Pathologies du pied et de la cheville PDF

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Summary

Cours de médecine, année 2019....

Description

Pathologie du pied et de la cheville (suite) Le prof a rappelé l’importance de bien connaitre son anatomie pour par la suite bien comprendre la physiologie, la pathologie et la clinique. Il a fait comprendre que l’anat allait tomber à l’exam. Bien connaitre les entorses de cheville et les fractures qui tombent a l’ECN.

Rappel sur les examens complémentaires : - Attention à ne pas confondre radio de cheville de radio de jambe - La radio de cheville se fait systématiquement de profil et de face en légère rotation interne, de manière à voir une superposition entre le tubercule de tillaux (partie antéro-latérale distale du tibia) et la fibula. Si cette superposition n’est pas là, soit la radio est mal faite soit il y a une fracture. - Critères radiographiques : o Malléole latérale plus longue que la médiale o Largeur constante de l’interligne = congruence (l’interligne correpond à l’espace cartilagineux) o Absence de diastasis (superposition entre tibia et fibula) o Sur un profil : tubercule postérieur descend plus bas que l’antérieur

I.

Physiopathologie de la cheville : les fractures A. Traumatisme indirect/direct

Le traumatisme indirect est le plus fréquent. Il peut entraîner plusieurs types de lésions : - En abduction/valgus - En rotation latérale - En adduction forcée Les traumatismes directs sont plus rares (contact direct avec un objet lourd).

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B. Les types de fractures 1. Les fractures bi-malléolaires Ce sont les plus fréquentes. Ce sont des fractures qui touchent 2 malléoles, et qui sont plus ou moins hautes par rapport à la syndesmose tibio-fibulaire distale. Elles sont décrites selon différentes classifications. a. Classification de Duparc et Alnot C’est la plus admise : classification en fonction de la hauteur de la fracture, par rapport à l’articulation tibio-fibulaire distale. Cette articulation est unie par 2 ligaments : -

En avant, le ligament tibio-fibulaire distal antérieur En arrière, le ligament tibio-fibulaire postérieur

Ces ligaments seront déchirés si la fracture traverse l’articulation, mais intacts si la fracture se trouve au-dessus ou en-dessous de l’articulation. ➢ En vert : la région qui comprend l’articulation tibio-fibulaire distale (maintenue par 2 ligaments tibio-fibulaire ant et post) ➢ En rouge : en dessous de l’articulation ➢ En rose : au-dessus de l’articulation

La classification de Duparc et Alnot classe les fractures bi malléolaires en : -

Fracture sus tuberculaire ou sus ligamentaire (rose) : Fracture par abduction (l’avant pied qui s’écarte de l’axe médian), le trait de fracture est oblique au-dessus de la malléole latérale, et il peut y avoir une petite fracture sur la malléole médiale : lorsqu’il n’y a pas de fracture sur la malléole médiale, cela s’appelle un équivalent bi malléolaire (revu plus loin). La fracture peut remonter très haut d’où l’importance de bien faire la radio, et penser à demander une radio de jambe dans certains cas. Il y a toujours un diastasis : ouverture entre tibia et fibula qui montre que les ligaments sont déchirés.

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Fracture inter-ligamentaire ou inter-tuberculaire (vert) : C’est une fracture qui se fait en rotation externe en général. La fracture traverse la malléole latérale avec un trait spiroïde sur la fibula avec rupture des ligaments tibio-fibulaires (pas forcément tous à chaque fois). Le trait de fracture sur la malléole médiale est horizontal. Dans cette fracture on a un un diastasis.

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Fracture sous ligamentaire ou sous-tuberculaire (rouge) : Elle se fait plutôt sur un mécanisme d’adduction de l’avant pied. Fracture transversale, on a juste la pointe de la malléole externe arraché. La malléole interne est fracturée avec un trait horizontal/oblique. Retenir surtout qu’il y a intégrité de la syndesmose.

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 Pas très utile de retenir les traits de fracture car revu l’année prochaine

b. Cas particuliers -

Fracture de Maisonneuve

C’est une fracture de la malléole médiale, et un trait de fracture sur la fibula situé très haut. Si on fait une radio de cheville, on ne la verra pas. On retrouve cette fracture en abduction et valgus, elle arrache la malléole interne et un autre trait de fracture s’arrête au niveau de l’extrémité proximale de la fibula. Donc sur la radio, on trouve une fracture sur la malléole interne et rien sur la malléole externe, c’est pour cela qu’il ne faut pas oublier de palper la fibula où on pourrait trouver une douleur sur le col ou la diaphyse de la fibula ce qui incitera à faire une radio de la jambe.

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Fracture équivalent bi-malléolaire

Une fracture de la malléole externe, présence d’un diastasis sans fracture de la malléole médiale. On a un arrachement du ligament collatéral médial à la place. -

Fracture tri-malléolaire

Fracture des deux malléoles de face et en plus de la malléole postérieure (malléole de Destot).

C. Examen Clinique 1. Interrogatoire Il n’y aura pas de réponse précise, mais les questions se porteront sur le mécanisme et la description qui peut amener sur l’explication de la chute ou le type de fracture. Il faut aussi demander quand le patient a mangé (peut-il être opéré ?), s’il a des antécédents, s’il prend des médicaments (anticoagulants ++).

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Petit tip pour nous les futurs externes : sur les comptes rendus aux urgences inutile de dire « pas de troubles sensitivomoteurs, pouls perçus » à chaque fracture, pour la cheville c’est surtout utile quand il y a une luxation associée. Sans luxation, les pouls sont toujours perçus. Cas particulier : dans la fracture de cheville, il est utile de faire un examen sensitif approfondi s’il y a une fracture de Maisonneuve , car le nerf fibulaire commun passe en arrière de la partie proximale de la fibula. Pour tester ce nerf : - Sur le plan sensitif : en touchant le dos mais surtout le bord externe du pied - Sur le plan moteur : en demandant au patient s’il peut relever le pied ou le gros orteil (car innervation motrice des releveurs du pied), ou effectuer une éversion (car innervation motrice des muscles fibulaires). Si atteinte le patient aura un steppage (pied qui accroche la marche d’escalier) car impossibilité de faire une flexion dorsale du pied.

2. Inspection : On regarde s’il y a : - Elargissement du coup de pied de face ou de profil - Déformation - Saillie du fragment osseux proximal - Coup de hache antérieur (recul du pied)

3. Palpation : -

Points douloureux (malléole, et calcanéum) Col de la fibula (si douloureux, possible fracture de Maisonneuve, donc bien faire une radio de jambe !) Malléole Pouls distaux et sensibilité distale

Vérifier peau, pouls, nerfs Surtout si on a lésion cutanée, car c’est une urgence au moins dans la transmission de l’info. Mais si ce n’est pas une fracture ouverte ou une luxation, c’est non important, il faut le faire en tant qu’externe mais ne pas le transmettre aux séniors. Il faut le préciser seulement quand il y a des déformations importantes.

4. Bilan paraclinique : -

Radios standards face profil de la cheville, ou même demander la jambe ou genou si doute. Scanner Bilan pré op TDM si doute ou pour bilan complet des lésions

D. Diagnostic différentiel des fractures bimalléolaires Ce sont les fractures de : - Pilon tibial - Talus Page 5 sur 11

- Calcanéum Ou entorse grave du ligament collatéral latéral.

E. Urgences Avant tout examen complémentaire, quand il y a une luxation isolée ou associée à une fracture, il faut tout de suite réduire et remettre dans l’axe (valable pour toutes les articulations). Pour cela il faut faire une manœuvre de « tire-botte » sous antalgiques majeurs, avant même que le patient aille en radio, même si c’est cassé. NB : Si la radio peut être faite dans l’immédiat ou si on a un doute, on peut attendre la radio C’est une urgence car possibilité de nécrose de la peau et altération du cartilage avec perte de fonction de la cheville si on attend trop. L’antibiothérapie IV (2g Augmentin ou C3G), doit être systématique en SAMU (cc Dr Mongrelet), en cas de fractures ouvertes. Si elle n’a pas été administrée, il faut le faire dès l’arrivée aux urgences. Sur cette photo, c’est une luxation avec une fracture sus tuberculaire ouverte équivalent bi malléolaire. Le pilon est intact et en dehors. Ce qu’on fait c’est réduire tout de suite, stabiliser la cheville avec un gros pansement.

1. Manœuvre de Tire Botte : -

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Le genou fléchi (non fait sur l’image) car le triceps sural tire sur le calcanéum (il s’insère en arrière des condyles, et sur la grosse tubérosité du calcanéum). Si on veut réduire, il faut le détendre donc il faut plier le genou. Ensuite il faut empaumer le talon avec une main et l’autre main posée en avant sur la cheville, et faire un contrepli, comme si on retirait la botte de quelqu’un. Il ne faut pas tirer dans l’axe. Le patient doit être détendu (hypnovel, benzodiazépines) On réduit et tout de suite on met le plâtre sinon il y a un risque que ça se reluxe.

2. Traitement : -

Orthopédique (immobilisation par botte ou cruro pédieux, 6 à 12 semaines avec des contrôles radio réguliers à J8, J30, J45) Chirurgical (au bloc, réduction à ciel ouvert, ostéosynthèse par plaque et vis, fixateur externe ou brochage simple puis immobilisation avec un plâtre). Page 6 sur 11

3. Traitement associé -

HBPM (=héparine de bas poids moléculaire) à doses préventives avec contrôle des plaquettes Education du patient (surveillance du plâtre qui ne doit pas faire mal…) Antalgiques, AINS Pas d’appui, cannes anglaises, arrêt de travail…

4. Indications Traitement orthopédique si : - CI a la chirurgie - Fractures non déplacées Traitement chirurgical si : - Fractures déplacées - Echec du TTT orthopédique

5. Complications précoces -

Cutanées (nécrose, perte de substance, mise à nu du matériel : risque de sepsis) Déplacement secondaire (contrôle RX) Infectieuses (arthrites, ostéites, ++ si ttt chirurgical) Fonctionnelles : raideur articulaire

6. Complications tardives -

Algoneurodystrophie Cal vicieux (hématome calcifié en mauvaise position, source de complications fonctionnelles) Arthrose post traumatique

II.

Entorse de cheville

Pathologie fréquente : 1cas/10 000 habitants en France par jour. C’est souvent le ligament collatéral latéral (LCL) qui est touché. Un peu moins le ligament collatéral médial et encore moins la syndesmose (articulation entre tibia et fibula distale). La plupart du temps : traumatisme sportif, chez un jeune entre 18 et 55 ans. Le LCL a 3 faisceaux qui peuvent être lésés : - Antérieur : talo-fibulaire antérieur - Moyen : calcanéo-fibulaire - Postérieur : talo-fibulaire postérieur Généralement l’atteinte des ligaments commence vers l’avant et se termine vers l’arrière. Plusieurs classifications sont possibles pour l’entorse de cheville - En fonction du nombre de ligaments lésés (classification de Castaing) - En fonction de l’importance de l’entorse (proportion de fibres rompues au sein du ligament) À retenir : Plus la gravité est élevée plus le stade de classification est élevé, donc plus le nombre des faisceaux ligamentaires lésés est important. Page 7 sur 11

Le diagnostic est clinique !

A. Examen clinique 1. Interrogatoire ATCD, mécanisme, il faut répertorier le nombre de traumatismes. Faire préciser s’il a suivi un traitement pour ses entorses passées, une entorse mal soignée va donner des récidives et donc des nouveaux épisodes d’entorses, et donne ensuite une instabilité de la cheville.

2. Inspection Œdème important péri malléolaire latéral, hématome, ecchymoses péri et sous malléolaire latérale.

3. Test de la mobilité On demande au patient de bouger son pied de façon active : - Flexion dorsale/plantaire - Inversion/éversion - Contraction contrariée Test de la mobilisation passive en valgus/varus…

4. Palpation (en dernier) On palpe de manière douce, sur les reliefs osseux, les trajets ligamentaires, et normalement tout fait mal. Différence avec une fracture : Pour la fracture, palper sur l’os (sur la malléole) fait plus mal que si on palpe autour de l’os. Pour l’entorse, la douleur est la même partout.

5. Bilan Paraclinique On fait une radio en fonction des critères d’Ottawa*** On fait une radio seulement si on est dans un des cas suivants : ➢ Age 55 ans en mécanisme d’entorse typique (ex : varus forcé) ➢ Palpation d’une malléole douloureuse (douleur plus importante sur l’os ➢ Palpation douloureuse du naviculaire ou de la base du 5ème métatarsien (peut indiquer un arrachement osseux par traction importante du court fibulaire) ➢ Incapacité de faire 3 ou 4 pas aux urgences  Critères à retenir +++ La radio se fait de face ou profil, parfois en varus forcé (mais douleurs donc pas bcp fait). Il est possible de faire une échographie mais seulement s’il y a un radiologue et le reste « bof bof bof ». S’il n’y a aucun de ces critères, pas besoin de radio de cheville.

B. Diagnostics différentiels -

Os (cf les critères d’Ottawa) : Fracture malléolaire (latérale ou médiale) Fracture du naviculaire (par arrachement du ligament talo-naviculaire dorsal), du 5ème métatarsien, du talus, du pilon ou encore du calcanéum

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Tendons : Rupture de tendon d’Achille (diagnostic principalement clinique) A l’inspection et en radio, ressemble +++ à une entrose de cheville. On ne peut pas du tout marcher, bien être attentif à l’interrogatoire où le mécanisme n’est pas le même que l’entorse. Pour la rupture de tendon, le cas classique c’est un sportif qui s’effondre d’un coup pendant son effort, on entend un « crac ». Pas de varus forcé. On peut réaliser la manœuvre de Thompson qui est négative dans ce cas : pas de flexion plantaire du pied quand on appuie sur le mollet en décubitus ventral (abolition de l’action du triceps surral) On a également une perte de l’équin physiologique du côté de la rupture.

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Luxation des fibulaires qui passent en avant de la malléole latérale, mais rare

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Ligaments : Entorse sous-talienne Entorse médio-pied

 Bien faire attention aux urgences quand l’infirmière nous dit « vas voir l’entorse » car elle a raison 99 fois sur 100 mais toujours avoir à l’esprit ces diagnostics différentiels qui peuvent nous tromper.

C. Traitements -

Orthopédique, immobilisation stricte par une botte. Fonctionnel (référence) : R.I.C.E (contention, repos, glace, élévation) avec antalgiques, AINS… On met habituellement une attelle aircast. Et faire de la kiné +++ à visée proprioceptive, car une entorse de cheville mal guérie est une entorse qui récidive.

Il est passé assez vite sur toute la suite

III.

Hallux Valgus

C’est une déformation fréquente de l’avant pied, qui touche 5 à 10% de la population et surtout la femme. Il y a des facteurs héréditaires, facteurs anatomiques (hallomégalie, un hallux très long), le chaussage (escarpins). Elle se voit aussi plus souvent sur le pied égyptien (le premier orteil est plus long que le 2ème).

A. Clinique -

Valgus phalangien : c’est quand le gros orteil est en dehors, pathologique quand >10°. Hallux en pronation : c’est quand l’ongle va vers l’intérieur. Page 9 sur 11

- Metatarsus varus : c’est quand le 1er MT est en dedans Le débord médial de la tête de M1 = Oignon, crée une irritation, une tuméfaction. Les personnes expriment une gêne pour se chausser, des douleurs, des pathologies des petits orteils. C’est souvent associé à des métatarsalgies (douleurs sous les têtes des MT) et une hyperkératose sous les têtes.

B. Paraclinique Il faut faire une radiographie de face et de profil du pied en charge (=debout) sinon pas d’intérêt. Sur cette radiographie, on mesure plusieurs éléments, comme l’angle formé de la diaphyse du 1er métatarsien et du 2ème métatarsien. M1M2 normal : 5 à 8° M1P1 normal : 8 à 16°

C. Traitement Il est exclusivement chirurgical.

IV. -

Hallux rigidus

Arthrose de l’articulation métatarso phalangienne de l’hallux Raideurs, douleurs de l’articulation et inflammation Orteil en barquette, avec pincement de l’articulation visible en radio

C’est différent d’un hallux valgus, mais peut-être confondu car on observe une grosse boule (« oignon ») qui est plutôt dorsale que latérale. En radio, on verra que l’axe est physiologique. Traitement : Résection des ostéophytes, s’il a trop mal, et ne peut plus marcher. Et soit une prothèse ou soit une arthrodèse, c’est-à-dire un blocage complet de l’articulation.

V.

Orteils en griffes

Dysharmonie entre les extenseurs et les fléchisseurs. Lors d’une marche normale, les orteils sont tous au contact avec le sol par l’intermédiaire de leur pulpe. S’il n’y a plus ce contact de la pulpe avec le sol, il y a alors une hyperkératose et une douleur qui s’installe sous les têtes des métatarsiens par hyperappui, car le poids et la charge ne sont plus répartis entre les orteils et les métatarsiens. On les retrouve dans le cadre d’un pied creux, dans le cas où les tendons des fléchisseurs sont tendus et ceux des extenseurs sont trop lâches ou dans le cas des pathologies neurologiques. Traitement : semelle, pédicure, podologie, et parfois par de la chirurgie

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VI.

Pathologies du 5ème orteil :

1) La bunionnette C’est la pathologie la plus fréquente du 5e orteil. C’est un avant pied très large, qui, au lieu de donner un hallux valgus, va donner un débord sur le bord externe du 5e métatarsien avec frottement contre la chaussure. TTT : chaussure adaptée, semelle ou chirurgie simple : on coupe le col du MT et on déplace la tête au bon endroit.

2) Quintus varus suppraductus Le 5e orteil passe au-dessus du 4e. TTT souvent chirurgical.

VII.

Hallux varus

Très rare, souvent iatrogène, hallux valgus trop corrigé. On peut le retrouver aussi dans les pathologies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde ou dans la trisomie.

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