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Resumen de clase parto podálico...

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PRESENTACION PODALICA O PELVIANA:

1.-PREVALENCIA DEL PARTO PODALICO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL:

Dr.Edwin Cabrera Arroyo DEFINICION: Se conoce como la presentación podálica (pelviana o nalgas) aquella en la que la pelvis del feto en situación longitudinal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. *”Los fetos nacen mayormente en presentación cefálica,la presentación podálica es un tipo de distocia fetal”. ”Ya saben que distocia viene de dos palabras(dis=alteración,tocos=parto)”.”En este caso la distocia está provocada por el feto, por una presentación anómala”. EPIDEMIOLOGIA: *Incidencia: 2 a 4 % del total de gestaciones a término. *Hasta el 28 a 30 semanas se considera normal.

*”Se observa que hasta la semana 34 hay un gran porcentaje de fetos que se encuentran en presentación podálica, al llegar a la semana 36 la prevalencia de fetos en podálico disminuye totalmente”. * “En la semana 30 hay una gran cantidad de líquido amniótico,por esa razón el feto está cambiando constantemente de posición dentro del útero.” VARIEDADES DE LA PRESENTACION PODALICA: 1.-COMPLETA:

*% de Mortalidad 4 veces mayor que un parto normal y si es prematuro 10 veces mayor (4 a 16 % de Mortalidad)

Muslos Flexionados sobre el abdomen y piernas sobre las rodillas. Canal de parto con NALGAS Y PIES.

*La mortalidad es mayor en Nulíparas, añosas y cuando el parto es atendido por personal de salud o partera no capacitado.

* “Será completa cuando palpamos las nalgas y los pies”.

*”Normalmente los fetos se pueden acomodar en cefálico hasta tres semanas antes de llegar a término,es por ello que se debe programar una cesaría debido a presentación podálica a partir de la semana 38-39 para dar la oportunidad que el feto se pueda acomodar en cefálico sobretodo en aquellos fetos pequeños”. *”Primigesta podálica=cesárea”.

2.-INCOMPLETA: - NALGAS FRANCAS. - DOBLE PIE. - PIE. * “Será incompleta cuando se palpan solo las nalgas o solo los(el) pie(s)”. *” De todas estas presentaciones podálicas, la ideal sería la de nalgas puras ya que puede simular al polo cefálico pudiendo ser un buen polo dilatante a diferencia del pie que podría prolapsarse y el parto se complica”.

CLASIFICACION: 1.-PODALICA FRANCA (NALGAS PURAS): Los miembros inferiores del feto se encuentran extendidos en su totalidad, con flexión de los muslos sobre el abdomen. Es la modalidad más frecuente de las podálicas (60 a 70%).

*”Observamos una presentación de nalgas pura(imcompleta);entonces cuando uno hace el examen se puede palpar la zona anal,la zona sacra hasta los testículos”

2.-PODALICA COMPLETA: • La actitud del feto muestra los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos, de manera que generalmente se cruzan piernas y pies. • Representa a un 10% de los casos.

ETIOLOGIA: 1.-FACTORES PREDISPONENTES DE PRESENTACION PODALICA:

* “Los prematuros presentan mayor riesgo de presentación podálica”. *”La placenta previa no permite el encajamiento del feto”. *”Las circulares del cordón (doble o triple) no permiten el giro del feto provocando una distocia en podálico”.

DIAGNOSTICO CLINICO:

*”En la presentación completa,uno palpa las nalgas y los pies. Uno debe aprender a palpar los dedos de los pies del feto y diferenciarlos de los dedos de la mano, es por ello que se requiere una derterminada experiencia(las angulaciones y el largo de los dedos de la mano y del pie son diferentes)”. 3.-PODALICA INCOMPLETA: *Constituida por alguna de las variantes anteriores cuando uno o ambos pies o rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pelvis; de allí las denominaciones de «modo pie» y «modo rodilla». *Observada en un 20% a 25%

*”El diagnóstico es clínico!!,tienen que realizar sus maniobras de Leopold”. “Los latidos cardiacos fetales se van a auscultar por encima del ombligo materno”. “”Mediante el tacto vaginal se va a palpar los pies, la cadera, ano,los testículos del feto”

2.-EXPLORACION VAGINAL: 1.-MANIOBRAS DE LEOPOLD: *En una presentación podálica se palpará lo siguiente: 1° Con la primera maniobra de Leopold se encuentra la cabeza fetal(polo cefálico) dura, redondeada, fácilmente movible que ocupa el fondo uterino

El sacro y sus apófisis espinosas se palpan para establecer la posición y la presentación. Las posiciones fetales se denominan como:  Sacra Izquierda anterior (SIA)  Sacra derecha anterior (SDA)  Sacra izquierda posterior (SIP)  Sacra derecha posterior (SDP)  Sacra transversa (ST) Denominaciones que indican la relación existente entre el sacro fetal y la pelvis materna.

2° La segunda maniobra indica que el dorso del feto se halla a un lado del abdomen de la madre y las pequeñas partes en el otro

3° Con la tercera maniobra, si no hay encajamiento aún la pelvis fetal voluminosa, irregular y menos dura que la cabeza, tal vez se mueva por arriba de la entrada de la pelvis materna.

“Cuando realizan tacto vaginal tienen que calificar el sacro y el iliaco. La nomenclatura se realiza en base al sacro ya que el feto puede girar” *”Cuando estén en el Serums tienen que realizar un adecuado control prenatal a sus gestantes para programar con tiempo cómo se realizará su parto y si este presentará complicaciones permitirá derivarlo oportunamente!!.”

“En la tercera maniobra la presentación será podálica,lo normal sería cefálica”. TECNICAS DE IMAGEN: 4° Después del encajamiento, la cuarta maniobra muestra una pelvis fetal firme debajo de la sínfisis del pubis de la madre. “Los fetos en podálico están por encima del estrecho superior”

1.-ECOGRAFIA: El mejor método para confirmar una sospecha de presentación pélvica es la ecografía. Asimismo, este estudio proporciona información sobre el tipo de presentación y el ángulo del cuello. *”La ecografía es el mejor método para confirmar la presentación pélvica,también me va a indicar el peso del feto,si este presenta alguna malformación (hidrocefalia,mielomeningocele)”.

2.-OTROS METODOS:

INDICE DE ZATUCHNI:

*También puede usarse la tomografía computarizada la cual proporciona las medidas y la configuración pélvicas con menores dosis de radiación que una radiografía estándar. resonancia magnética provee *La información confiable acerca de la capacidad y la estructura pélvicas sin uso de radiación ionizante, pero no siempre se dispone de ellas con facilidad. RRECOMENDACIONES PARA EL PARTO PODALICO: La cesárea se usa de manera general, aunque no exclusiva, en las siguientes circunstancias: 1.-En presencia de un feto grande. 2.-En cualquier grado de estrechez o conformación desfavorable de la pelvis, con la exploración clínica o la pelvimetría tomográfica. 3.-En presencia de hiperextensión cefálica. 4.-Cuando el parto está indicado sin trabajo de parto espontáneo. 5.-Disfunción uterina. 6.-Presentación pélvica incompleta o de pies.(lo más probable es que el cuello no se dilate completamente). 7.-Un feto prematuro en apariencia sano y viable, y la madre en trabajo de parto activo o en quien está indicado el nacimiento. 8.-Restricción grave del crecimiento fetal. 9.-Antecedente de muerte perinatal o traumatismo obstétrico. 10.-Carencia de un médico experimentado(no se conocen las técnicas adecuadas para un parto vaginal). *”Actualmente el 90% de los partos podálicos se realiza cesárea(el parto podálico es como una caja de pandora ya que puede complicarse y crearse un problema médico-legal en el parto).Excepto en aquellos partos podálicos que vienen en expulsivo”.

*”El índice de Zatuchni permite determinar el pronóstico si para intentar un parto por vía vaginal .Si presenta más de 5 puntos se puede intentar parto por vía vaginal,si es menor a 4 puntos se tiene que realizar cesárea”.

MANEJO DE LA PRESENTACION DE NALGAS: 1. Versión externa entre 28 a 36 semanas 2. Evaluación Cuidadosa 3. Atención Expectante del Parto 4. Rotación Manual. 5. Cesárea. *”Supongamos que la gestante llega a última hora, entonces inevitablemente se tiene que atender el parto”. *”Entre la semana 28 a 36 el médico experimentado puede realizar versión exerna si la presentación es podálica, esto consiste en maniobras externas que permiten acomodar(girar) al feto con bastante riesgo ya que puede traer consecuencias como desprendimiento de placenta”

TECNICAS PARA EL PARTO PODALICO: 1.-METODOS DE PARTO VAGINAL: Hay tres métodos generales para el parto podálico a través de la vagina: 1.Parto pélvico espontáneo: El feto se expulsa por completo de manera espontánea sin tracción o manipulación fuera de la sujeción. *”Es lo ideal” 2. Extracción pélvica parcial: El feto nace de manera espontánea hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo es extraído mediante tracción por el médico y maniobras adicionales, con o sin esfuerzos de expulsión maternos. *”Prácticamente es una emergencia ya que el feto se puede asfixiar.No es lo ideal”.

4.-MECANISMOS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA: De manera ideal la presentación franca de nalgas debe dejase que nazca sola hasta el ombligo “parto de nalgas asistido”

5.-EPISIOTOMIA:

Se debe realizar Episiotomía en el 90% de los casos.

3. Gran extracción podálica: El medico extrae todo el cuerpo del feto. *Segundo gemelar en transverso o en podálico: ”Puede darse el caso que sea un parto gemelar en cefálico y vemos que el segundo feto está en podálico.Entonces extraemos al segundo feto el cuál es podálico(ya que es más pequeño y el otro feto ya le ha hecho el camino)”. 2.-RECOMENDACIONES PARA EL PARTO VAGINAL: *No realizar amniotomia hasta el periodo expulsivo. *Evacuar la Vejiga (puede ser un obstáculo para la salida del feto). *Realizar episiotomía amplia. *No realizar ninguna maniobra hasta que aparezca el ángulo inferior del omóplato!!. *Si los brazos no aparecen espontáneamente, sacarlos por rotación y contra rotación del cuerpo. *Extraer la cabeza última: maniobras de BRACHT, MAURICEAU(la parte más importante del parto podálico es la cabeza)!!!.

“Al pujar se desprenden las nalgas y los pies.Si no salen los pies podemos utilizar el dedo índice para tratar de desprender los pies,no jalar el cuerpo!!”. 6.-TECNICA:

3.-TIEMPOS DEL PARTO EN LA PRESENTACION PELVICA:     

Acomodación de las nalgas. Descenso de las nalgas. Rotación interna de las nalgas. Desprendimiento de las nalgas. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros.

*”Tiene los mismos tiempos que un parto cefálico”.

*”Cuando uno está atendiendo el parto tiene que sostener al feto con una toalla de la cadera para que no esté colgando”.

EXTRACCION PELVICA PARCIAL:

*”Entonces, el feto a medida que va descendiendo uno sujeta, no jala!!!”.

*”Entonces, una vez que se ha desprendido el brazo vamos a rotar al otro lado(maniobra de contra-rotación) para que aparezca el otro hombro y podamos extraer de esa manera los dos brazos”.

*”La paciente está pujando sola, observamos que ya ha rotado el feto y ya salieron las piernas,las nalgas.El examinador está esperando que aparezca la parte inferior de la escápula”. *”Acá podemos ver que ya apareció la escápula,en ese momento realizamos una rotación del cuerpo permitiendo que aparezca el hombro y el codo”.

*”Una vez que aparece el borde inferior de la escápula,el examinador va a realizar movimientos de rotación del cuerpo para que aparezca el hombro anterior y pueda desprenderse del brazo”

*”Entonces con el dedo índice jala el brazito”.

GRAN EXTRACCION PODALICA:

*”Una vez liberado el brazo ,realizamos el movimiento contrarotación para que aparezca el otro hombro .De esta manera voy a tener el tronco y los brazos afuera”.

*”Cuando es una gran extracción podálica,nosotros podemos realizar como ya se mencionó adaptar los pies y la cadera y jalar al feto,pero esto es una extracción con un segundo gemelar(en transverso o en podálico)”.

MANIOBRA DE PINARD:

*”No realizar esto!!(no jalar) ya que se genera una hiperextensión de los brazos y no se podrá extraer al feto”.

*”Esta es otra maniobra en el caso de que sea una presentación podálica franca para realizar la extracción de los pies”. PRESENTACION PELVICA COMPLETA O INCOMPLETA:

*”Entonces acá estamos viendo las maniobras para extraer los brazos”.

*”Acá estamos viendo en la gran extracción podálica cómo traccionamos los pies y realizamos la misma maniobra posteriormente”.

*”Observen que para que se libere el brazo tenemos que realizar la maniobra de rotación para que el hombro baje y también pueda uno liberar el hombro y el brazo”. MANIOBRA DE MAURICEAU:

*”Se puede observar el nacimiento de la cabeza .Con la mano izquierda cojemos el maxilar superior y flexionamos la cabeza sobre el torax y con la mano derecha sostenemos la nuca para flexionar adecuadamente la cabeza”. MANIOBRA DE BRACHT:

*”Al final me va a quedar la cabeza dentro del útero y tengo que aplicar esta maniobra(maniobra de Mauriceau)”. “La maniobra consiste en lo siguiente: El examinador introduce los dedos dentro de la boca del R.N o en la zona del maxilar superior,de esta manera deprimimos e inducimos a que el feto flexione su cabeza,con la otra mano sostenemos la nuca y la empujamos hacia afuera de tal manera que se pueda desprender la cabeza”.

*”Maniobra de Bracht: Cogemos al feto de las nalgas y realizamos una dorsiflexión sobre el pubis de la madre a su vez que empujamos el fondo uterino”. MANIOBRA DE BRACHT:

*”Adicionalmente tiene que haber una persona que empuje el fondo uterino(Maniobra de Crede) para facilitar el desprendimiento de la cabeza”. *”Estas maniobras tienen que realizarse muy rápido ya que si se demora,el feto puede aspirarse”.

*”Se realiza cuando el feto está con el dorso hacia atrás. Entonces, flexionamos al feto y empujamos la cabeza”.

MANIOBRA DE BRACHT:

*”En algunos casos hay dificultad para sacar la cabeza, entonces uno puede tener la alternativa de usar un fórceps.Por ejemplo el fórceps de Pyper(está prácticamente en desuso),son dos cucharas que se colocan en la cabeza del feto(en ambos parietales) y luego tracciona para poder extraer la cabeza del feto”.

COMPLICACIONES DEL PARTO PODALICO:

*Enclavamiento de hombro=retención de hombros”. *”Si uno jala,el cuello se hiperextiende ,entonces cuando uno quiere realizar la maniobra de Mauriceau no encuentra el maxilar”. PREGUNTAS DE ALUMNOS: *”Está indicado el uso de oxitocina en parto de presentación podálica cuando el feto ya se encuentra en expulsivo”. *“Tener el pediatra a la mano porque puede nacer el feto deprimido y tiene que ser asistido oportunamente”.

MANIOBRA DE EXTRACCION DEL PARTO PODALICO:

*“Primigesta podálica=cesárea” *“Multipara podálica:Hay que esperar a que el feto se pueda acomodar hasta la semana 36-37”. *”La episiotomía se realiza de manera amplia y a partir cuando vemos que el feto está coronando ,la paciente tiene que estar con la vejiga vacía y con las membranas íntegras”.

*”Este es un resumen de todas las maniobras que hemos mencionado”.

D.V...