Juego de Roles Hemorragia Digestiva Alta PDF

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACIONVI CICLO ECTOSCOPIA:Aparente Estado de gravedad: Gravedad Edad aparente: 70 años Signo destacado aparente: Facie dolorosa y Pálida FILIACION:Paciente: Toca la puerta Medico: Buenos días soy el Dr. Ortega Farfán encargado de atenderlo hoy día, tom...

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION VI CICLO  ECTOSCOPIA: Aparente Estado de gravedad: Gravedad Edad aparente: 70 años Signo destacado aparente: Facie dolorosa y Pálida

 FILIACION: Paciente: Toca la puerta Medico: Buenos días soy el Dr. Ortega Farfán encargado de atenderlo hoy día, tome asiento por favor (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Medico: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo? Paciente: Anthony Danilo Mautino Reyes Medico: ¿Qué edad tiene mi estimado? Paciente: 74 años Doctor. Medico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica o dedicaba? Paciente: Soy jubilado doctor, me dedique 35 años a la administración pública. Medico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de procedencia? Paciente: Vengo del distrito de Breña doctor.  ENFERMEDAD ACTUAL: Medico: Cuénteme señor Mautino, ¿en qué puede ayudarle? Paciente: Vera doctor, hoy en la tarde cuando termine de tomar mi lonche me dio náuseas y termine vomitando lo que había comido junto con mucha sangre, y con un dolor en mi estomago que ya sentía que me desvanecía. Medico: ¿Podría indicarme por favor la hora exacta cuando empezó su dolor? Paciente: Habrá sido entre las 5 y 5:20 de la tarde doctor, mientras veía televisión tomando lonche. Medico: ¿Usted recuerda aproximadamente la cantidad de vomito que expulso el día de hoy? Paciente: Por lo que observe doctor fue un vomito abundante, nunca en mi vida había vomitado de esa manera. Medico: ¿De qué color fue su vomito mi estimado? Paciente: Era combinado doctor, los alimentos todavía estaban de un color verdoso, pero la sangre si era de un color rojo vivo.

Medico: Mi estimado, en el momento que usted sintió dolor en el abdomen, ¿me indicaría usted de que intensidad fue?, siendo la intensidad 1 algo leve y 10 como algo insoportable. Paciente: Fue un dolor como en punzada doctor, también recuerdo que tenía un ardor fuerte a nivel de la boca del estómago, yo lo consideraría dentro de un 45 en la escala de dolor doctor. Medico: ¿Siente usted como si su abdomen estuviera distendido o hinchado? Paciente: Ahorita no doctor, pero a la hora que vomite sentí como pesadez estomacal fuerte. Medico: ¿A sentido usted como la sensación de ardor en el estómago o a nivel de esófago, como si le quemara? Paciente: Si doctor, los últimos días como que sentía ardor a nivel de la boca del estómago, y era muy incomodo por que tenia que tomar agua para tratar de calmarlo. Medico: ¿Algún otro síntoma que usted recuerde antes de venir a consulta mi estimado? Paciente: Eso fue todo lo que sentí doctor, después de eso inmediatamente acudí a emergencias del hospital. Medico: ¿Dígame por favor si hay alguna actividad que haga que el dolor o sus síntomas empeoren? Paciente: Trate de consumir una pastilla que me dieron para reducir el ardor doctor, no recuerdo el nombre, pero no pude pasarla. Medico: ¿Antes de venir a consulta, usted adopto alguna postura para poder calmar el dolor? Paciente: Vine de inmediato doctor, pero cuando estuve sentado en el taxi sentía como que me desvanecía por momentos, debe ser por la cantidad de vomito supongo doctor.

 FUNCIONES BIOLOGICAS: Medico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su apetito? Paciente: Días anteriores y hasta la tarde de hoy podía comer normal doctor, pero actualmente por mi condición no siento nada de hambre. Medico ¿Usted conserva la sed, por ejemplo, cuando no consume agua, usted siente sed?

Paciente: He podido consumir normalmente agua durante estos días doctor, actualmente si no podría decir lo mismo, tengo el miedo de consumir algo y que vuelva el vómito fuerte. Medico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puede descansar tranquilamente? Paciente: A veces me despertaba por el ardor que sentía en la boca del estomago y a nivel del esófago doctor. Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar? Paciente: No doctor, por lo que he visto es que orino normal. Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a expulsar sus heces? Paciente: El día de ayer en la noche cuando fui al baño recuerdo haber botado unas heces de un color oscuro, como si fuese petróleo, pero pensé que era por lo que había comido ese día y lo deje pasar. Medico: ¿Siente usted que ha bajado de peso? Paciente: Si doctor, realmente me siento menos pesado, pero también mucho más débil.

 ANTECEDENTES PERSONALES Medico: ¿Cuénteme señor Mautino, como es su alimentación diaria? Paciente: Normalmente tomo de desayuno un par de panes con jamonada doctor o si hay mantequilla también le agrego, para el almuerzo su guiso, pero siempre tiene que haber pollo o carne doctor, y bueno para la noche a veces mis hijos traen un pollo a la brasa o alguna comida para picar. Medico: ¿Cuénteme señor hospitalización previa?

Mautino,

ha

tenido

alguna

Paciente: Si doctor, hace unos 5 años fui internado por un problema en mi estómago, la verdad ya no recuerdo que fue lo que tuve, pero era sobre unas heridas en mi estómago. Medico: ¿A viajado últimamente o a tenido contacto con algún paciente portador de TBC?

Paciente: No doctor, no he viajado en los últimos 2 años, y tampoco he tenido contacto con ese tipo de pacientes, la mayor parte del tiempo yo paraba en casa echado en mi cama o viendo la televisión. Medico: ¿Presenta usted algún tipo de alergia a algún medicamento o a alguna sustancia en específico? Paciente: No doctor. Medico: Cuénteme por favor como es su hogar Paciente: Vivo en una casa medianamente grande doctor, actualmente solo vivo solo con mi esposa, mis hijos vienen de visita sobre todo en las noches. Medico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol o algún tipo de droga? ¿y si fuera así por favor me indicaría con qué frecuencia? Paciente: De joven doctor por las reuniones de amigos y también cuando ya estaba trabajando solía beber mucha cerveza y ron, técnicamente deje de consumirlo después de mi primera operación, cigarros consumía sobre todo cuando estaba en mis horas libres o desocupado, actualmente ya no consumo, pero no he consumido drogas en toda mi vida.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Medico: ¿Ahora necesito que me cuente por favor si usted padeció alguna enfermedad en su infancia o padece alguna enfermedad crónica actualmente, por ejemplo, si sufre Hipertensión, Diabetes Mellitus, Asma, algún tipo de cáncer o si padece de alguna enfermedad actual que usted me pueda contar? Paciente: Si doctor, yo tengo diagnostico de gastritis desde hace unos 10 años aproximadamente, me recetaron algunas pastillas, pero la verdad nunca logre consumirlas y pase de ellas, luego hace unos 5 años me diagnosticaron hígado graso y algo así como un daño en mi hígado provocado por el alcohol, pero ya no recuerdo su nombre la verdad, de niño solo padecí de varicela, no he tenido ninguna otra infección hasta mi última hospitalización.

Medico: ¿Por favor podría tratar de indicarme si tuvo otro tipo de tratamiento con anterioridad?, por ejemplo, si consumió algún tipo de pastilla como antiinflamatorios. Paciente: Recuerdo que de joven me dolía mucho la rodilla por un golpe que tuve trabajando, no me trate ese dolor, pero me recomendaron unos familiares que tome diclofenaco, lo tome por casi un año doctor, intercalando unos cuantos días.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Medico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más cercanos sufren o sufrieron de alguna enfermedad en especial? ¿y cómo es que se encuentran ellos? Paciente: Mi madre falleció a los 89 años, fue por muerte natural, mi padre recuerdo que falleció por un problema estomacal, y que se le complico en cáncer doctor, mis hermanos si no se nada de ellos, ya varios años que no los veo.

EXAMEN FÍSICO GENERAL Medico: Mi estimado, ahora vamos a proceder a evaluar algunas funciones vitales suyas y a explorarlo, ¿por favor me podría dar su autorización para poder proceder? Paciente: Por supuesto doctor, usted me indica que tengo que hacer. Medico: “Procede a lavarse las manos, colocarse guantes y mascarilla”  FUNCIONES VITALES - Pulso: 124 lpm - Presión Arterial: 70/50 - Temperatura: Axilar 37.3 grados centígrados - Peso: 125 Kg/ Talla: 1.75 = IMC = 40.7 (Sobrepeso) - Frecuencia respiratoria: 24 rpm. -SpO2: 94%

EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

PIEL: Color: Pálida, se encuentra eritema palmar. Temperatura: Fría Elasticidad: Reducida al signo del pliegue Anormalidades: No se encontraron otras alteraciones UÑAS: Disminuidas en grosor. SISTEMA PILOSO: Paciente con gran perdida del sistema piloso a nivel de la cabeza. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: CANTIDAD: Gran panículo adiposo en abdomen. DISTRIBUCION: Simétrica, conservada TUMORACIONES: No hay presencia de tumores NODULOS: No hay presencia de nódulos EDEMA: No se encuentra edema en el paciente, a la exploración del signo de la fóvea ENFISEMA: No hay presencia de enfisema subcutáneo SISTEMA LINFÁTICO: Se encuentra una adenomegalia a nivel supraclavicular izquierdo, de unos 3 centímetros de diámetro, inmóvil y sólido.  EXAMEN REGIONAL: EXAMEN DE CRÁNEO: Forma simétrica, tamaño conservado, líneas de expresión presentes, con gran pérdida del sistema piloso y frágiles. CARA/OJOS/NARIZ/OIDOS: Se encuentra angiomas en araña, parpados conservados, ojos sin alteración, conjuntiva ictérica, esclerótica amarilla, pupilas simétricas, nariz céntrica y simétrica. CAVIDAD ORAL: Aliento como a amoniaco, labios secos y simétricos, sin presencia de cianosis o alguna herida.

CUELLO: No se observa adenopatías del cuello, ingurgitación yugular, baile carotideo, ni ningún tipo de deformación en esta área. TIROIDES: Tamaño, simetría y consistencia conservada. TRAQUEA: Posición céntrica y medial, con movilidad conservada. PULMONARES: INSPECCION: Simétrico ambos hemitórax, sin cicatrices o alguna anomalía en esta área. PALPACION: Disminución de la amplexación, Vibraciones vocales conservadas, sin dolor a la palpación. PERCUSION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares AUSCULTACION: Ruidos respiratorios conservados, Murmullo vesicular conservado, no se auscultan soplos, ruidos agregados o frote pleural. CARDIOVASCULAR: INSPECCION: Choque de punta presente a nivel de la LMC izquierda, no se observan deformaciones o alguna otra alteración. PALPACION: Palpa choque de punta, no desplazado, no se palpa frémito táctil. AUSCULTACION: Intensidad del primer y segundo ruido conservada, sin presencia de 3 o 4 ruido, no se observan ruidos agregados, ni soplos, ni frote pericárdico. EXAMEN SISTEMA ARTERIAL: Evalúan las arterias radiales y carotidea y cada una de ella presenta F.R.A.D.E.S conservada. EXAMEN SISTEMA VENOSO: Se observan varices a nivel de ambas piernas inferiores, con cambios tróficos, sin otra alteración. ABDOMINAL:  INSPECCION: Abdomen aumentado de tamaño, ascitis leve, se observa circulación colateral (caput medusae), ombligo desplazado, piel del abdomen lisa, brillante y tensa.

 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos: Aumentados. Soplos: No se escuchan Frotes: No se escuchan  PALPACION: Superficial: Abdomen distendido y doloroso Profunda: Abdomen distendido, duro y doloroso Puntos dolorosos: MURPHY (-) MC BURNEY (-) BLUMBERG (-) CHAUFFARD (-) SIGNO DE LA OLEADA (+) HIGADO: A la palpación superficial y profunda se encuentra aumento del tamaño del hígado, hepatomegalia BAZO: Aumentado de tamaño (Esplenomegalico) PALPACION RENAL: Conservada EVENTRACIONES: No se observan TACTO RECTAL: Se observan restos de materia fecal oscura, no se observan heridas o tumoraciones.  PERCUSION: Matidez cambiante. AREA DE MATIDEZ HEPATICA: Desplazada por la hepatomegalia.

ESPACIO DE TRAUBE: Desaparece timpanismo fisiológico, se percute matidez. NEUROLOGICO: Paciente ansioso y obnubilado. GENITOURINARIO: No hay dolor al puño percusión lumbar, paciente presenta oliguria. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS       

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL SINDROME DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SINDROME HEPATOMEGALICO SINDROME RELUJO GASTROESOFAGICO SINDROME ICTERICO SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL SINDROME ANEMICO

EXAMENES AUXILIARES  ESTUDIOS DE LABORATORIO: Examen completo de Laboratorio: Arroja indicios de que el paciente está cursando con una anemia normocítica normocrómica moderada, leucocitosis, reducción de las proteínas plasmáticas, Hiperglucemia, Hiperamilasemia, aumento de las enzimas hepáticas GOT Y GPT, coagulopatías. Estudio de gases arteriales: Paciente se encuentra con una acidosis respiratoria. Endoscopia: Se encuentra lesiones ulcerosas a nivel del esófago, la porción antro pilórica del estómago con ulceras y heridas sangrantes. Ecografía hepática: Se encuentra nódulos hepáticos y parénquima hepático heterogéneo. Paciente: ¿Doctor que puedo tener? Medico: Vera mi estimado Señor Mautino, por lo exámenes que le hemos realizado, usted está teniendo un cuadro complicado de varios sistemas, los cuales se han aglomerado y han generado su actual sintomatología, para poder tratarlo de la manera mas optima es necesario que usted se quede internado, tenga plena confianza de que podremos ayudarlo para que vuelva a sus actividades cotidianas....