Hemorragia PÓS- Parto - Resumo completo em ginecologia e obstetricia PDF

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Resumo completo em ginecologia e obstetricia...

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10/07/2017

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO sábado, 20 de maio de 2017 22:02

• Permanece como uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo • É definida e diagnosticada clinicamente como sangramento excessivo (>500 ml em PV ou > 1000ml em cesariana) que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria) • Classificação quanto ao tempo: ○ Precoce/imediata: quando ocorre nas primeiras 24h ○ Secundária/tardia: > 24h • Diagnóstico clínico • Causas: lembrar que a hemostasia uterina depende da contração miometrial e da produção de prostaglandinas e também da cascata de coagulação. Qualquer fator que interfira em algum desses fatores pode acarretar em hemorragia. a. Hipotonia e atonia uterina* b. Lacerações do trajeto* c. Retenção placentária ou de fragmentos* d. Placentação anormal - acreta, increta ou percreta e. Rotura uterina f. Inversão uterina g. Distúrbios da coagulação* • Lembrar da mnemônica dos 4 T • • • •

Tono Trauma Tecido (retenção) Trombina

• Prevenção: • A OMS recomenda adoção de conduta ativa no momento da dequitação com o uso de 10UI de ocitocina IM para aumentar a contratilidade uterina. • Complicações: • As complicações mais relevantes da hemorragia pós parto são anemia, fadiga crônica, choque hipovolêmico, CID, insuficiência renal, hepática e respiratória • Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária isquêmica que causa insuficiência hipofisária em graus variados Hipotonia/ atonia: https://onedrive.live.com/view.aspx?resid=CD7DFE5F34E64209!944&app=OneNote&authkey=!ANlB4fcbAHCZgmA

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• Perda na eficiência da manutenção da contração miometrial. Constitui a principal causa de hemorragia e choque após o secundamento • Fatores de risco: • Hipotensão • Menor contração miometrial (leiomiomas e multiparidade) • Anestesia geral • Sobredistensão uterina (gemelares, polidrâmnio, macrossomia) • TP prolongado • TP muito rápido • Atonia uterina em gestação prévia • Corioamnionite • O principal achado clínico é o sangramento vaginal que NÃO necessariamente é volumoso • Ao exame físico: útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível • Conduta: • Medidas em relação ao choque: • Acesso venoso com infusão rápida de SF ou RL • Cateter vesical para avaliar diurese • Reserva de hemoderivados • Medidas em relação ao útero: • Massagem do fundo uterino associada ao toque vaginal para realizar elevação e anteversão do útero = manobra de Hamilton

• Ocitocina 5 UI em bolus IV ou 10-20 UI em 500ml SF a 30 gotas/min • Ergotamínicos, misoprostol via retal = menos usados. • Tratamento cirúrgico em caso de falha das medidas anteriores histerectomia é a última opção e, quando indicada, prefere-se a subtotal pois perde menos sangue • Suturas de B-Lynch • Ligadura das artérias hipogástricas • Embolização seletiva das artérias uterinas • Histerectomia • Segundo Rotinas, a conduta deve ser: a. Esvaziamento vesical (a distensão vesical pode dificultar a involução do útero) b. Massagem do útero c. Ocitocina d. Reposição de salina isotônica e sangue conforme necessidade e. Tamponamento uterino: deve ser removido após 24 h e realizado sob ATB por 7 dias f. Sutura de B-Lynch em cesarianas g. Ligadura de artérias hipogastricas ou cateterização arterial seletiva h. Histerectomia: segundo rotinas preferível a total Lacerações do trajeto: • A presença de sangramento persistente em paciente com útero contraído deve levantar suspeita de lesões traumáticas do canal de parto • Principais causas: https://onedrive.live.com/view.aspx?resid=CD7DFE5F34E64209!944&app=OneNote&authkey=!ANlB4fcbAHCZgmA

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• Episiotomia extensa • Feto macrossômico • Manobra de Kristeller

• Parto pélvico operatório • O tratamento é realizado por revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das lacerações, além das medidas gerais para controle do estado hemodinâmico da paciente Retenção placentária: • A retenção da placenta (quando dequitação > 30 min) ou de restos placentários dificulta a contração uterina e, consequentemente, a involução normal do útero • Por essa razão, ocorrem perdas sanguíneas contínuas, ora escassas, ora abundantes • Ao exame também observamos um útero discretamente aumentado de tamanho e o canal cervical dilatado • O diagnóstico pode ser confirmado pela US - segundo Rotinas: a US não tem utilidade no dx de retenção de restos placentários no pós-parto, pois não é capaz de diferenciar tecido placentário de coágulos intrauterinos • O exame histopatológico do material obtido é indispensável para excluir doença trofoblástica gestacional • Tto: infusão de ocitócitos e remoção dos restos teciduais após anestesia, mediante manobra de Credé ou curagem e curetagem

Inversão uterina: • É a invaginação do fundo uterino, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) ou surgir fora da vulva (inversão total) https://onedrive.live.com/view.aspx?resid=CD7DFE5F34E64209!944&app=OneNote&authkey=!ANlB4fcbAHCZgmA

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• É uma complicação rara e que se deve a má assistência ao secundamento, tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada • Fatores de risco: • Cordão excessivamente espesso • Placenta firmemente aderida ao útero • Multiparidade • Hipotonia uterina • Aumento da pressão abdominal • Adelgaçamento patológico das paredes uterinas • Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque em minutos. O primeiro sinal de inversão é o fundo uterino deprimido Fuga da matriz na palpação abdominal + choque + hemorragia = inversão uterina aguda • Tto: estabilização hemodinâmica e correção manual da IU pela manobra de Taxe. (Efetiva em mais de 90% dos casos)

Para lembrar: • Manobra de Hamilton - hipotonia uterina • Manobra de Crede - retenção placentária • Manobra de Taxe - inversão uterina

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