Patologia DE PIEL PDF

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apunte basado en el libro de patologia estructural y funcional Robbins sobre patologia de la piel...

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Piel:

Acantosis: Hiperplasia epidérmica difusa.

Disqueratosis: queratinizacion anormal que se produce de modo prematuro en celulas individuales o en grupos de células debajo del estrato granuloso.

Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa cornea, asociado a anomalía cualitativa de la queratina.

Paraqueratosis: retención anómala de núcleos en estrato córneo, (normal en mucosas).

Hipergranulosis: hiperplasia de la capa granulosa, con frecuencia debida a fricción.

actin

Papilomatosis: elevación de la superficie causada por hiperplasia y aumento de papilas dérmicas contiguas.

Acantólisis: pérdida de las conexiones intercelulares de los queratinocitos.

Espongiosis: edema intercelular epidérmico.

Erosión: pérdida local (discontinuidad) e incompleta de la epidermis. Exocitosis: infiltrado inflamatorio en epidermis. Tumefacción hidrópica (balonamiento):

Lentiginoso: patron lineal de proliferación de melanocitos dentro de la capa de celulas basales epidérmicas. Ulcera: perdida completa de la epidermis revelando dermis o tsc. Vacuolizacion: formación de vacuolas dentro o junto a las celulas. Se refiere, a menudo, a la zona de la MB.

https://pt.slideshare.net/mariajoseherrera/semiologia-patologia-piel-unal/14

Trastornos de la pigmentación y de los melanocitos: 1) Pecas (efélides): Son las lesiones pigmentadas más frecuentes en la infancia. Son pequeñas máculas de color pardo – rojizo o marrón claro que aparecen tras la exposición al sol (macroscopía) (las pecas se oscurecen tras la exposición a la luz solar). Una vez presentes, las pecas desaparecen y se oscurecen de modo cíclico durante el invierno y el verano. No se debe a un cambio en el número de melanocitos, sinó del grado de pigmentación. Morfología: la hiperpigmentación de las pecas se debe a un incremente de la cantidad de melanina dentro de los queratinocitos basales. Los melanocitos pueden estar ligeramente Aumentados de tamaño, pero su número es normal. No está claro si la peca representa una anomalía localizada de la producción de pigmento por parte de los melanocitos o un incremento de la transferencia de pigmento por parte de los melanocitos a los queratinocitos o ambos procesos. 2) Lentigo: “lentiginoso”: dentro de la capa basal. Hiperplasia benigna localizada de melanocitos, aparece a cualquier edad aunque a menudo sucede durante la lactancia. No tiene predilección sexual ni racial. Pueden afectar mucosas y la piel. Morfología: Macro: maculas o manchas marron oscuro, ovaladas, pequeñas. No se oscurecen con la luz solar. Micro: hiperplasia melanocítica lineal (sin formación de nidos) limitada a la capa celular inmediatamente por encima de la basal y condiciona que la capa de celulas basales este hiperpigmentada. Es frecuente la elongación y adelgazamiento de las crestas interpapilares. Los macrofagos pueden fagocitar el pigmento y volverse melanofagos .

Aspecto microscópico del lentigo senil. Las papilas están elongadas y de aspecto tortuoso o en forma de maza. Hay un incremento de melanocitos en la capa basal de la epidermis y se encuentran melanófagos en la dermis superior.

Lentigo senil: Manchas comúnmente observadas en zonas de piel expuesta al sol de sujetos añosos. Cerca de un 90% de caucásicos de >70 años las tienen. Pueden ser de 0.1 a 1 cm de diámetro y frecuentemente múltiples.

3) Nevo melanocítico (lunar):

El término nevo se refiere a cualquier lesión cutánea congénita (por ej mancha de nacimiento). NEVO MELANOCÍTICO SE REFIERE A CUALQUIER NEOPLASIA DE LOS MELANOCITOS Y POR TANTO ES UNA DENOMINACIÓN INCORRECTA PORQUE LA MAYORÍA DE LOS NEVOS MELANOCÍTICOS SON ADQUIRIDOS. Son mas frecuentes y suelen ser mas prominentes durante el embarazo lo que habla de respuesta a estimulo hormonal. Morfología: Macro: Los nevos melanocíticos adquiridos son regiones solidas de la piel relativamente planas (maculas) o elevadas (papulas) pequeñas (habitualmente menores a 6mm), pardas a marrones, con pigmentación uniforme bien delimitadas con bordes redondeados. Micro: las lesiones iniciales son nevos de la unión, que consisten en cúmulos o nidos de celulas redondas que crecen alrededor de la unión dermo-epidermica. Luego la mayoría de estos nevos de la unión crecen en la dermis que esta debajo, como nidos o cordones de celulas para formas los nevos compuestos o mixtos (nidos epidérmicos + cordones de celulas en la dermis superior). Tardiamente, el componente de la epidermis desaparece por completo para formar los nevos intradérmicos. Clínicamente, los nevos compuestos e intradérmicos están mas elevados que los nevos de la unión. el crecimiento de las celulas del nevo se acompaña del proceso de maduración. Ya que las celulas de los nevos superficiales son grandes, producen melanina y crecen en nidos , y las de los nevos profundos son mas chicas, no producen pigmento y aparecen como cordones (no nidos) y celulas individuales. Estas ultimas son fusiformes y recuerdan al tejido nervioso. ESTA SECUENCIA DE MADURACIÓN DE LAS CÉLULAS DEL NEVO INDIVIDUALES, TIENE IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA PARA DISTINGUIR ALGUNOS NEVOS BENIGNOS DE LOS MELANOMAS. QUE. POR LO GENERAL TIENEN MADURACIÓN ESCASA O NULA. Tipos histológicos: - Nevo congénito: Presentan un crecimiento dérmico profundo y en ocasiones subcutáneos alrededor de los anejos y paredes de los vasos sanguíneos. Son idénticos a los nevos

adquiridos. Las variantes grandes aumentan el riesgo de melanoma.

Nevo pigmentado, plano, de > 4 cm en su diámetro mayor, ubicado en la parte superior de la espalda. Este tipo de nevos es frecuentemente congénito. Se suelen llamar manchas “café con leche”.

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Nevo azul: Infiltración dérmica sin nidos a menudo asociada a fibrosis. Las células del nevo son muy pigmentadas y dendríticas. A nivel macro el nódulo es azul a negro y se confunde con un melanoma. Nevo de células epitelioides y fusiformes (nevo de Spitz): Poseen un crecimiento fascicular. Son células gordas y grandes con citoplasma rosa – azul. Algunas son fusiformes. Estos nevos son FRECUENTES EN LA INFANCIA , a nivel macro vemos un nódulo rojo – rosa que usualmente se confunde con un hemangioma Nevo de halo: Infiltración linfocítica alrededor de las células del nevo. Idéntico al nevo adquirido ordinario. Respuesta inmunitaria del anfitrión contra las células del nevo y los melanocitos normales.

presenta un área central pigmentada rodeada por una zona más clara. Los nevos pueden presentar un aspecto muy variable: planos o levemente sobreelevados, pálidos u oscuros, pigmentados La mayoría son lesiones pequeñas, bien circunscriptas, que raramente muestran cambios o cambian muy levemente a lo largo del tiempo.

Nevo displásico: Nidos intraepidérmicos concluyentes. Atipía citológica. Probable precursor o marcador de melanoma. Patogenia: La prueba de que los nevos son neoplasias procede de estudios que muestran que muchos presentan mutaciones adquiridas en BRAF o en NRAS. Muy pocos evolucionan a melanomas porque la expresión de RAS o BRAF activados en los melanocitos solo perdura un tiempo y luego se detiene permanentemente el crecimiento por acumulación de p16/INK4a, un potente inhibidor de cinasas dependientes de ciclina. -

4) Nevos displásicos:

Displasia: crecimiento desorganizado limitado al epitelio. Las celulas displasicas pueden presentar pleomorfismo, núcleos hipercromáticos y aumento de la mitosis pero son celulas normales que proliferan en lugares que no son normales. Dependiendo la parte del epitelio: 1/3 inferior displasia leve, 2/3 moderada y 3/3 severa o carcinoma in situ. No atraviesa la membrana basal, si lo hiciera, seria una neoplasia. Los nevos displásicos pueden ser precursores directos del melanoma, y cuando son múltiples son marcadores de mayor riesgo de melanoma. Incluso se ha comprobado la transformación histológica de nevos displásicos en melanoma. De igual forma aunque los nevos displásicos pueden dar lugar a un melanoma, la inmensa mayoría de estas lesiones son clínicamente estables y nunca progresan. Morfología: Macro: son mas grandes que la mayoría de los nevos adquiridos y pueden ser cientos en personas con Sme del nevo displásico (que tienen probabilidades mayores al 50% de tener melanoma a los 60 años). Son maculas planas, ligeramente elevadas con superficie “adoquinada”, o lesiones tipo diana con un centro elevado mas oscuro y una periferia plana irregular. Se reconocen por su tamaño, ser multicoloridos y bordes irregulares. A diferencia de los nevos melanocíticos, aparecen en partes expuestas y no expuestas al sol. Micro: habitualmente son mixtos y tienen atipia estructural y citológica (aumento de tamaño nuclear, contornos nucleares irregulares e hipercromasia). Las celulas del nido dentro de la dermis pueden estar aumentadas de tamaño, y a menudo se fusionan o se unen a nidos adyacentes. Como parte de este proceso, las celulas aisladas comienzan a reemplazar la capa basal siguiendo la unión dermoepidérmica y producen hiperplasia lentiginosa (= hiperplasia de forma lineal, es decir, los melanocitos modificados no forman nidos). También se ve: • Infiltrados linfociticos • Liberación de melanina por celulas del nevo muertas en la dermis, la cual es

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fagocitada por macrofagos dérmicos. Fibrosis lineal, rodeando las crestas interpapilares afectadas por el nevo.

5) Melanoma: Es una neoplasia relativamente frecuento que continua siendo mortal si no se detecta en sus fases más precoces. la gran mayoría afecta a la piel, aunque también aparece en superficies mucosas oral y anogenital, esófago, meninges y ojos. Patogenia: los factores mas importantes son los heredados (10%) y la exposición solar (la mayoría), que se asocia con un fuerte daño al ADN. De todas formas la asociación con exposición solar no es tan estrecha como con otras neoplasias cutáneas. Hay estudios que indican que las quemaduras graves a temprana edad serian el factor de riesgo mas importante. Las mutaciones mas frecuentes que impulsan el desarrollo del melanoma son: - Mutaciones que afectan a los genes del control del ciclo celular: CDKN2A esta mutado en aproximadamente el 40% de las personas con melanoma familiar. Codifica para p15/INK4b, p16/INK4a y p14/ARF, todos genes supresores de tumores. - Mutaciones que activan vías de transmisión de señales en favor del crecimiento: conducen a aumentos aberrantes de las señales RAS. Como mutaciones activadoras de BRAF (4050%) que conducen a la proliferación (además, los melanomas con mutaciones acá muchas veces también presentan perdida de PTEN, supresor de tumores, que inhibe la via de RAS PI-3K/AKT. También NRAS (10-20%). - Mutaciones que activan la telomerasa: TERT. Morfología: Macro: muestran variaciones de color llamativas, con matices negros, rojos, azulados, marrones y grises. También puede haber hipopigmentación blanca o color piel por regresión localizada. Los márgenes son irregulares y a menudo hendidos (y no lisos y redondos como los lunares). Las alertas mas importantes son asimetría, bordes irregulares y color abigarrado. También es importante evaluar lesiones con tamaño mayor a 6mm, con cambio de aspecto, picor o dolor. Micro: las celulas del melanoma son considerablemente mayores a los melanocitos normales o de los lunares. Se observan celulas poligonales (o fusiformes a veces). Tienen núcleos grandes con contorno irregular, cromatina periférica y nucleolos eosinófilos prominentes. Su aspecto es similare en ambas fases de crecimiento.

Fases de crecimiento: el melanoma puede crecer de forma radial y vertical. Estas fases nos

permiten conocer la progresión del melanoma.

El crecimiento radial describe la propagación horizontal del melanoma dentro de la epidermis y la dermis superficial. Durante esta fase, las celulas carecen de capacidad de metastatizar. Tras un periodo de tiempo variable e imprevisible, el melanoma cambia a fase de crecimiento vertical. En esta fase las celulas infiltran en las capas profundas de la piel como una masa expansiva. A diferencia de los nevos melanocíticos no hay maduración en la porción invasiva profunda. Es decir, no hay neurotizacion. Clases clínico-patologicas:

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Extensión superficial: 80%! es el tipo mas frecuente de melanoma que habitualmente afecta a la piel expuesta al sol. En jóvenes, brazos, hombros, espalda, invaden el conducto sudoríparo, tecas de melanocitos, ascienden a epidermis. Crecimiento radial.

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Lentigo maligno: lesión inactiva en la cara de hombres mayores (por exposición solar) que puede permanecer en fase de crecimiento radial por décadas, aunque puede evolucionar a crecimiento vertical.

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Lentiginoso acral/mucoso: no esta relacionado con exposición solar. Se da en piel oscura y uñas. Pueden provocar metastasis a distancia y posee ambos tipos de crecimiento: radial y vertical.

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Nodular: es un melanoma muy agresivo que solo presenta crecimiento vertical. Clínicamente son nódulos circunscriptos sobreelevados que crecen en forma expansiva en la dermis.

Indicadores de pronostico: La probabilidad de metastasis en estas lesiones se correlaciona con la profundidad de la invasión. EL ESPESOR DE BRESLOW es la distancia de la capa granulosa de la epidermis hasta las celulas tumorales intradérmicas mas profundas. Es el indicador pronostico mas preciso. distancia 3,60 mm

40-85% 20-70%

Niveles de Clark: 1= in situ (intraepitelial); 2= dermis papilar; 3= protruye a la dermis papilar; 4= dermis reticular; 5= hipodermis.

Marcadores en IHQ (inmunohistoquimica): VIMENTINA +; queratina -; S100+; HMBS-45 +; MELAN A +.

Para calcular la probabilidad de diseminación y el pronostico cuando se extirpa el tumor se tienen en cuenta, entonces, los siguientes factores: 1- Espesor del tumor. BRESLOW: menor a 1,7 mm es favorable 2- Nro de mitosis: escaso es favorable 3- Evidencia de remisión 4- Presencia y nro de linfocitos infiltrantes: LT infiltrantes es favorable 5- Presencia de ulceración NO es favorable 6- Satelitosis: nidos de celulas tumorales separadas del tumor principal por tejido conectivo o subcutáneo: NO favorable, se considera metastasis. 7- Sexo: femenino es favorable 8- Localización (central o extremidades): extremidades es favorable La afectación del ganglio centinela, incluso por un pequeño numero de celulas (micrometastasis) implica peor pronostico. El numero de ganglios afectados y su grado de afectación se correlaciona con la supervivencia. El melanoma metastásico es resistente a la quimioterapia y radioterapia convencionales. Diagnóstico diferenciales más frecuentes: •Carcinomas poco diferenciados o indiferenciados, carcinomas neuroendócrinos, enfermedad de Paget

Tumores epiteliales benignos Estos tumores, derivados del epitelio escamosos estratificado queratinizado de la epidermis y folículos pilosos y epitelio de los conductos de las glándulas cutáneas, reproducen a menudo las estructuras en las que se originan. En ocasiones se confunden clínicamente con neoplasias malignas, sobretodo cuando están pigmentadas o inflamadas , y suele ser necesario el análisis histologico de una biopsia para establecer un diagnostico definitivo. 1) Queratitis seborreica:

Lesion pigmentada bien delimitada en forma de moneda que contiene tapones oscuros llenos de queratina compuesta de celulas basaloides benignas asociadas a quistes prominentes “cornificados” llenos de queratina, algunos se comunican con la superficie (quistes seudocornificados).

Son mas frecuentes en personas de mediana edad y ancianos . Se localizan en tronco (gran mayoría), cuello y cara (acá se llama dermatosis papulosa nigra). Pueden ser sme paraneoplasico. Morfología: Macro: son placas cereas, numulares planas y redondas, con diámetro entre pocos milímetros y varios centímetros. Son uniformemente pardas, a marrones oscuras. Poseen orificios redondos similares a poros (signo útil para distinguirlos de los melanomas). Micro: son neoplasias exofiticas y bien delimitadas de la epidermis adyacente. Formadas por sabanas de celulas pequeñas parecidas a las celulas basales de la epidermis normal. Estas celulas basaloides muestran pigmentación variable. Hay producción exagerada de queratina en la superficie (hiperqueratosis), por eso vemos quistes llenos de queratina (quistes corneos), y las invaginaciones de queratina en la masa principal (quistes de invaginación). Patogenia: Existen mutaciones en el receptor para el factor de crecimiento 3 (mutaciones en FGFR3), con lo cual hay una elevada proliferación y crecimiento de los queratinocitos, con lo cual hay un aumento en la producción de queratina. 2) Acantosis pigmentaria/nigricans: Piel hiperpigmentada y engrosada con textura aterciopelada, que aparece con mas frecuencia en zonas de flexión (axilas, pliegues cutáneos, ingles). Los hay benignos (80%) y malignos. Los benignos aparecen de modo gradual, y por lo general en la infancia o pubertad, pudiendo tener herencia autosómica dominante o asociado a obesidad, DBT, tumores hipofisarios. El maligno son las lesiones que aparecen en edad media o avanzada, asociadas a un cancer subyacente, sobretodo cancer digestivo. Morfología: Histo: la epidermis y las papilas dérmicas subyacentes están aumentadas de tamaño, por lo que adquieren ondulaciones pronunciadas, formando picos y valles distribuidos de forma regular. Hay hiperpigmentación de celulas basales (no hiperplasia melanocítica). Patogenia: su identificación puede poner de manifiesto una afección oculta (ya que estas lesiones anteceden a la aparición de signos y síntomas del trastorno subyacente). La forma familiar se asocia a mutaciones en FGFR3.

3) Polipo fibroepitelial / acrocordon /papiloma escamoso/cutaneo: Polipo: aspecto macroscopico de crecimiento. Es una proyección a partir de una superficie mucosa. Pueden ser malignos o benignos, lo cual se determina con microscopia en anatomía patológica. Se clasifican en tubulares o tubulovellosos cuando tienen un pediculo con vasos y tejido conectivo (fáciles de remover y menos tendencia a malignizacion) y vellosos o sésiles, los cuales no tienen pediculo y son mas difíciles de resecar (mayor tendencia a malignizar).

Es una de las lesiones cutáneas mas frecuentes en mediana edad o avanzada, en cuello, tronco, cara y zonas intertriginosas. No suelen tener ninguna consecuencia y se asocian a DBT, obesidad y pólipos intestinales. Frecuentes en embarazo. Morfología: Macro: son tumores blandos, color carne y en forma de bolsa que están unidos a la piel a menudo por un tallo delgado. Micro: centrados en un eje fibrovascular revestido por epitelio escamoso benigno. Frecuentemente sufren necrosis hisquemica por torsion, lo que puede causar dolor y extirpación. 4) Quiste sebáceo: Son lesiones frecuentes formadas por la invaginación y expansión quística de la epidermis, o en mayor frecuencia, de un folículo piloso. Cuando son grandes pueden sufrir roturas traumáticas lo que puede condicionar la extravasación de la queratina hacia la dermis y provocar una respuesta inflamatoria extensa y a menudo dolorosa. Tumores de los anejos Suelen ser papulas o nódulos, solitarios o múltiples, del color de la piel o color carne, sin características macroscópicas especiales. Algunos tienen predisposición por zonas especificas de la piel Morfología: Según el patrón histológico hay diferentes clasificaciones. De esta manera: 1. Cilindroma:

Frente y cuello cabelludo. Está formado por islotes de células que recuerdan a las de la capa celular basal anexial o epidérmica normal (células basaloides). Estos islotes se unen como las piezas de un rompecabezas gigante dentro de una matriz dérmica fibrosa.

2. Tricoepitelioma: Es una proliferación de células basaloides que forma estructuras primitivas que recuerdan a los folículos pilosos.

3. Adenoma sebaceo: Proliferación de células sebáceas con más células basaloides periféricas y sebocitos maduros en el centro, caracterizados por un citoplasma espumoso o vacuol...