CASO Clinico HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PDF

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL CARRERA DE ENFERMERIA ESQUEMA PARA ESTUDIO DE CASO DE ENFERMERIA FO-ENF-011-2014

ESTUDIANTE: María Gabriela Martínez HOSPITAL: Dr. Abel Gilbert Pontón

ESTUDIO DE CASO ENFERMERO DE HEMORRAGIA 1.

ANAMNESIS DEL PACIENTE a.

DATOS PERSONALES (GENERO, EDAD) Juan Andrés López Bazurto, sexo masculino, 27 años

b.

APP –APF APP: tabaquismo, alcoholismo. Alérgico a la penicilina. APF: diabetes (madre), hipertensión (padre), cáncer de mama (abuela materna)

c.

MOTIVO DE CONSULTA Paciente de sexo masculino de 27 años acude a emergencia

d.

DIAGNOSTICO MEDICO PRESUNTIVO/DEFINITIVO Hemorragia digestiva alta r/c úlcera péptica

e.

VALORACION CLINICA Paciente llega al área de emergencia con signos de palidez, diaforesis, hematemesis y confusión. Se descarta melenas en tacto rectal. Signos vitales alterados, taquicardia leve: 110 FC y taquipnea: 12 RPM. Familiar indica que previo a hace unos días el paciente ya presentaba dolor estomacal, acompañado de debilidad y cansancio. Previamente en una clínica paciente fue diagnosticado con H. Pylori. Tiene antecedentes de alcoholismo y tabaquismo. A través de exámenes se identifica alteración hemodinámica, por lo que se pide 2 unidades de glóbulos rojos para transfundir, es intervenido a cirugía inmediatamente.

f.

2.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS -

Hemograma completo

-

Tiempo de coagulación

-

Endoscopia alta

-

Electrocardiograma

-

Rx de tórax y abdomen (tras estabilización del paciente).

VALORACION DE ENFERMERIA a.

3.

FORMATO VALORACION (NUEVO FORMATO)

MARCO TEORICO a.

ASPECTOS FISIOLOGICOS 1) Causas de hemorragia digestiva alta: - Ulcera péptica: constituye la causa más frecuente. Incluye úlcera duodenal, gástrica o yeyunal.

Formato aprobado por Comisión Académica el 09 de julio del 2014

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- Lesiones agudas de la mucosa gástrica: Gastritis, duodenitis, gastro-duodenitis y esofagitis por fármacos, alcohol, stress, quemaduras, respiradores y enfermedades sistémicas severas - Varices esofágicas: en enfermos cirróticos. - Síndrome de Mallory-Weiss: desgarros en la mucosa de la unión esófago-gástrica causados por vómitos severos debidos a etilismo, ingesta de AINES, tos asmática persistente, maniobras de RCP o convulsiones. - Neoplasias, lesión de Dieulafoy y otras

b.

ASPECTOS CLINICOS La hemorragia digestiva puede presentarse de diferentes formas: 1- Cuando la cuantía del sangrado es < de 50 ml no es visible macroscópicamente pudiendo detectarse sólo mediante estudio de sangre oculta en heces 2- Hematemesis: Vómito de sangre roja, fresca o coágulos (HDA activa) o en “posos de café” (inactiva). Su presencia indica sangrado por encima del ángulo de Treitz 3- Melenas: Aparecen cuando el volumen de sangrado es ≥ a 60 ml. Son deposiciones negras, de aspecto alquitranado, pegajosas y malolientes. Generalmente indican hemorragia digestiva alta, procedente de esófago, estómago o duodeno; aunque lesiones en yeyuno, íleon o incluso colon ascendente, si el tránsito intestinal es prolongado, pueden manifestarse en forma de melenas. 4- Rectorragias: Emisión de sangre roja por vía rectal; sola o mezclada con las deposiciones. Indica hemorragia digestiva baja. 5- Hematoquecia: Heces de color negro-rojizo. Generalmente la lesión es de localización distal al ángulo de Treitz, aunque pueden también manifestarse así, las hemorragias digestivas altas con sangrado masivo. 6- Síntomas propios de la anemia: Disnea, angor, taquicardia, insuficiencia cardíaca, palidez cutánea. 7- Síntomas debidos a la pérdida de volemia: Hipotensión, signos de baja perfusión, mareo, síncope, sudoración, sed y oliguria. ¡Ante un paciente con signos de hipovolemia, urea plasmática elevada y creatinina normal, sospechar HD aún en ausencia de hematemesis, melenas, rectorragia o hematoquecia!

c.

SIGNOS Y SINTOMAS El sangrado manifiesto puede aparecer como: -

Vómitos de sangre, que puede ser de color rojo o marrón oscuro y parecerse al sedimento del café por su textura

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-

Heces negras, de color alquitranado

-

Sangrado rectal, generalmente en las heces Si el sangrado es oculto, es posible que tengas:

-

Aturdimiento

-

Dificultad para respirar

-

Desmayo

-

Dolor en el pecho

-

Dolor abdominal

-

Descenso de la presión arterial

Los signos y síntomas del choque incluyen los siguientes:

-

No orinar u orinar de forma espaciada, en pequeñas cantidades

-

Pulso acelerado

-

Pérdida de la conciencia

d.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO i. FORMATO CLASIFICACION DE FARMACOS (FO-ENF-013-2014)

4.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS a.

TAXONOMIAS NANDA, NIC, NOC

b.

FORMATO PLAN DE CUIDADOS (FO-ENF-011-2014) i. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ii. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA iii. RESULTADOS ESPERADOS iv. MONITOREO Y EVALUACION

5.

BIBLIOGRAFIA a.

5 FUENTES BIBLIOGRAFICAS PRIMARIAS i.

3 CONSULTA DE TEXTOS

ii. 1 CONSULTA DE INTERNET iii. 1 CONSULTA DE REVISTAS

Bibliografía Archundia García, A. (2013). Cirugía 2. McGRAW-HILL INTERAMERICANA. Recuperado el 13 de 11 de 2021, de https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1434 Carlos Cárcamo I., J. L. (2013). Cirugía de la Hemorragia digestiva alta no variceal. Cirugía Española, 91(6), 372-377. Recuperado el 13 de 11 de 2021, de https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-tratamiento-quirurgicoulcera-peptica-perforada-S0009739X12003922

Formato aprobado por Comisión Académica el 09 de julio del 2014

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Parswa, A. (2019). MANUAL MSD. Recuperado el 13 de 11 de 2021, de https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornosgastrointestinales/hemorragia-digestiva/generalidades-sobre-la-hemorragia-digestiva Salaverry García, Oswaldo; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. (1999). Cirugía : I cirugía general. Lima, Perú. Recuperado el 13 de 11 de 2021, de https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_10-12_Hemorragia%20digestiva.htm Talley, N. J. (2009). Manual de gsatroenterología y hepatología. Madrid, España: Elsevier España. Recuperado el 13 de 11 de 2021 VADEMECUM. (2020). VADEMECUM. Recuperado el 13 de 11 de 2021, de vademecum.es Vakil, N. (2020). MANUAL MSD . Recuperado el 13 de 11 de 2021, de https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/gastritis-yenfermedad-ulcerosa-p%C3%A9ptica/enfermedad-ulcerosa-p%C3%A9ptica

6.

TODO

EL

TRABAJO

DEBE

ESTANDARIZARSE

BAJO

NORMATIVA

6/VANCOVERT

Formato aprobado por Comisión Académica el 09 de julio del 2014

APA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA GUÍA DE ESTUDIO FARMACOLÓGICO GUÍA No. 8 NOMBRE: CLASIFICACIÓN

ASIGNATURA: NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIÓN

FECHA: POSOLOGIA

POR FAMILIA DE FARMACOS

Tracto alimentario y metabolismo > Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos > Agentes contra la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico (RGE) > Inhibidores de la bomba de protones

Arapride, Audazol, Aulcer, Belmazol, Ceprandal, Omeprazol Dolintol, Elgam, Emeproton, Gastrimut, Losec

Preparados hormonales sistémicos, excluyendo hormonas sexuales e insulinas > Hormonas omastostatin hipofisiarias, hipotalámicas y análogos > Hormonas hipotalámicas > Somatostat ina y análogos

ELABORADO POR: (ESTUDIANTE) FO-ENF-013-2014.

Stilamin

- Úlcera gástrica y duodenal asociadas a AINE: 20 mg 1 OMEPRAZOL 20 mg cápsulas, caja por vez/día, 4-8 sem. Prevención en 14 cápsulas. OMEPRAZOL 40 pacientes de riesgo (> 60 años, mg cápsulas, caja por antecedente de 14 cápsulas. úlcera gástrica, OMEPRAZOL 40 duodenal o de mg infusión hemorragia intravenosa, caja por gastrointestinal 1 vial + diluyente. superior): 20 mg 1 vez/día.

FORMAS DE

CUIDADOS DE

PREPARACIÓN

ENFERMERÍA

En caso de pacientes con I.R: Precaución, posología: 10-20 mg/día. Con I.H. grave control periódico de enzimas Debe hepáticos. administrarse Cuando haya sospecha de preferentemente úlcera gástrica, deberá por las mañanas. descartarse la posibilidad de un proceso maligno ya que el tratamiento con omeprazol puede aliviar los síntomas y retrasar su diagnóstico.

- Hemorragias digestivas por ruptura de varices Monitorizar, I.R. grave, esofágicas. Ads.: recomendada 3,5 estatus cardiovascular mcg/kg/h o comprometido o historia de Vía IV por normalmente 6 arritmia cardiaca, Somatostatina GPperfusión mg/24 h para administración simultánea de Pharm se presenta en continua. paciente de 75 kg, cualquier forma de azúcar forma de polvo y Reconstituir con en perfus. IV (incluyendo sol. de glucosa, disolvente para suero fisiológico continua de 250 fructosa o nutrición solución para antes de utilizar y parenteral total); controlar perfusión. El envase mcg/h, durante mín. añadir la solución glucosa sanguínea cada 4-6 clínico contiene 25 48 h y máx. 120 h. resultante al h, especial atención en viales y 25 ampollas Nada más iniciar la líquido de perfus. administrar pacientes insulinode disolvente. perfusión. una dosis de carga dependientes; se recomienda de 250 mcg IV lenta chequeo regular de función en 3 min renal y de electrolitos. (monitorizar la presión arterial) para evitar náuseas.

REVISADO POR: (DOCENTE)

CALIFICACIÓN

Formato aprobado en Comisión Academica de 09 de julio del 2014.

OBSERVACIONES

UNIVERSIDAD CATOLICA DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FO-ENF-009-2014

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) CLASE CODIGO ETIQUETA

11 2 00205 Riesgo de shock

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

2

DOMINIO

N

CLASE

CODIGO

Disminucion de la hemorragia: digestiva ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Mantener via permeable, administrar liquidos Es necesario mantener la via permeable i.v (cristaloides y/o coloides alto flujo, para adminitrar la medicacion necesaria transfusión sanguínea) para en cuanto el medico lo indique Indicar al familiar en caso de que el Instruir al paciente y/o familiar sobre los paciente necesite cirugía y explicar el procedimientos (endoscopia, escleropatía y procedimeinto e importancia de llevarla a cirugía), si procede. cabo

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) DOMINIO CLASE CODIGO ETIQUETA

9 2 00158 Disposicion para mejorar el afrontamiento

INDICADOR

Aumento de la frecuencia cardiaca

Disminucion del nivel de conciencia

Palidez

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CODIGO

ACTIVIDADES

Valoracion

Meta

3

4

Valoracion

Meta

3

4

Paciente se somete a cirugia para sutura del vaso sangrante, ingresa al post operatorio con signos vitales estables, depués de 2 horas presenta resangrado y riesgo de shock hipovolémico, aumento de frecuencia cardiaca, palidez, piel fria, por lo que es re intervenido quirúrgicamente. Posteriormente es valorado por el médico, y se prescribe antibioticos + terapia del dolor. Paciente queda estable y es transferido a hospitalizacion para su recuperacion.

EVALUACION

FUNDAMENTO CIENTIFICO

VALORACION SUBSECUENTE FECHA

Q

14/11/2021

1629

Conducta de abandono de consumo de alcohol

162901

Durante la conversación con el paciente, animarlo y ayudarlo a identificar los Animar al paciente a que examine su propia aspectos negativos de su conducta para su conducta salud.

162904

INDICADOR

Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol

Es necesario incliur a los familiares y que formen parte del proceso de modificacion de conductas

162918

COD

Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol

Participa en alcoholicos anonimos

Elaborado por: Mgs. Kristy Franco Poveda-Docente

5

IV

RESULTADO

A través de la comunicación con el paciente podemos determinar si existe Determinar la motivación del paciente para una predispoción a cambiar la conducta y un cambio de conducta. de esa manera ofrecer la ayuda de un programa.

Comentar el proceso de modificacion de la conducta con el paciente/allegados

3

CLASE CODIGO

Modificación de la conducta

INTERVENCION

Meta

DOMINIO

O 4630

CLASE

PUNTUACION Valoracion

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

3

CAMPO

DIAGNOSTICO ENFERMERO

M/P Expresa el deseo de mejorar el uso de estrategias orientadas a la emociones

E

COD

041923

R/C Hipovolemia

A través de lo signos vitales se comprueba el estado del paciente y el nivel de gravedad debido al shock hipovolemico, para así tomar las medidas necesarias

VALORACION SUBSECUENTE FECHA 12/11/2021

0419 Severidad del shock hipovolémico

RESULTADO

041906

Monitorizar signos de shock hipovolémico (descenso de presión arterial, pulso rápido, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, piel fría)

II

CODIGO

4022

INTERVENCION

DIAGNOSTICO ENFERMERO

EVALUACION

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CAMPO CLASE

041906

DOMINIO

PUNTUACION Valoracion

Meta

3

4

Valoracion

Meta

3

4

Valoracion

Meta

1

2

Formato aprobado por Comision Academica 09 de julio 2014/ Revisado Junio 2015, Septiembre 2017

Paciente se al segundo día de hospitalización en sala, manifiesta el deseo de abandonar conducta de consumo de alcohol, por lo que se realiza una interconsulta con psióloga y que a través de un diagnóstio se pueda crear un programa de modificacion de conductas....