TEMA 9 parto patológico PDF

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apuntes del profesor y completados con clase...

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TEMA 9: COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO Contenido TEMA 9: COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO............................................................1 Distocias maternas........................................................................................................1 Distocias fetales.............................................................................................................1 Complicaciones en el trabajo de parto..........................................................................6 Sufrimiento fetal............................................................................................................7 Parto operatorio............................................................................................................7 Analgesia y anestesia obstétrica..................................................................................10 Objetivos:.................................................................................................................10 Contraindicación epidural.......................................................................................10 Efectos de la epidural sobre la progresion del parto...............................................11 Otros:.......................................................................................................................11

pág. 1

Distocias maternas. 

Tamaño o forma anormal de la pelvis.



Desproporción pélvico cefálica: cesárea Anormalidades de la acción uterina.

Distocias fetales. PATOLOGÍA FETAL PRESENTACIONES ANÓMALAS 

Cefálica.



Podálica.



Parto de car diferencias MIA Y MIP

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Mento pubica puede salir deformado .

Mento sacro puede salir el cráneo, muere . . el bebe cesarea

Diagnóstico: - Tacto vaginal: signo de beck

Línea: nalga Triangulo: cara

Parto en presentación de nalgas Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y, de forma menos correcta, podálica (SEGO)

Importancia Determinada por asociarse con un incremento de -

morbilidad perinatal por parto difícil bajo peso al nacer por parto pretérmino retraso del crecimiento procidencia de cordón malformaciones fetales embarazo múltiple placenta previa anomalías uterinas elevada incidencia de cesárea.

Variedades (Cruiskshank): 1-Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto. Representan el 60% de los casos (Figura 1). pág. 3

2-Nalgas completas o pies más nalgas: Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5% (Figura 2).

3-Nalgas incompletas: Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos pies o rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. (Figura 3)

NUNCA TIRAR EN UN PARTO DE NALGAS MECANISMO PARTO DE NALGAS / ASISTENCIA PARTO NALGAS: maniobra de Brach pág. 4

-

Presión en fondo de útero.: puño hacia dentro y hacia a bajo. Coger el bebe y flexionar, rota sobre sínfisis del pubis.

Diagnostico presentación anómala - Maniobra Leopold - Tacto vaginal - Ecografía : placenta - Monitorización Riesgos 1.-Fetales: -

Aumento de la mortalidad y de la morbilidad fetal. Aumento en la frecuencia de prolapsos de cordón. La prematuridad aumenta todos los riesgos anteriores

2.-Maternos: -

Aumento de cesáreas: Aumento del riesgo de mortalidad materna. Aumento de la morbilidad post-cesárea.

Indicaciones de las cesáreas: - Primípara. - Edad gestacional < 35 semanas y mayor de 25. - Pelvis materna anómala. - Presentación de pies. - Diámetro biparietal mayor de 100 mm. - Cabeza fetal en actitud deflexionada. pág. 5

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Factores asociados maternos, patologías de los anejos y patología fetal. Se abandona la vía vaginal: o cuando el parto no progrese adecuadamente o cuando el periodo expulsivo no curse favorable.

Para la asistencia al parto patológico por vía vaginal se requiere de la presencia de un especialista, del anestesista en la sala de partos y del neonatologo. EMBARAZO MÚLTIPLE Clasificación: 1. Gemelos Monovulares. (gemelos). 2. Gemelos biovulares. : No son idénticos (mellizos)

Momento produce la separación -

4 dias de fecundación: dos iguales pero independientes. Bibi. 4-8 dias, cada uno tiene su bolsa pero comparten placenta. Mono placentaria bi amniótica pág. 6

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8-13 dias monomono. Comparten placneta y bolsa 13 días, siameses.

Incidencia: - 1: 80 partos. - Mayor su frecuencia en mellizos - Mayor en mujeres por encima de los 35 años - Mayor con antecedentes familiares o personales de EG previos o grandes - Mayor en multíparas (4 a 5 partos). Atención en embarazo: - 1.-Se considera de alto riesgo. - 2.-Aumento requerimientos calorías maternas. - 3.-Dar ác. fólico y fe todo el embarazo. - 4.-Aumento de las ecografias, analíticas y R.C.T.E. - 5.-Se recomienda el ingreso en hospital a partir de la 38 semana. Complicaciones embarazo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Conducta obstétrica - Vía vaginal - cesárea Complicaciones puerperio - Útero que cuesta contraerse - Mayor riesgo hemorragia, mayor perdida sangre - Riesgo anemia - Lactancia más difícil - Estado de ánimo alterado, posible depresión postparto

Complicaciones en el trabajo de parto. DESPROPORCIÓN PÉLVICO –CEFÁLICA:

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Es la falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y de la cabeza fetal que impiden que ocurra el nacimiento por vía vaginal. Puede ser porque la cabeza sea muy grande o porque la pelvis sea muy pequeña

ROTURA UTERINA La pérdida de la solución de continuidad generalmente “supracervical” que ocurre en un útero gestante. Se produce en embarazos avanzados. Por ello las cesáreas tienen más probabilidad de tener el próximo parto de cesárea al tener una cicatriz que puede desgarrarse Conlleva a un SFA o muerte fetal. A nivel materno peligra la vida si no se actúa rápido. Causas o factores de riesgo: - Existencia de cicatrices previas se da antes del parto - Desproporción pélvico –cefálica no diagnosticada Clasificación: - Según la localización puede ser en el segmento o en el cuerpo uterino. - Lineal o infractuosa según su trayectoria. - Completa si se rompe miometrio, endometrio. Síntomas

Diagnóstico

Tratamiento

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Sufrimiento fetal.

Es la hipoxia y/o la anoxia fetal. Causas - Compresión del cordón umbilical - Enfermedades maternas - Mal uso de los oxitócicos - Rotura uterina - Cualquier patología que tenga el niño Clínica: cuando el feto está monitorizado. - DIP I: bradicardia que coincide con acmé de la contracción - DIP II: Bradicardia que aparece después del acmé de la contracción

Parto operatorio. Finalización de la gestación mediante el uso de instrumentos (tocurgia ): Espátulas : Su acción fundamental es ampliar el canal del parto, pero también permiten la tracción de la cabeza fetal. Partos que fácilmente tienen episiotomía. Tira de los huesos hacia, tiene riesgo de episiotomía mas grandes Bebe debe estar en un 4º plano. Forceps : palas fenestradas. -

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Permite la flexión cefálica, la tracción y la rotación. Antes de su aplicación se debe comprobar la variedad fetal mediante una ecografía, excepto si la indicación es urgente o la presentación está en un IV plano La vejiga urinaria debe estar vacía.

Ventosa - La ventosa permite la flexión cefálica y la tracción. pág. 9

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Procedimiento de aplicación del vacuum: o La vejiga urinaria debe estar vacía. o Comprobar que el vacuum funciona correctamente y que la presión máxima no excede los 500-600mmHg. o Presiones mayores a éstas no aumentan la tasa de éxito y aumentan el riesgo de complicaciones

Indicaciones - Indicaciones maternas: Patología materna grave u otras situaciones que contraindiquen la maniobra de valsalva (pujo): patología cardiaca severa, crisis hipertensivas, miastenia gravis, retinopatía proliferativa, malformaciones vasculares cerebrales.... Indicaciones fetales: Cuando existe sospecha de pérdida de bienestar fetal y condiciones para asistir al parto por vía vaginal. - Progresión inadecuada del parto: En nulíparas cuando el expulsivo es de más de 3 horas con anestesia locoregional y de más de 2 horas sin anestesia locoregional. o En multíparas definimos progresión inadecuada, cuando la segunda fase del parto es de más de 2 horas con anestesia loco-regional y de más de 1 hora sin anestesia locoregional. Ninguna indicación es absoluta y siempre se debe considerar cada caso de manera individualizada Requisitos previos a la instrumentación. - Presentación cefálica, dilatación completa y bolsa amniótica rota. - Cabeza encajada (III o IV plano de Hodge). - Conocimiento de la variedad y las características exactas de la cabeza fetal (caput, grado asinclitismo…). - Evaluación clínica de la relación pelvico-fetal. - Preparación materna: o Aseptización o Analgesia adecuada (si analgesia inadecuada avisar a Anestesiólogo)

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o Vejiga urinaria vacía (Si SVP retirarla o desinflar globo) o Consentimiento informado (verbal) Preparación del equipo obstétrico: o Siempre debe estar presente un especialista. o Si existe sospecha de pérdida de bienestar fetal avisar al neonatólogo

Tipos de cesárea 1. Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada. 2. Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o pág. 10

descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto. 3. Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente Indicaciones de cesárea electiva - Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las 36 semanas. - Macrosomía fetal: peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g. - Placenta previa - Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital - Cesárea iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia). - Compromiso fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...) - Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC…) - En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones múltiples: dependerá de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuará según los protocolos específicos. - * Cesárea a demanda: se deberá informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la herida quirúrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia clínica. - La paciente debe firmar el CI de cesárea. - Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación

Analgesia y anestesia obstétrica. 1.-TECNICAS PSICOLÓGICAS: -

Apoyo durante el parto. Inyección dérmica de suero estéril. Inmersión en agua. Psicoprofilaxis. pág. 11

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Hipnosis. Acupuntura.

2.-MEDICACIÓN SISTÉMICA: (I.M. O I.V.) -

Sedantes Opiáceos, pasa al bebe y puede ocasionar bradicardia. 6h de parto sino no.

3.-ANALGESIA INHALATORIA 4.-ANESTESIA REGIONAL. -

Infiltración perineal local Bloqueo pudendo

5.-ANALGESIA EPIDURAL. Objetivos: - Proporcionar a la mujer un parto confortable. - Hay tres condiciones: o No estorbar el trabajo del parto. o No dificultar la adaptación del feto a la vida extrauterina. o Que el riesgo anestésico no sea mayor en relación con los beneficios que pueda proporcionar a la parturienta. Contraindicación epidural - Absolutas: o Rechazo de la paciente o incapacidad para cooperar o Alteraciones de la coagulación o Hipovolemia no corregida o Infección general o en el punto de la punción (paciente con varicela nunca epidural). o Hipertensión intracraneal

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o Alergia a los anestésicos locales o Heparinización Relativas: o Patología neurológica o o o o o

Administración de HBPM Deformidades del raquis Ingesta de aspirina Historia de migrañas. - Tatuajes. Sufrimiento fetal agudo. Sólo contraindicada en aquellos partos donde el niño ha empezado a sufrir antes de ponerla.

Efectos de la epidural sobre la progresión del parto - Hace una atenuación del reflejo pujo. pág. 12

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Disminuye los esfuerzos expulsivos. Provoca malrotaciones de la cabeza fetal, es decir, acaba siendo embarazo con fórceps o espátula. Permite también cualquier parto instrumental. Cualquier parto no cefálico es un 99% cesárea (nalgas, transverso)

Otros: - Consulta obstetricia ( 8º mes de gestación ) - Dia 1º ingreso / urgencias / paritorio / quirofano - Quirofano / reanimacion parto instrumental o cesarea - Anestesia en el parto - Vigilancia posparto

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