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05/09/2012

ARTERIOSCLEROSE É um termo para endurecimento arterial, e que, genericamente, define o espessamento da parede arterial e/ou perda de sua elasticidade, que pode se dar em três padrões gerais, sendo:

Arteriolosclerose  Afeta pequenas artérias e arteríolas.  Pode causar lesão isquêmica distal.  Há Duas Variantes Anatômicas: Hialina e Hiperplásica: o Relacionadas à hipertensão de longa data, mas pode acometer pacientes jovens, principalmente diabéticos. o

Arteriolosclerose Hialina:  Embora possa haver essa forma em pessoas idosas normotensas, esse tipo é mais generalizado e mais intenso nas pessoas hipertensas.  

Espessamento hialino homogêneo e róseo com estreitamento da luz das arteríolas. Ocorrem por um vazamento de proteínas do plasma, pelo endotélio lesado, e ao aumento da



síntese da matriz pelas células musculares lisas em estresse hemodinâmico crônico. Na nefroesclerose, causada por hipertensão crônica, o estreitamento arteriolar hialino causa comprometimento difuso da irrigação renal e cicatrizes glomerulares.



São características, também, da microangiopatia diabética; nesse caso, a causa é proveniente do estado hiperglicêmico, que lesiona as células endoteliais e desencadeia o processo.



Comentário da Teacher: Geralmente o quadro é daquele velhinho que tem um quadro de diabetes e a creatinina alta, porque ele tem uma arteriolosclerose renal, que vai levar a uma lesão renal (vai perdendo glomérulo), e se fizer uma analise histológica, será possível ver isso. Porque vai causar a lesão e diminuir a função renal (Nefroesclerose - do glomérulo).

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Arteriolosclerose Hiperplásica:  Ocorre na Hipertensão Grave (“Maligna”). 

Vasos exibem lesões em “Casca de Cebola”, caracterizadas pelo espessamento concêntrico e



laminado das paredes e o estreitamento da luz (uma proliferação da camada interna do vaso). As laminações são as células musculares lisas com membranas basais espessadas e reduplicadas.



Na hipertensão maligna, há, concomitantemente, depósitos fibrinóides e necrose da parede dos vasos (conhecido como arteriolite necrosante), sendo uma patologia particular ao rim.

Esclerose Calcificante Medial de Mönckeberg  Depósitos de Cálcio na camada média das artérias musculares, causando um enrijecimento do vaso.  Geralmente em pessoas acima de 50 anos.  Os depósitos podem sofrer metaplasia e se transformar em tecido ósseo (beningno), no entanto, não alteram a luz do vaso e tipicamente não são clinicamente significativas; são achados clínicos ou de imagem.

Aterosclerose  Junção das palavras de raiz grega “papa” e “endurecimento” (informação descartável!).  Padrão mais frequente e clinicamente importante.  Causa doença coronariana, cerebral e em artérias periféricas. o Em artérias grandes – aorta, arco aórtico, carótidas,.., em que há predomínio da camada elástica, pois absorve grandes impactos e o grande fluxo não deixa que a placa cresça em direção a luz; nessas, em vez de ter 2 camadas elásticas, há diversas camadas elásticas misturadas em meio a camada muscular.

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Na artéria não muscular – como as coronárias, ela obstrui a luz, além do que ela não precisa resistir a grandes pressões.

 Sendo assim, é possível dizer que o padrão de crescimento é de acordo com a pressão sanguínea e a composição histológica do vaso. o

É uma condição inflamatória, pois faz uma lesão epitelial; o epitélio simples plano que reveste o vaso tem algumas propriedades específicas de proteção (antitrombóticas, por ex.), quando há o desequilíbrio dessas, há uma maior permeabilidade a elementos do sangue, como, por exemplo, monócitos (chamados macrófagos quando se deslocam ao tecido) e gordura. Essa condição de espessamento pode levar a um risco de trombose, que pode gerar uma obstrução e resultar em uma necrose.

 [Profª] Espessamento da camada íntima do vaso, e resposta a agressão vascular com perda da elasticidade da parede das artérias.  [OMS] Doença de artérias de grande ou médio calibre, caracterizada por alterações da camada íntima, representadas por acumulo de lipídios (LDL), componentes do sangue (plaquetas), células (macrófagos) e material intercelular (tecido conjuntivo, justamento por isso que forma a placa fibrosa).

CARACTERÍSTICAS  Caracteriza-se por ser uma doença de progressão lenta, com inicio na infância.  Primeira fase da aterosclerose histologicamente detectada: Estrias Lipídicas (primeira fase da placa de ateroma, já foi vista em placa de criança de 1 ano; causas: hábitos alimentares, de vida e história familiar). o

São caracterizadas pela presença de histiócitos xantomizados (“macrófagos gordurosos”), linfócitos e lipídios extracelulares (LDL), localizados na camada íntima do vaso arterial, formando uma estrutura linear, e vista, macroscopicamente, com coloração amarelada.

 [PERGUNTA] Placa de ateroma é reversível ou irreversível? Depende. Se a lesão estiver fibrosada, é irreversível. Se ainda existir componente gorduroso, é possível o controle, como, por exemplo, agir para reduzir a altura (tamanho) da placa. Conforme a evolução da fibrose, a reversão do estado é mais difícil e ao final se forma a placa fibro-gordurosa que não é resolutiva por tratamento clínico, apesar de existirem possíveis alternativas cirúrgicas.

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 Esquema ‘possível’ dos estágios histológicos progressivos: o

Lesão Inicial. 

Estria Adiposa (a priori, é apenas um achado clínico). o

Lesão Intermediária (a partir do momento em que se tem o acúmulo e a difusão dos lipídios, que pode ser um estágio reversível ou irreversível dependendo da questão da fibrose (citada logo acima, tanso(a)). 

Ateroma. 

Fibroateroma. o

Lesão Complicada.

 O dano endotelial crônico leva a uma disfunção do endotélio sem desnudá-lo (“não faz erosão”). Há o aumento da permeabilidade endotelial aos elementos do plasma (principalmente lipídios e monócitos) com adesão plaquetária na superfície endotelial, podendo ocorrer migração de células para a camada sub-íntima. o Não ocorre trombose porque não há lesão que exponha o endotélio, ou seja, ocorreria a exposição do colágeno, que é uma substância altamente trombogênica.

[FIGURA] Mecanismos que o organismo lança mão para tentar fazer a manutenção ou mesmo a adaptação dessa sua dieta de alta ingesta calórica, e bastante lipidicamente gordurosa (hehe). Pode parecer estranho que se elabora reguladores antitrombóticos e, depois, protrombóticos, mas há de se notar que esses processos não são concomitantes e nem que um ocasiona o outro, eles ocorrem em momentos distintos, para diferentes funções, mas ambos, assim como os outros, são características acerca da manutenção da barreira de permeabilidade. Lembrando que em um dano crônico, essas propriedades vão sendo progressivamente perdidas.

 Principais Fatores de Risco para Aterosclerose

Não Modificáveis:  Aumento da Idade: influência dominante. A aterosclerose geralmente não se manifesta clinicamente até a meia-idade ou mais tarde; entre as idades de 40 e 60, a incidência de IAM aumenta cinco vezes.  Gênero Masculino: Na ausência de agravantes como diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão grave, as mulheres em pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose e suas consequências; entretanto no período pós-menopausa, a incidência de doenças relacionadas com a aterosclerose aumenta e em idades mais altas, excede a dos homens. A influência proposta tem sido a ação hormonal, principalmente do estrogênio (+ ou – isso que a professora repassou), no entanto, o Robbins se atenta para o fato de que alguns ensaios clínicos realizados têm falhado em comprovar essa tese.  Genética: Os antecedentes familiares são o fator de risco independente mais significativo para aterosclerose (ex.: hipercolesterolemia familiar), no entanto essas doenças genéticas são responsáveis por pequena parcela

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dos casos. Essa predisposição geralmente é multifatorial e se relaciona com vários polimorfismos e outros fatores de risco como HAS ou diabetes. Modificáveis:  Hiperlipidemia (Dislipidemia): Especificadamente a Hipercolesterolemia, é importante fator de risco para a aterosclerose, inclusive é fator suficiente para estimular o desenvolvimento da lesão; relembrando aquela velha história de que o componente do colesterol sérico associado ao aumento do risco é o LDL. Então valem as abordagens alimentares e farmacológicas (estatinas) a fim de reduzir os níveis de LDL ou elevem os de HDL, estimulando o consumo de dietas pobres em colesterol, ricas em gorduras poli-insaturadas, -3, em detrimento de dietas ricas em colesterol e gorduras saturadas e trans.  Hipertensão: Os níveis sistólicos e diastólicos são importantes; por si mesma, a hipertensão aumenta em 60% o risco de doença cardíaca isquêmica (DCI).  Tabagismo: fator bem estabelecido para homens e provavelmente responsável por aumentar a intensidade de incidência em mulheres. O tabagismo prolongado de 1 maço/dia duplica taxa de mortes por DCI.  Diabetes Melito: induz hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o risco de aterosclerose. Em diabéticos a incidência de IAM é duas vezes maior, há aumento do risco de AVC e aumento de 100 vezes o risco de gangrena induzida pela aterosclerose nas extremidades inferiores em relação a indivíduos não diabéticos.  Proteína C Reativa*: quando a PCR é secretada a partir de células no interior da íntima aterosclerótica, pode ativar células endoteliais locais e induzir um estado protrombótico e também aumentar a adesão de leucócitos ao endotélio. Além disso, prediz forte e independentemente o risco de IAM, AVC, Doença Arterial Periférica e Morte Súbita Cardíaca, mesmo entre indivíduos saudáveis. O Robbins ressalta que não há evidências diretas disso, no entanto, parar de fumar, perder peso, exercício físico ou administração de estatinas reduzem níveis de PCR independente de efeitos sobre outros fatores, como o LDL.

* Lembrando que o Robbins usa além da separação fatores modificáveis e não modificáveis, os fatores adicionais, com a ressalva de que ‘até 20% de todos os eventos cardiovasculares ocorrem na ausência de hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo ou diabetes’. Os fatores adicionais são: Inflamação (PCR, supracitado), Hiper-Homocistinemia, Síndrome Metabólica, Lipoproteína (A), Fatores que afetam a hemostasia e outros fatores como falta de exercício físico, estilo de vida estressante e competitivo e obesidade.  Eventos patogênicos para a formação da Aterosclerose: o

Lesão endotelial, com aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose;

o o

Acúmulo de lipoproteína, principalmente o LDL e suas formas oxidadas, na parede do vaso; Adesão de monócitos ao endotélio, migração para a íntima (transformação em macrófagos e células espumosas);

o o

Adesão plaquetária; Liberação de fatores de plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, induzindo o recrutamento de Células Musculares Lisas (CML) da média e de precursores circulantes.

o o

Proliferação de CML e produção de Matriz Extracelular (fibrose); Acúmulo de lipídios extra e intracelular (macrófagos e CML).

 Disfunção Endotelial: “Alteração fenotípica que compromete a vasorreatividade ou que induz uma superfície trombogênica ou anormalmente adesiva à ação de células inflamatórias”. Ou seja, uma perda endotelial por qualquer tipo de lesão resulta em espessamento da íntima, e em meio a dieta gordurosa, surgem ateromas típicos, no entanto, na lesão humana inicial, o endotélio está intacto, desse modo a disfunção endotelial está por trás da aterosclerose humana, pois as células disfuncionais levam ao aumento: de permeabilidade endotelial; da adesão dos leucócitos e alteração da expressão genética.

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Os principais fatores predisponentes são: ●

Fluxo turbulento (o fluxo normal é chamado laminar e é localizado no centro da luz, para que os elementos do sangue passem no meio do vaso, sem estimular a região periférica do vaso. O fluxo turbilhonar é comum em pessoas hipertensas, em casos de lesão valvar congênita, estenose, paciente hipertenso);

● ●

Hipertensão; Citocinas (relativas a resposta inflamatória; TNF);

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Complemento;

● ●

Produtos bacterianos (ou seja, quadro infeccioso pode ocasionar quadro de disfunção); Produtos lipídicos (acúmulo de LDL, diminuição de HDL e aumento dos níveis de lipoproteína (a));

● ●

Hipóxia; Acidose;

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Tabagismo;

● ●

Vírus; Reações imunes;

●

Inflamação;

● Outros. [Robbins] As duas causas mais importantes são: hipercolesterolemia (produtos lipídicos) e desequilíbrios hemodinâmicos (fluxo turbulento)  Lesão Básica: O ateroma ou placa fibro-gordurosa localiza-se na camada íntima do vaso, e contém, como o próprio nome sugere, centro lipídico de colesterol e seus ésteres, com revestimento fibroso. Forma: lesão elevada com centro amolecido, amarelado pela presença de lípidios, coberta por uma capsula fibrosa branca. o [Robbins] São lesões da camada íntima (não vai errar na prova, é o básico!) chamadas ateromas (ou placas ateromatosas ou ateroscleróticas) que fazem protrusão (ou seja se deslocam para a frente) nas luzes dos vasos. 

Placa Ateromatosa: 

Lesão elevada com centro mole, amarelo, cheio de lipídios (principalmente colesterol e ésteres de colesterol) e coberto por uma cápsula fibrosa branca (praticamente um



Além de obstruir o fluxo sanguíneo, elas podem se romper, ocasionando uma

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As placas também enfraquecem a camada média subjacente, podendo resultar na



Para ser denominada placa de ateroma, tem de haver o contexto da fibrose, ou seja, tem de haver a produção de MEC pelas células musculares que migram (abaixo).

cheetos bola coberto com leite condensado e congelado). trombose. formação um aneurisma.

Tchãn importante (e bizarro) da patogenia: migração e adaptação da células musculares lisas (camada média).  Na formação da placa de ateroma, o organismo sofre adaptações: células musculares da camada média são modificadas e migram da camada média para a região da camada íntima. Ao migrar, ela muda o fenótipo e faz duas funções diferentes: produção de matriz/tecido conjuntivo (atividade comum aos fibroblastos), que vai formar a capa fibrosa, e fagocitose de gordura, a partir de estimulação. Além da célula muscular, o macrófago também realiza fagocitose da placa de gordura.  O espessamento pode ser difuso ou localizado, formando placas e evoluir para placa complicada, resultando em efeitos clínicos.

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[Profª] Exemplo: Quando eu tenho uma placa de ateroma na coronária, a complicação é a oclusão da luz, com o trombo e que pode durar um período mais curto (angina) ou mais longo (infarto); na aorta se tiver uma ulceração (complicação) de placa, também ocorreria uma trombose, porém não seria oclusiva, dada a patogenia distinta e o grande fluxo, poderia gerar um êmbolo e levar a gangrena em alguns locais do corpo, a uma embolia sistêmica, ou mesmo um êmbolo na artéria renal causando um infarto isquêmico renal resultando em necrose coagulativa.  Não confundam as condições de formação, garotada juvenil! Embolia sistêmica  Vai para a grande circulação e vem geralmente da aorta ou do coração, como no caso de uma endocardite infecciosa. O êmbolo é originário do sistema arterial. Geralmente é do lado esquerdo. Uma raridade como endocardite à direita é ‘pensável’ quando se trata de usuários de drogas endovenosas.  Embolia pulmonar  Êmbolo originado no sistema venoso, geralmente de TVP (trombose venosa profunda) dos membros inferiores. *lembrando que aterosclerose não atinge as veias, pois não há pressão, que é um fator necessário (assim como a histologia do vaso) para ocorrer a formação da placa. A agressão à superfície interna do vaso estimula o crescimento de células musculares lisas (com a 

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migração da célula muscular, há a fibrose).

PATOGENIA (NÃO QUE O QUE TEM ANTES NÃO TENHA A VER COM PATOGENIA, MAS NÉ..)  Hipótese da resposta à lesão: Resposta à lesão inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial. Ocorre progressão da lesão através da interação de lipoproteínas modificadas (LDL), de macrófagos derivados de monócitos e de linfócitos T, com os constituintes celulares normais da parede arterial.

 Constituintes da Placa de Ateroma: o

o

Celular:  

CML (células musculares lisas). Macrófagos.



Leucócitos.

Matriz Extracelular:  Colágeno. 

o

Fibras Elásticas.

 Proteoglicanos. Lipídios: 

Intra e Extracelulares.

 Contribuintes para a formação do Ateroma: 1.

Disfunção Endotelial;

2.

Aderência e Infiltração de monócitos (histiócitos espumosos);

3. 4.

Proliferação de músculo liso e fagocitose de lipídios; Deposição da matriz extracelular;

5.

Acúmulo de lipídios

6.

Trombose

 Locais de Comprometimento: o

Artérias elásticas: Aorta, Carótidas e Ilíacas;

o o

Artérias musculares calibrosas e médias: Coronárias e Poplíteas; Artérias cerebrais (geralmente é como na artéria muscular; o aneurisma cerebral normalmente acontece no polígono de Willis, no qual há um enfraquecimento/dicotomização nas áreas de ramificação).

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 Distribuição: 1.

Aorta abdominal distal;

2.

Artéria coronária;

3. 4.

Artéria poplítea; Aorta torácica descendente;

5. 6.

Carótida interna; Polígono de Willis.

 Complicações da Placa: 1.

Calcificações Intra-Placa (depósito de cálcio dentro da placa e em caso de vasoespasmo {vasoconstrição

2.

intensa} pode ocorrer uma fissura, expondo o colágeno {pró-trombótico} e predispondo a um trombo); Ruptura e ulceração;

3.

Hemorragia (A placa não se nutre por vasa vasorum, ela nutre-se por vasos próprios – de uma neoangiogênese, podendo ocorrer ruptura, hemorragia e causar um fenômeno oclusivo mesmo sem formação de trombo);

4. 5.

Trombose; Aneurisma (lembrando que na aula de Aneurisma, ela expõem mais claramente a patogenia desse).

CONSEQUÊNCIAS  Maior causa de morbimortalidade nos países economicamente desenvolvidos;  Causa mais comum de trombose;  Infarto do miocárdio, cardiopatia isquêmica, M. S.;  AVC (tanto isquêmico como o hemorrágico);  Aneurismas (ver aula de aneurisma);  Gangrena de membros inferiores (doença vascular periférica);  Oclusão mesentérica.

Informações Extras 

Os vasos são formados por camadas: adventícia, média e íntima. A camada íntima do vaso é apoiada em uma membrana basal e delimita a camada média, que é uma camada muscular (nas veias, essa camada muscular é fina). A camada adventícia é uma camada de tecido conjuntivo frouxo ou gordura. Entre as camadas média e adventícia existe a lâmina elástica externa, e entre a íntima e a média, há a lâmina elástica interna; essas lâminas são constituídas de substâncias elásticas (laminina).

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