Hemorragia Pós Parto PDF

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#medicina #ginecologia #obstetricia #parto...

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Bianca R.

Última atualização do app: 08/01/2021

Hemragia Pós Parto Definição: Perda sanguínea > 500 mL após parto vaginal e > 1.000 mL após parto cesáreo, ou qualquer perda sanguínea pelo trato genital que seja capaz de promover instabilidade hemodinâmica. Ocorre com uma frequência de aproximadamente 5-15% dos partos. O uso rotineiro e protocolado de uterotônicos tem diminuído a incidência das hemorragias. Apresentação Clínica Anamnese Quadro clínico: É caracterizado pela perda sanguínea exacerbada associada a sinais e sintomas de hipovolemia que irão variar de acordo com o volume de sangue perdido.

Fatores de risco: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Distensão uterina (ex.: multiparidade, gemelaridade, macrossomia e polidrâmnia); História prévia de hemorragia pós-parto; Distúrbio da coagulação congênito ou adquirido; Uso de anticoagulantes; Cesariana com placenta anterior (risco de acretismo placentário); Placentação anormal confirmada (ex.: placenta prévia ou acretismo); Níveis tensionais elevados durante a gestação (ex.: pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensão crônica); Anemia na gestação; Primeiro filho após os 40 anos; Parto instrumentado (fórceps ou vácuo); Trabalho de parto prolongado ou parto taquitócito; Prolongamento de episiotomia; Laceração vaginal de terceiro e quarto graus; Parto induzido; Corioamnionite; Descolamento prematuro de placenta.

Abordagem Diagnóstica O diagnóstico é clínico, sendo realizado pelo reconhecimento de sangramento exacerbado. O diagnóstico é baseado nos "4 Ts" de causas de hemorragia.

Exames laboratoriais: Hemograma e coagulograma devem ser monitorados. Classificação ● Primária ou precoce: Hemorragia que ocorre dentro das primeiras 24 horas pós-parto. As principais etiologias são atonia uterina, acretismo placentário, restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e distúrbios da coagulação. ● Secundária ou tardia: Hemorragia que ocorre após as primeiras 24 horas e pode aparecer entre 6-12 semanas de pós-parto; ocorre em menor frequência. As principais etiologias são infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários e distúrbios hereditários da coagulação. Complicações ● ● ● ●

Coagulopatias; Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária); Choque hipovolêmico; Óbito.

Abordagem Terapêutica A abordagem terapêutica deve ser baseada na definição correta do diagnóstico. Sempre levar em consideração o desejo de fertilidade futura da paciente. Em sangramentos vultosos, estabilização clínica é a prioridade. Obter acessos venosos para perfusão volêmica de cristaloides. Abordagem envolve o tratamento dos "4 Ts": ❖ Tônus: Atonia é responsável por 70% das causas de hemorragia pós parto: ● ● ● ● ● ●

Esvaziar a bexiga; Uterotônicos; Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton); Misoprostol 800 microgramas via retal; Tamponamento: balão intrauterino de Bakri; Em caso de insucesso das manobras, recorrer aos procedimentos cirúrgicos: ligadura bilateral das artérias uterinas, sutura B Lynch, ligadura das artérias ilíacas internas e histerectomia;

❖ Trauma: Deve-se pensar em outras causas para a hemorragia pós-parto, além da causa usual que é a atonia: ● Lacerações vaginais; ● Episiotomias; ● Inversão uterina; ● Rotura uterina; ● Pequenos hematomas (< 3 cm) podem ser acompanhados clinicamente; ● Abordar cirurgicamente lacerações que cursam com sangramento; ❖ Tecido: ● ●

Retenção placentária: Primeiro, manobra de Credé, e, segundo, manobra de Taxe; Placenta acreta: Histerectomia;

❖Trombina: Coagulopatias hereditárias ou transitórias: avaliar com hemograma completo, coagulograma completo e teste de observação de coágulo. Avaliar transfusão de fatores de coagulação. Profilaxia Administração de Ocitocina 10 unidades IM, após o nascimento, em todos os partos. Em cesariana, existem duas opções de Ocitocina EV: ❖ Opção 1: Regra dos 3: 3 unidades de Ocitocina EV, em bólus lento (mínimo de 30 segundos). Após três minutos, observar resposta uterina e, em caso de hipotonia / atonia, aplicar mais 3 unidades de Ocitocina EV, em bólus lento (mínimo de 30 segundos), e aguardar outros três minutos. Se ainda assim a resposta se mantiver inadequada, fazer terceira dose de Ocitocina (3 unidades em bólus lento). Caso haja resposta positiva (tônus uterino adequado) após qualquer uma das doses de Ocitocina, iniciar o esquema de manutenção com infusão de 3 unidades Ocitocina/hora, por 4 horas; ● Uma sugestão para a manutenção é a diluição de 15 unidades de Ocitocina (três ampolas) em 500 mL de SF 0,9% e infusão a 100 mL/hora em bomba de infusão contínua. ● Caso não haja resposta após a terceira dose de ocitócito, é fundamental iniciar o protocolo de abordagem à atonia uterina com a administração imediata de uterotônicos de 2a linha (Misoprostol 800 microgramas via retal); ❖ Opção 2: 5 unidades de Ocitocina em infusão lenta por três minutos. Seguido de dose de manutenção (20 unidades de Ocitocina diluídas em 500 mL de SF 0,9% a 125 mL/hora), por 4-12 horas, em bomba de infusão contínua; ● Realizar o clampeamento do cordão umbilical após o primeiro minuto de vida, caso não haja contraindicações; ● Tração controlada do cordão umbilical associada à manobra de Brandt-Andrews, objetivando estabilização uterina; ● Massagem uterina gentil a cada 15 minutos nas primeiras duas horas após a dequitação placentária; ● Não realizar manobra de Kristeller.

Prescrição Hospitalar Atonia Uterina Orientações ao Prescritor Intervir imediatamente: conter o sangramento; Definir a causa base; Revisão imediata do canal vaginal para diagnóstico e tratamento adequados; Prevenção de novo episódio em partos subsequentes. Orientar a paciente na alta que o evento tem chance 4x maior de recorrência nela do que em outras pacientes; ● Derivados da Ergotamina (Methergin®, Ergometrin®) são contraindicados em hipertensão arterial, cardiopatias, fenômeno de Raynaud e esclerodermia; ● Avaliar hemotransfusão, transfusão de concentrado de plaquetas e plasma fresco, conforme intensidade da hemorragia e disponibilidade. ● ● ● ●

Dieta e Hidratação 1. Dieta zero até 2a ordem: Fornecer aporte mínimo de glicose através de diluição de glicose hipertônica 50% nos frascos de soro (cota básica: 20 ampolas = 100 g de glicose = 400 kcal). 2. Hidratação inicial: SF 0,9% ~ 20-40 mL/kg/dia EV. Se necessário, fazer etapa rápida com Ringer lactato 20 mL/kg EV em 30 minutos a 2 horas. Tratamento Farmacológico 1. Ocitocina caso haja resposta positiva, iniciar item 2; em ausência de resposta, iniciar o 3. de ataque: 3 unidades EV em bólus lento (mínimo 30 segundos). Após 3 minutos, se hipotonia / atonia, repetir dose. Atenção! Essa abordagem pode ser repetida no máximo 3x; ● Dose de manutenção: 15 unidades em SF 0,9% 500 mL EV, em 100 mL/hora, por 4 horas.

● Dose

2. Metilergometrina (0,2 mg/1 mL) 0,2 mg IM. Repetir em 20 minutos, se necessário (dose máxima: 1 mg/24 horas), de acordo com o grau de sangramento após o item 2. 3. Misoprostol (200 microgramas/cp) 800 microgramas VO ou via retal. 4. Ácido tranexâmico 1 g EV lento em 10 minutos. Iniciar imediatamente com uterotônico, caso diagnóstico de atonia uterina. Repetir se persistência do sangramento 30 minutos após 1ª dose ou reinício do sangramento em até 24 horas da 1ª dose. Cuidados 1. Glicemia capilar periódica (ex.: de 2/2 horas). 2. Insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidade/mL) EV, em BIC, a critério médico. 3. O2 sob máscara, a critério médico. 4. Monitorização cardíaca e oximetria de pulso.

Procedimentos 1. Caso não haja resposta após o uso do Misoprostol, deve ser instituído o traje antichoque não pneumático associado a balão de tamponamento. Em caso de ausência de resposta, deve ser realizada laparotomia com tratamento de suturas hemostáticas ou histerectomia puerperal na falha destas. 2. No caso de lacerações do trajeto, proceder à sutura das lesões e, se necessário, drenagem de hematomas e reposicionamento do útero (se invertido). 3. No caso de restos placentários, fazer a remoção manual da placenta, seguida de curetagem. Profilaxia (Manejo Ativo da 3ª Fase do Parto) Orientações ao Prescritor As medidas abaixo são protocolos a serem realizados de modo a prevenir os quadros de hipotonia / atonia uterina que possam levar à hemorragia puerperal. Tratamento Farmacológico 1. Aumento do tônus uterino: Escolha uma das opções: ● Se parto normal / cesareana: Ocitocina 10 unidades. Aplicar duas ampolas de 5 unidades IM/EV (ambas válidas - IM pode ser no vasto lateral anestesiado, perna paciente na cesariana), logo após o nascimento; ● Opção exclusiva se cesariana: Ocitocina 5 unidades em infusão lenta (3 minutos). Dose de manutenção: 20 unidades + SF 0,9% 500 mL (125 mL/hora ou 40 gotas/minuto) em 4-12 horas, em bomba de infusão contínua; ● Se não for possível realizar a Ocitocina das situações acima: Misoprostol (200 microgramas/cp) 600 microgramas VO. Procedimentos 1. Clampeamento oportuno do cordão: Realizar após o primeiro minuto de vida (entre 1-3 minutos de vida), na ausência de contraindicações. 2. Tração controlada do cordão umbilical: Realizar se o profissional tiver expertise; associar a tração de cordão à manobra de Brandt-Andrews (visando à estabilização uterina). 3. Vigilância / massagem uterina após dequitação: Massagem gentil a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a dequitação placentária....