesoura Metzenbaum é usada para divulsão e corte do tecido. Pode apresentar ponta afiada ou romba. Essas tesouras não devem ser usadas para cortar fio de sutura, exceto os muito finos, pois o material do fio cegará as margens das lâminas. Obs: pode-se usar bloco de mordida quando se realiza extração em dentes mandibulares para apoiar a mandíbula, de modo a evitar uma sobrecarga da articulação temporomandibular. Tem-se também o afastador lateral de Molt usado para pacientes sedados ou com algum grau de trismo. ASPIRANDO Para boa visualização o sangue, saliva e soluções usadas para irrigação devem ser aspiradas do campo operatório. A ponta de aspiração cirúrgica possui diâmetro menor afim de remover mais rapidamente os fluidos, sendo desenhadas com orifícios para evitar a aspiração de tecido mole, causando danos tecidual. Obs: para manter o campo em posição se usa a pinça Backhaus e, durante o procedimento com peça de mão e broca para remoção do osso deve-se irrigar constantemente com soro fisiológico ou água destilada, de modo a resfriar a broca para prevenir o aquecimento que causa dano ao osso. Irrigação também aumenta a eficiência da broca eliminando partículas ósseas de sua lâmina e fornecendo certa quantidade de lubrificação. Se de irrigar abundantemente antes do reposicionamento e sutura do retalho muco periósteo, com uma seringa e agulha romba afim de evitar danos ao tecido. EXTRAINDO OS DENTES

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A alavanca é um dos principais instrumentos, é utilizada para luxar os dentes do osso circunvizinho, pois isso antes do fórceps torna as extrações mais fáceis, minimizando a fratura de raiz, dente e osso. Além de facilitar a remoção de uma raiz já fraturada. As alavancas também são usadas para expandir o osso alveolar. Através da expansão da cortical óssea vestíbulo-cervical, o cirurgião facilita a remoção do dente que apresenta espaço pequeno ou obstruído para sua remoção. São também usadas para remover de seus alvéolos as raízes fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Alavancas Dentais Seus três componentes são o cabo, a haste e a lâmina. O cabo é grande para que se possa aplicar uma força substancial, porém controlada, sendo a aplicação de uma força especifica fundamental para sua utilização correta. Os cabos em forma de “T” podem gerar uma força excessiva, se deve usar com cautela. A haste conecta o cabo a parte ativa, tendo comprimento substancial e é forte o suficiente para transmitir a força do cabo para a lâmina. A lamina da alavanca é a sua ponta ativa e é usada para transmitir a força ao dente, osso ou ambos. Tipos de Alavancas A maior variação está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos são: 1. Reto; 2. Triangular ou em forma de flâmula; 3. Apical A lâmina da alavanca reta tem uma superfície côncava ao lado que é posicionado de encontro ao dente a ser extraído. A menor, n°301 é frequentemente usada para iniciar a luxação antes do uso do fórceps. As mais largas são usadas para deslocar raízes de seus alvéolos e também são usadas para luxar dentes que estejam mais separados ou quando a alavanca reta menor se torna ineficaz. A alavanca de Miller e de Potts são similares, porém com angulação para ser usada na posterior. A alavanca triangular vem par direito e esquerdo. É mais indicada quando uma raiz fraturada permanece no alvéolo e o alvéolo adjacente está vazio. A tipo Cryer é a mais comum.

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A alavanca apical é usada para remover raízes, sendo sua versão robusta a alavanca apical de Crane. Este instrumento é usado para elevar como uma alavanca uma raíz fraturada do alvéolo dental. Geralmente é necessário fazer um furo com a broca, de cerca de 3mm na raíz na altura da crista óssea, como ponto de apoio. Tem um segundo tipo apical que é o elevador de ápice radicular, deve-se tomar cuidado pois é um instrumento fino. O elevador é usado para luxar a ponta mais apical da raíz através da inserção de sua ponta no espaço do ligamento periodontal, entre a raíz e a parede do alvéolo. FÓRCEPS PARA EXODONTIA São instrumentos usados para remover o dente do osso alveolar. Existem vários desenhos para se adequar a variadas situações e dentes. Componentes do Fórceps São eles cabo, articulação e ponta ativa. Os cabos são de tamanho adequado para que sejam confortavelmente manuseados e para transmitir pressão e força suficiente para a remoção do dente. Superfície serrilhada para pega. Os cabos são segurados de maneira diferente dependo da posição do dente que será removido. A articulação é apenas um mecanismo para conectar o cabo a ponta ativa, a articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos para a ponta ativa. As pontas ativas constituem a maior variação, sendo desenhadas para se adaptar a raiz dental próxima a junção da coroa com raiz, sendo suas pontas ativas projetadas para se adaptar a estrutura radicular do dente. Temos fórceps para dentes uni, bi e tri radiculares. Quanto mis estreita for a adaptação da ponta ativa do fórceps ás raízes dentais, mais eficiente será a extração e menor será a chance de ocorrência de resultados indesejáveis. A largura é projetada para a largura do dente que será removido. Suas pontas ativas são projetadas de forma que possam ser posicionadas paralelas ao longo eixo do dente, com o abo em uma posição confortável. Fórceps para Maxila Os instrumentos devem ser desenhados para dentes unir radiculares e de três raízes. Sendo o grupo de incisivos, canino e pré molar considerados unir radiculares, sendo que o primeiro as vezes apresenta raíz bifurcada no terço apical.

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Após luxar, geralmente os dentes da maxila são removidos com o fórceps universal n°150, ele apresente uma forma S delicada quando visto de lado e é essencialmente reto quando visto de cima. A ponta ativa foi discretamente modificada para dar origem ao n°150, sendo este útil para os 1°PMS, não devendo ser usado nos incisivos devido sua ponta ativa (adaptação pobre sobre esses). O fórceps n°1 também é reto e pode ser usado para incisivos e caninos maxilares, são mais fáceis de serrem usados para os incisivos superiores do que o n°150. Os molares maxilares são tri radiculares com uma única raíz palatina e uma bifurcação vestibular. Consequentemente o desenho dos fórceps para molares maxilar deve ter uma superfície suave e côncava para a raíz palatina, e uma com um desenho pontiagudo que se adaptará a bifurcação vestibular, isso faz com que seja necessário fórceps em par, esquerdo e direito. Os mais utilizados são o n°53 direito e esquerdo, estes são desenhados para se adaptar anatomicamente a raíz palatina, e a ponta ativa aguda para se adaptar a bifurcação vestibular. A ponta ativa é curvada para permitir um bom posicionamento do cirurgião. Temos uma variação no n°88 direito e esquerdo, as pontas ativas tem extremidades mais longas e acentuadas, sendo conhecido como chifre de vaca superior. São uteis para MS com coroa intensamente cariada, as pontas ativas afiadas podem alcanças mais profundamente a trifurcação até tocarem a dentina. Desvantagem destrói a crista alveolar e fratura de osso alveolar vestibular quando usado e...