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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA * Sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ângulo de Treitz. * Menos frequente do que a HDA. * Mais frequente em idosos, aumentando a incidência com a idade. * Mortalidade associada à intensidade do sangramento, à idade e a doenças associadas. * 95% tem como fonte de hemorragia o cólon. * ≠ de Sangramento Gastrointestinal Oculto  Sangramento Gastrointestinal Oculto: caracterizado pela presença de anemia ou pela positividade da pesquisa de sangue oculto nas fezes, de forma persistente sem diagnóstico etiológico após a realização de endoscopia digestiva alta e de colonoscopia. * Enterorragia ou evacuações com sangue não são patognomônicos para HDB.  10 a 25% das HDA apresentam evacuações com sangue, ou mesmo enterorragias, sem hematêmese concomitante. * Grande maioria (85%) cessa espontaneamente de forma autolimitada ou em até 48 horas. * 15% dos casos o sangramento recidiva na mesma internação. * 10% dos casos o sangramento é contínuo. * Espectro do Sangramento Digestivo Baixo: desde hemorragias de curta duração, sem repercussão hemodinâmica e sem queda mensurável dos níveis de Hb, até as hemorragias maciças. Hemorragias moderadas e graves usualmente repercutem hemodinamicamente com taquicardia e hipotensão e os níveis de Hb chegam a 10g, após a correção volêmica. * Formas de Apresentação:  Melena: (fezes líquidas, pretas e fétidas, portanto semidigeridas), quando o sangramento tem origem nos segmentos mais proximais do intestino, é mais volumoso e tem trânsito relativamente rápido  Fezes Vinhosas: quando não ocorre digestão do sangue pelos sucos entéricos, condição de sangramento de volume intermediário e de localização no cólon direito.  Enterorragia: é característica dos sangramentos muito volumosos de origem de qualquer segmento do tubo digestivo — incluindo-se eventualmente o segmento gastroduodenal —, quando ocorre aceleração do trânsito intestinal, acionada pelo próprio sangue ou por outros fatores.  Sangue Vivo: sem modificação do ritmo da defecação, que origina-se do segmento anorretal, em especial por doenças como hemorroidas e fissura anal.  Sangramento Vivo às Evacuações: acompanhado de sensação de evacuação

incompleta (tenesmo) ou dor (puxo), explicado pela exacerbada percepção do segmento distal do reto, por razão mecânica quando da existência de tumores ou pelo processo inflamatório nas proctites. * Sangramento Maciço: qualquer sangramento digestivo que requer entre 3 e 5 unidades de concentrado de hemácias em um intervalo de tempo de horas para manter a estabilidade clínica. * Dificuldades no Diagnóstico e Tratamento da HDB  Localização exata do local de sangramento.  Diversidade dos exames subsidiário (nem sempre disponíveis nos serviços de emergência)  Gravidade dos pacientes em razão da idade.  Causa da comorbidade, em especial, cardiovascular. * Hematoquezia, comum em:  Fissuras anais  Hemorroidas * Enterorragia, comum em:  Pólipos  Angiodisplasia  Doença Diverticular ETIOLOGIA

DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON * Principal causa de HDB maciça. * Prevalência em indivíduos >60 anos: estimada em 40%.  Risco de Sangramento nessa População: 448%. * 50-95% dos casos o divertículo que origina o sangramento é único e está situado proximalmente ao ângulo esplênico. * Embora a doença diverticular seja mais comum do lado esquerdo, a doença do lado direito é responsável pela maioria dos sangramentos. * 80% dos sangramentos divertiulares resolvem-se espontaneamente. * Risco de ressangramento: 25%. * Risco de terceiro episódio de sangramento: 50%.

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* Uso crônico de AINEs aumenta o risco de sangramento diverticular. * Sangramento costuma ocorrer na região do colo do divertículo, e acredita-se que seja secundário ao sangramento dos vasa recti quando penetram pela submucosa. * Melhor Método Diagnóstico e Tratamento: colonoscopia. * Recomenda-se de início, tratamento conservador. A persistência de sangramento ou a ocorrência de episódios subsequentes seria indicação de tratamento endoscópico, quando se reconhece o divertículo que sangrou. Caso o procedimento não tenha sucesso ou dependendo da gravidade da hemorragia, indica-se a cirurgia. LESÕES VASCULARES DO INTESTINO DELGADO E COLORRETAIS

* Sangramento proveniente de ectasia vascular não é propriamente arterial como no caso da doença divertivular. * Pode assemelhar-se inicialmente a melena e, sobretudo, tem caráter intermitente. * Ectasias vasculares não raramente sangram de forma inaparente ou microscópica e representam causa de anemia ferropriva.

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* Necessidade de transfusão de sangue é comum durante os episódios de sangramento agudo. * Sangramento significativo resultante de ectasia vascular é autolimitado em 85-90% dos pacientes. * Ressangramento ocorre em 25% dos casos. * Várias lesões vasculares congênitas ou adquiridas são causas de HDB. Hemangiomas * São hamartomas e o estroma vascular do intestino é dilatado e aumentado de volume, mas as lesões não são progressivas. * Intercomunicação anormal dos vasos ocorre na região submucosa e intramural e pode ser classificada como capilar, cavernomatosa ou mista. * Hemangioma Cavernoso  Anomalia congênita, não hereditária.  Costuma envolver o reto e o cólon distal, e outros órgãos podem estar envolvidos como na síndrome de Klippel Trenaunay, hemangioma cutâneo, hipertrofia dos membros pelo envolvimento ósseo e de partes moles.  Sangramento comumente ocorre nas primeiras 2 décadas de vida, ocorrendo comumente na infância, e é recorrente.  Retossigmoidoscopia: nota-se uma grande lesão vascular compressível que colapsa com a insuflação de ar.  Extensão do hamartoma é variável e pode envolver a serosa, particularmente na reflexão peritoneal; pode envolver a bexiga, o útero, a vagina, o paramétrio e a parede lateral da pelve. Todas as camadas do intestino e o mesentério podem estar envolvidos.  Lesões podem ser acompanhadas de trombocitopenia intensa.  Essa forma de hemangioma, mas frequente denomina-se infiltrativo, porém podem ocorrer formas polipoides únicas ou múltiplas.  Diagnóstico por colonoscopia e não deve ser realizada biópsia ou polipectomia nas formas polipoides, pois poderá haver sangramento intenso.  Arteriografia mostra extravasamento venoso através da lesão, associado com hipertrofia dos vasos retais médios e superiores.  Tratamento: excisão cirúrgica. Sendo a escolha do tratamento cirúrgico influenciada pela extensão da lesão e pela distância da borda anal. Ectasias Vasculares Benignas Primárias * Lesões resultantes da dilatação usualmente de pequenos vasos, em forma ora de aranhas vasculares,

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ora de máculas de coloração intensa ou de caráter mais difuso. * Tipo 1 (Ectasias Vasculares Idiopáticas do Cólon): frequentemente denominadas angiodisplasias, são as lesões mais comuns. São adquiridas e estão associadas com a idade. + frequentemente no cólon direito. Tipicamente o paciente apresenta episódios repetidos de enterorragia e em 80% dos casos o sangramento cessa espontaneamente, porém a taxa de ressangramento é de 50%. Causada por obstrução intestinal intermitente das veias submucosas quando elas passam através da parede do cólon; ou Relacionadas à colite isquêmica e seriam resultantes de shunts arteriovenosos submucosos crônicos.  Colonoscopia: método diagnóstico de escolha; evidencia lesões estreladas vermelhas, com uma borda circundante de mucosa pálida. Tratadas com escleroterapia ou eletrocautério.  Arteriografia (Angiografia): pode fazer o diagnóstico de angiodisplasia (tufo vascular de enchimento venoso lento associado ou não ao extravasamento de contraste).  Em pacientes com sangramento agudo podem ser tratadas com vasopressina intraarterial, embolização seletiva com Gelfoam®, eletrocoagulação endoscópica ou injeção de agentes esclerosantes. * Tipo 2 (Angiodisplasias Congênitas): lesões observadas em pacientes com menos de 50 anos, localizadas principalmente no intestino delgado, frequentemente múltiplas, maiores do que as do Tipo 1 e de caráter congênito. Constituídas de vasos dilatados de paredes delgadas sem atividade proliferativa ou regenerativa. Raras e mesmo congênitas podem produzir sangramento até na 5ª década de vida. * Tipo 3 (Telangectasias Familiares): lesões pequenas observadas na telangectasia hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL * Apresenta-se mais comumente na forma de diarreia muco-sanguinolenta. * Sangramento proveniente de pacientes com colite grave cessa em cerca de 50%. * Risco de Sangramento: estimado em 35%. * Hemorragia maciça é incomum. * Elevado risco de ressangramento. * Inflamação do cólon é causada por uma grande variedade de processos patológicos, incluindo doenças intestinais inflamatórias (p. ex., doença de Crohn, colite ulcerativa e colite indeterminada), colite infecciosa ( Escherichia coli 0157:H7, citomegalovírus [CMV], Salmonella, Shigella e espécies de Campylobacter e Clostridium difficile),

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proctite por irradiação, após o tratamento de doenças malignas pélvicas, e isquemia. * Colite Ulcerativa: doença da mucosa, que se inicia distalmente no reto e progride proximalmente, para envolver em algumas ocasiões todo o cólon. Os pacientes podem apresentar até 20 evacuações sanguinolentas por dia. Estas são acompanhados por dor abdominal em cólica, tenesmo e, ocasionalmente, dor abdominal. Faz-se o diagnóstico a partir de uma história cuidadosa e endoscopia flexível com biópsia. A terapia clínica com esteroides, compostos com ácido 5-aminossalicílico (ASA), agentes imunomoduladores e cuidados de suporte representam a diretriz principal do tratamento. A intervenção cirúrgica raramente é indicada nos casos agudos, a menos que o paciente desenvolva um megacólon tóxico ou uma hemorragia refratária ao tratamento clínico. * Doença de Crohn: associada à diarreia que mostra positividade ao teste do guaiáco e apresenta evacuações intestinais repletas de muco, mas sem sangue vermelho-brilhante. A doença de Crohn pode afetar todo o trato GI. Caracteriza-se por lesões salteadas, espessamento transmural da parede intestinal e formação de granuloma. O diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia e exames radiológicos contrastados. O tratamento clínico consiste na utilização de esteroides, antibióticos, imunomoduladores e compostos do ASA. Como a doença de Crohn é recidivante e reincidente, a terapia cirúrgica é usada como o último recurso. * Colite Infecciosa: pode causar diarreia sanguinolenta. O diagnóstico geralmente é estabelecido na história e na coprocultura.  Colite por C. difficile: em geral se apresenta com diarreia explosiva e com odor desagradável, em paciente com uso prévio de antibiótico ou com história de hospitalização. As evacuações sanguinolentas não são comuns, mas podem estar presentes, principalmente em casos graves nos quais existe laceração da mucosa associada. Tratamento consiste na suspensão do uso de antibióticos, cuidados de suporte e uso de metronidazol por via oral ou intravenosa, ou vancomicina por via oral.  Colite por CMV: deve ser suspeitada em qualquer paciente imunocomprometido que se apresenta com diarreia sanguinolenta. A endoscopia com biópsia confirma o diagnóstico; o tratamento é feito com ganciclovir IV. * Proctite por Irradiação: tem se tornado mais comum nos últimos 30 ou 40 anos resultante do uso de irradiação para tratar câncer retal, câncer de próstata e os casos de malignidades ginecológicas que aumentaram exponencialmente. Os pacientes eliminavam sangue vermelho-brilhante pelo reto,

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diarreia, tenesmo e dor em cólica na pelve. A endoscopia com tubo flexível mostra a presença de telangiectasias sangrantes características. O tratamento consiste em antidiarreicos, enemas de hidrocortisona e APC endoscópica. Em casos de sangramento persistente, a abrasão com solução de formalina a 4% geralmente funciona bem. * Tratamento cirúrgico está indicado após a resolução espontânea do sangramento. * Se for necessária a operação de urgência, esta deverá ser colectomia total. * Por causa da elevada morbidade associada à ressecção do reto na urgência, bem como pela resolução do sangramento proveniente do reto após a colectomia total, a proctectomia não deve ser realizada. * Para os pacientes com colite de Crohn e com origem do sangramento descartada por endoscopia, a anastomosce ileorretal está indicada. * Para os pacientes com retocolite ulcerativa, a ileostomia deve ser associada à colectomia total. Proctectomia com reconstrução por anastomose ileoanal com reservatório ileal deve constituir o segundo tempo operatório. ADENOMA E CARCINOMA COLORRETAL * Carcinoma colorretal é uma causa incomum de HDB significativa, mas provavelmente a mais importante a excluir.  Sangramento geralmente indolor, intermitente e de natureza lenta e é frequentemente associado com anemia ferropriva. * Maioria dos casos de adenoma e carcinomas do intestino grosso apresenta sangramento oculto. * Pacientes com tumores de cólon direito, apresentação mais comum é anemia. * Pacientes com tumores de cólon esquerdo, apresentam-se mais comumente com hematoquezia. * Pacientes com cânceres de localização no reto, apresentam-se comumente com hematoquezia associada a aumento do número de evacuações e sensação de evacuação incompleta. * Hemorragia maciça é incomum nos casos virgens de tratamento. * Tratamento colonoscópico das lesões polipoides e adenomas planos, com a progressiva inclusão de lesões maiores e de ressecção endoscópica mais complexa naquelas tratadas pela colonoscopia, tem levado ao comparecimento como causa significativa e frequente de HDB dos sangramentos póspolipectomia. DOENÇAS ANORRETAIS * Todo paciente com HDB necessita de avaliação proctológica completa com toque digital do reto, anuscopia e retoscopia.

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* Principais causas de sangramento anorretal são as hemorroidas internas, as fissuras anais e as neoplasias colorretais. * Respondem a 10% das hemorragias digestivas de moderadas a graves. * Hemorragia anorretal consiste em sangramento pouco volumoso que se apresenta como sangue vermelho-brilhante expelido pelo reto, que é encontrado no vaso sanitário e no papel higiênico. * Fissura Anal: produz um sangramento doloroso após a evacuação. O sangramento é apenas ocasional e é o principal sintoma desses pacientes. Podem ser tratadas clinicamente com medidas que aumentem o volume das fezes (p. ex., Metamucil®), pelo aumento da ingestão de água, por uso de emolientes das fezes e por pomadas com nitroglicerina de uso tópico ou diltiazem para alívio do espasmo esfincteriano e para promover a reparação tecidual. * Sangramento Hemorroidário: habitualmente é do tipo crônico e recidivante em pequena quantidade de sangue vivo e associado às evacuações. A maior parte do sangramento hemorroidal se origina das hemorroidas internas, que são indolores e frequentemente acompanhadas por tecido que prolapsa, e que, na maioria das vezes, reduz espontaneamente, mas que eventualmente requer redução manual do paciente. A alta prevalência da doença hemorroidária em indivíduos adultos jovens ou idosos, bem como a possibilidade de imediata intervenção que leva à parada do sangramento, torna obrigatório excluir a doença hemorroidária como causa de HDB durante a abordagem inicial do paciente. Hemorroidas internas são tratadas com agentes que aumentam o volume fecal, pela adição generosa de conteúdo de fibras na dieta e hidratação adequada. As intervenções realizadas em consultório, incluindo a ligadura, agentes esclerosantes injetáveis e coagulação com infravermelho, também têm sido usadas. Se essas medidas não forem bem-sucedidas, a hemorroidectomia cirúrgica pode ser necessária. * Varizes Colorretais: veias tortuosas permanentemente dilatadas vistas na submucosa do intestino grosso. Podem estar localizadas em um único segmento do intestino grosso ou ser difusas. Cerca de 50% são secundárias a hipertensão portal por cirrose ou por trombose da veia esplênica ou mesentérica. Podem estar associadas a angiodisplasia, causam sangramento intenso e tem mau prognóstico. DIVERTÍCULO DE MECKEL * Resulta da obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico. * Causa sangramento volumoso e indolor. * Principal causa de sangramento gastrointestinal significativo em crianças. * Sangramento resulta de ulceração da mucosa ileal decorrente da mucosa gástrica heterotópica contida

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no divertículo (pode também conter mucosa pancreática) e ocorre em 25 a 50% dos pacientes. * Ocorre em 2% da população, e costuma estar localizado a 100 cm da válvula ileocecal. * + frequente em ♂. * Mais da metade dos sintomas ocorre em crianças menores de 2 anos. * Diagnóstico estabelecido com cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio, que apresentam uma sensibilidade de 60 a 80%. * Tratamento: ressecção do segmento intestinal que contém o divertículo. ISQUEMIA MESENTÉRICA * Pode se secundária à insuficiência arterial ou venosa seja aguda ou crônica. * Fatores Predisponentes:  Doença cardiovascular predisponente (FA, ICC e IAM)  Operação vascular abdominal recente  Estados de hipercoagulabilidade  Medicações (Agentes vasopressores e digoxina)  Vasculite * Isquemia aguda do cólon é o tipo mais comum de isquemia mesentérica. * Pacientes se apresentam com dor abdominal e diarreia sanguinolenta. * TC demonstra uma parede intestinal mais espessa. * Diagnóstico em geral é confirmado por endoscopia com tubo flexível, que revela a existência de edema, hemorragia e uma delimitação entre a mucosa normal e anormal. * Tratamento enfoca os cuidados de suporte, que consistem em repouso intestinal, antibióticos intravenosos, suporte cardiovascular e correção das condições de baixo fluxo. * Em 85% dos casos, a isquemia é autolimitada e é resolvida sem incidentes, embora alguns pacientes desenvolvam uma estenose do cólon. * 15% dos casos, a operação é indicada devido à isquemia progressiva e à gangrena. * Uma leucocitose acentuada, febre, aumento na necessidade hídrica, taquicardia, acidose e peritonite são todos aspectos que indicam uma falta de resolução da isquemia e a necessidade de intervenção cirúrgica. Durante a operação, a ressecção da porção intestinal isquêmica e a criação de um estoma terminal são os procedimentos mais indicados. OUTRAS CAUSAS * Existem várias afecções que devem ser excluídas antes de iniciar uma investigação exaustiva no intestino grosso. * Fatores de coagulação devem ser investigados para excluir qualquer diátese hemorrágica, particularmente trombocitopenia, leucemia ou evidências de

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telangiectasias hereditárias, síndrome de PeutzJeghers ou Ehlers-Danlos e púrpura de HenochSchonlein. * Utilização de medicamentos como anticoagulantes, esteroides, antiinflamatórios, drogas imunossupressoras e quimioterápicos deve ser investigada. * Presença de doenças prévias do trato digestivo com hérnia de hiato, úlcera péptica, gastrite, doença diverticular, varizes de esôfago, hipertensão portal e a utilização de radioterapia para tratamento de câncer de próstata ou de útero deve ser lembrada. * Cirurgias prévias como ressecção intestinal e história de tratamento cirúrgico do aneurisma de aorta (fístulas aortoentéricas) devem ser pesquisadas. * Sintomas dos tumores benignos do intestino delgado são vagos e in específicos. São comuns as queixas de cólicas e fenômenos hemorrágicos, geralmente de pequena monta. Os leiomiomas e os angiomas são mais propensos aos sangramentos. * Sangramento retal que ocorre durante o período menstrual, acompanhado de dor retal, sugere a possibilidade de endometriose. * Enterocolite por irradiação, pode haver sangramento acompanhado de muco. A afecção é mais frequente no reto, secundária ao uso de radioterapia para tratamento de câncer ginecológico ou prostático. * Insuficiência vascular mesentérica superior ou inferior manifesta-se mais frequentemente em pacientes idosos ou ateroscleróricos. Além das alterações gerais, com a evolução surgem distensão abdominal com vômitos de estase e enterorragia, embora a colopatia isquêmica apresente em geral evolução favorável. AVALIAÇÃO INICIAL E REANIMAÇÃO * Etapas Iniciais da Avaliação:  Minuciosa história médica.  Exame físico completo, incluindo to...