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PATOLOGIE SCROTALI...

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10. PATOLOGIE SCROTALI ANATOMIA DELLO SCROTO (Possibile domanda d’esame può essere: immagina di tagliare con un bisturi la parete dello scroto. Elenca gli strati che visualizzi)

In ordine dal più superficiale al più profondo: 1. Epidermide; 2. Dartos, che sarebbe il sottocute; 3. Fascia spermatica esterna o cremasterica. Il cremastere ha la funzione di retrarre il testicolo. Il riflesso cremasterico ci viene in aiuto per la diagnosi differenziale nello scroto acuto. 4. Tonaca vaginale comune o fascia spermatica interna; 5. Tonaca vaginale propria parietale e viscerale: tra i due foglietti c’è la cavità vaginale dove si raccoglie trasudato che se presente in quantità abbondanti causa idrocele. L’epididimo che è in continuità con il testicolo è ricoperto anch’esso dal foglietto viscerale della vaginale propria. I vasi stanno in una fascia più esterna a questa (lo vedremo). 6. Tonaca albuginea: situata sotto la tonaca vaginale, è uno strato di tessuto connettivo fibroso di colore bianco-bluastro, che funge da scheletro ed impalcatura del testicolo (Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/fisiologia/testicoli.html) ESAME OBBIETTIVO Importante eseguire accuratamente l’EO in clinostatismo e in ortostatismo su entrami i testicoli. Questo perché ci sono patologie come ad esempio il varicocele che di solito si manifestano solo in uno dei due statismi, ovvero in posizione eretta, dove il ristagno venoso è più evidente. Anche le ernie inguino-scrotali possono avere un comportamento diverso tra le due posizioni. Fisiologicamente si è in grado di distinguere il didimo (testicolo) dall’epididimo. L’epididimo è formato da una testa, un corpo e una coda e in alcune patologie non si riesce più a distinguere il confine tra uno e l’altro. Il tumore del testicolo ad esempio si presenta con consistenza aumentata, quando invece normalmente si tratta di un organo comprimibile.

TUMEFAZIONI SCROTALI Le patologie dello scroto sono considerate patologie minori rispetto ai grandi capitoli oncologici, nonostante alcune patologie considerate delle vere e proprie emergenze.

Dall’immagine soprastante si può notare che le patologie da indagare in corso di tumefazione del testicolo si dividono in: •

Patologie traumatiche

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Patologie non traumatiche o

Dolenti (testicolo acuto) § Torsione del funicolo spermatico. Non dà un’iperemia cutanea della cute di norma, se non nel soggetto di età pediatrica, quindi se le problematiche è recente la cute sarà rosea. § Torsione dell’idatide del Morgagni. È un’appendice che si ritrova più frequentemente sul testicolo tra la testa dell’epididimo e il polo superiore del didimo) § Orchiepididimite. È un quadro di infiammazione acuta con i relativi quattro segni caratteristici (dolor, calor, tumor, rubor): di norma il testicolo (didimo più epididimo) è tumefatto e la cute è arrossata. § Ascesso scrotale. È l’evoluzione dell’infezione testicolare, l’orchiepididimite, nel caso in cui la terapia per combattere la citata infezione non sia idonea per qualche ragione (o nel caso in cui il pz non segua adeguatamente le cure prescritte o nel peggiore dei casi non si faccia curare proprio). Più difficile e raro è uno scroto acuto in cui la prima manifestazione è l’ascesso: può accadere in individui immunodepressi o in coloro che fanno uso di sostanze stupefacenti per via ev dove l’ingresso dei germi è facilitato e diretto nel corrente circolatorio dando quindi la possibilità agli agenti patogeni di raggiungere direttamente l’organo bersaglio e dare infezioni importanti. § Infarto testicolare. È raro ma può dar luogo a dolore trafittivo importante. È più frequente nei pz con vasculopatie di varia natura. § Gangrena acuta. Molto raro. § Compressione funicolare. Molto raro.

o

Non dolenti. Non fanno parte di scroto acuto ma molto spesso vengono inviati come tali (negli infanti). § Ernia inguinale. Sono dolenti solo se strozzate. § Varicocele. All’interno della popolazione maschile è una patologia molto frequente e in una piccola quota degli affetti può dare sintomatologia, sebbene sia molto più blanda rispetto a quella che si presenta nello scroto acuto (dolore importante, riflessi vegetativi come nausea e vomito, difficolta nel mantenere la deambulazione etc.) § Idrocele. Il testicolo è rivestito dalla tunica vaginale propria mentre la parete interna della sacca scrotale è rivestita dalla tunica vaginale comune; tra i due foglietti c’è una piccola quantità di liquido che permette lo scorrimento senza sfregamenti delle due sierose; quando questo liquidoaumenta si parla di idrocele. Dà tumefazione ma non dolore. § Spermatocele od oocisti spermatica. È la dilatazione cistica dei canalicoli epididimali (la maggior parte delle volte della testa dell’epididimo ma possono ritrovarsi anche nel corpo o nella coda) che può raggiungere dimensioni importanti. Presenta la stessa clinica dell’idrocele (dà tumefazione ma non dolore). § Neoplasia del funicolo. È raro ed ha origine per la gran parte dai tessuti molli, dunque parliamo di sarcomi o liposarcomi § Neoplasia dell’epididimo. Anche queste molto rare, sono tumori adenomatoidi (benigni) che per le loro caratteristiche possono assomigliare ad un angioma, ovvero tumori molto vascolarizzati. § Neoplasia del testicolo. Neoplasia delle cellule germinali del testicolo, sono la maggior parte delle neoplasie che interessano scroto e contenuto. Se è presente dolore e si scopre poi che è presente una neoplasia testicolare è difficile che le due cose siano correlate. Chiaro che se la neoplasia è molto grande questa può andare incontro a emorragia portando quindi a dolore.

10.1 SCROTO ACUTO La definizione di scroto acuto è la comparsa di dolore improvviso al testicolo. Il dolore può essere riferito direttamente al testicolo oppure irradiato alla regione inguinale oppure ancora può essere un dolore diffuso o infine riguardare direttamente didimo ed epididimo. Dal momento in cui ci si presenta in PS un pz che riferisce sintomatologia da scroto acuto la prima cosa da fare è l’anamnesi seguita subito dopo dall’EO. Ovviamente in questi casi, le cause più intuitive e che ci vengono in mente per prime sono i traumi, chiusi o aperti (in corso magari di politraumi). Questi hanno una clinica abbastanza tipica: il testicolo non è detto che sia tumefatto se non nelle prime fasi, però c’è una coloritura quasi ecchimotica della cute scrotale; l’esame della cute scrotale è importante quanto quello del contenuto scrotale perché ci può indirizzare nelle varie DD. Lo scroto acuto è considerata un’emergenza urologica: si differenzia dall’urgenza per tempo di insorgenza della patologia e tempo di risoluzione senza lasciare reliquati. Quindi per esempio la torsione del testicolo è considerata un’emergenza perché se non si procede subito alla detorsione si rischia di mandare il parenchima testicolare in necrosi e di una perdita dell’organo. [A questo punto fa una distinzione tra gli interventi in emergenza ed urgenza: l'emergenza è una condizione che pone il paziente in imminente pericolo di vita e richiede un intervento immediato, l'urgenza è una condizione che, in assenza di adeguata trattamento, può diventare critica. Si parla anche di emergenza nello scroto acuto quando è in ballo la vitalità del testicolo]

TRAUMI DEL TESTICOLO Si dividono in: •

Traumi chiusi o contusivi, sono la maggior parte (85-90%), principalmente dovuti a: o Traumi durante l’attività sportiva (tipica la lesione da calcio) o Traumi del motociclista contro il serbatoio o Accidenti automobilistici

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Traumi aperti o penetranti, più rari, principalmente da: o Arma da taglio e punta (bassa velocità) o Arma d’arma da fuoco (alta o media velocità)

In generale i traumi in questa sede, rispetto ad altri organi, hanno un’incidenza più bassa; questo perché da un lato l’anatomia umana funge da fattore protettore essendo il testicolo un organo ad eposizione ridotta; secondariamente il testicolo è un organo mobile ed è presente inoltre il riflesso cremasterico che attraverso la sua attivazione (retrazione a causa di caldo/freddo/dolore del muscolo omonimo) protegge l’organo. È assente in caso di testicolo torto. Non dobbiamo poi dimenticare il fatto che la tunica albuginea (l’involucro più esterno del didimo) essendo molto dura e resistente (la quale può essere appurata in sala operatoria in caso di necessità di legatura di questa) funge da ulteriore protezione. Tipologia di lesioni -

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Contusione o ematoma parenchimale: consiste in un modesto versamento di sangue all’interno dell’organo/parenchima senza lacerazione della tunica albuginea. Rottura del testicolo: in caso di trauma più importante la tunica albuginea si rompe e crea un varco nella quale la polpa testicolare, molto fragile, si insinua fuoriuscendo all’esterno. È presente anche versamento emorragico (ematocele) nello spazio fra le due tuniche vaginali. Nel complesso una parte della polpa viene persa, ma la maggior parte rimane integra. Esplosione del didimo: il testicolo, avendo dimensioni ridotte, se subisce un trauma di questo tipo viene perso completamente.

Come si distingue la contusione dalla rottura? In caso di rottura importante c’è un versamento di liquido tra le due tuniche vaginali proprie, detto ematocele, che porta ad un aumento del volume dello scroto. A volte ci viene in aiuto l’ecografia, grazie anche al fatto che lo scroto è un organo superficiale, e possiamo vedere dove si interrompe la tonaca albuginea. Nel dubbio è meglio fare un’esplorazione chirurgica per via inguinale. Complicanze Sono -

principalmente legate alla contaminazione esterna: Infezione del didimo Infezione dell’epididimo Ipo- o atrofia del parenchima: può essere dovuta o alle lesioni sopracitate oppure ad una compromissione vascolare (anche transitoria); il risultato finale in ogni caso è la perdita di buona parte della polpa, ed in questo caso bisogna procedere all’asportazione dell’organo non più vitale.

Terapia Si divide in terapia conservativa e chirurgica: •

Terapia conservativa, non chirurgica, in caso di edema associato al trauma. Consiste in: o Allettamento del pz o Applicazione di un sospensorio del testicolo (palla di garze che viene posta nel pz supino al di sotto della borsa scrotale) o Applicazione di borsa del ghiaccio o Terapia antiflogistica o Terapia analgesica o Terapia antibiotica nel caso in cui si consti una sovrapposizione di infezione al trauma. Tuttavia, è difficile che la sola terapia antibiotica risolva il problema, infatti il rischio di perdita dell’organo è molto elevato quindi si tende ad associare anche una terapia chirurgica (orchiectomia).

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Terapia chirurgica. Molto spesso avviene che la diagnosi venga fatta solo a seguito dell’esplorazione chirurgica in quanto molte volte è difficile capire se c’è stata rottura dell’albuginea o se è già fuoriuscita un po’ di polpa. Situazioni classiche, più semplici da riconoscere sono quelle in cui è presente una rottura equatoriale della tunica albuginea poiché all’ecografia si riesce a identificare bene la dentatura della suddetta che scompare in corrispondenza della rottura per poi ricomparire a valle. Molte volte invece è più difficile e quindi viene eseguita un’esplorazione la quale di norma viene fatta per via inguinale, via preferenziale anche nel caso di chirurgia del tumore del tumore del testicolo perché la violazione dello scroto determina un’alterazione delle vie di disseminazione linfatica del tumore stesso. È una via ideale anche in caso di torsione o di trauma poiché permette un controllo precoce del funicolo e della vascolarizzazione principale; il testicolo lo si può lussare dal contenuto scrotale all’esterno quindi a livello del canale inguinale ed è sicuramente esplorabile in maniera più accurata. Concludendo, se c’è margine per riparare si ripara, ma purtroppo in situazioni disperate dove molto parenchima testicolare è andato perso, è necrotico, si preferisce optare per l’asportazione completa (l’orchiectomia) per evitare complicanze infettive dovute ad una chirurgia conservativa che implicherebbero un secondo intervento che consisterebbe nella rimozione di quel che avevamo lasciato inizialmente. o Drenaggio ematoma scrotale o Riparazione delle lesioni testicolari o epididimarie o Orchiectomia

TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO È sicuramente la patologia più comune e più temibile nell’ambito dello scroto acuto, purtroppo ancora in tanti casi misconosciuta nonché fonte di contenzioso medico-legale importante perché, se non riconosciuta e trattata, determina la perdita del testicolo (spesso questo accade nei PS degli ospedali periferici dove magari l’urologo non c’è o non è rintracciabile e/o il medico di pronto soccorso si fa carico della diagnosi). Tipicamente il dolore è forte di tipo acuto, ma in altri casi percentualmente minori non c’è un forte dolore e ha una clinica subdola. Ci sono dei segni piuttosto tipici, come l’età di riscontro: dall’età neonatale (i primi 30-60gg dopo la nascita in particolare vedono un picco di rischio di torsione) fino ai 25-30 anni circa. Esiste anche la torsione intrauterina: il bimbo nasce con il testicolo già perso e lo si riconosce perché lo scroto che lo contiene lascia trasparire l’organo necrotico, bluastro-nero. D: Come mai questo range d’età? R: Il problema è che in questo periodo le strutture coinvolte nella patogenesi della torsione (tuniche e i legamenti) sono ancora in formazione ed hanno tendenza ad essere lasse; la maturazione termina attorno ai 20 anni. In genere strutture già maturate non danno questi problemi anche se ci possono essere casi in individui adulti, che però nella maggior parte dei casi hanno già avuto uno più episodi simili in passato.

Classificazione (constatabile solamente con l’esplorazione chirurgica) •

Torsione sopravaginale/extravaginale (6-12%): il funicolo al di fuori della tunica vaginale si torce (in maniera variabile). È tipica del neonato anche se è più rara della seconda. o Discesa anomala del testicolo. o Assenza o l’iperlassità del gubernaculum testis (struttura fibrotica legamentosa che permette al testicolo di rimanere ancorata al dartos, struttura fibrosa al di sotto di scroto) che non permette il corretto posizionamento del testicolo.

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Torsione intravaginale: si tratta di una torsione del funicolo all’interno della tunica vaginale. È tipica degli adolescenti ed è la più frequente. Le cause possono essere: o Inserzione alta della tunica vaginale: se questo si inserisce vicino all’anello inguinale ha un maggior rischio di torsione perché il testicolo è più mobile. o Diastasi didimo-epididimaria o Localizzazione anomala dell’epididimo. L’epididimo è una struttura a C sovrastante il didimo con una testa che normalmente si posiziona posteriormente a quest’ultimo; se ad esempio l’inserzione è anteriore oppure è presente un’inversione in cui la testa dell’epididimo è posta inferiormente (si parla di inversione), i pz hanno predisposizione a torsione testicolare o a testicolo ipermobile (che risale e scompare dallo scroto). o Contrazione intensa del cremastere. È un muscolo molto esile che quando si contrae può determinare un aumentato movimento del testicolo; se il funicolo al di sopra è lasso e il testicolo è un po’ mobile, tende a ruotarsi; se è normalmente fisso, invece, qualunque movimento del cremastere non genera alcuna condizione patologica. I cremasteri fanno sì che i testicoli siano sempre alla temperatura ideale: nei luoghi in cui c’è molto freddo, il cremastere tende a contrarsi e la cute dello scroto tende ad assottigliarsi, così si disperde meno calore; nei luoghi molto caldi c’è invece il rilasciamento del cremastere, la cute dello scroto è più evidente e disperderà calore più rapidamente per il principio di termoregolazione.

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Torsione interdidimoepididimaria: frequente nel bambino, dove la maturazione dell’epididimo manca o è parziale ed è la torsione del didimo sulla testa dell’epididimo.

Fisiopatologia In caso di torsione inveterata (non trattata entro le 10h), in ordine osserveremo i seguenti fenomeni: 1. Occlusione venosa parziale: il primo distretto che ne risente è il distretto venoso in quanto le vene presentano una parete più labile. 2. Occlusione venosa completa: già di per sé responsabile di dolore e dei primi fenomeni anatomopatologici a carico del parenchima. 3. Occlusione arteriosa 4. Infarcimento emorragico 5. Necrosi testicolare e tubolare (i testicoli sono blu o neri) 6. Atrofia testicolare: è la sequela a lungo termine di questa patologia. Il rischio maggiore in questi casi è la sovrainfezione quindi si tende a rimuovere il testicolo atrofico (orchiectomia), inoltre una permanenza in sede dell’organo atrofico può dare origine ad anticorpi anti-spermatozoi e dunque problemi di infertilità nel lungo periodo. Quindi lasciato a se il testicolo diventa piccolo “come un chicco di riso” e tutto quello che si sente all’EO è tutto ciò che è dentro lo scroto ma non è testicolo.

Fattori scatenanti •

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Predisposizione anatomica congenita; gran parte delle patologie congenite si manifestano entro 30 anni. Normalmente la testa dell’epididimo è rivolta verso l’alto; se si trova in altre posizioni (inverso o orizzontale) aumenta il rischio di torsione. A queste persone, se individuato precocemente, si può consigliare un intervento profilattico di fissazione del testicolo. Questo più che altro è un fattore predisponente, non scatenante. Esercizio fisico Tosse e traumi contusivi Incrociare le gambe (“l’ho letto adesso in realtà”) Freddo Rapporti sessuali Durante il sonno “è tipico”

Tutti questi fattori sono da indagare durante l’anamnesi. Segni e sintomi •

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Dolore: si localizza all’emiscroto interessato, è acuto, improvviso, violento, tanto da causare problemi di deambulazione. Ha un’irradiazione tipica in regione inguinale o anche alla radice della coscia, qualche volta verso il fianco, alla loggia renale. Il testicolo dolente è tipico anche dell’orchiepididimite. Associazione a riflessi vegetativi: nausea, vomito (per l’irradiazione nella zona renale) Non è associata a febbre (DD con orchiepididimite) Non è associata a disturbi minzionali (DD con orchiepididimite, dove presumibilmente l’origine dell‘infezione è a carico del tratto urinario; sintomatologia al basso tratto urinario come stranguria, oliguria associata a esami delle urine positivi per micro ematuria leucocituria etc. fanno propendere infatti per un’orchiepididimite) Testicolo risalito alla radice dello scroto: l’EO è importante sia in orto- che in clinostatismo, a volte risale di poco ed è impercepibile perciò non si riesce a fare diagnosi all’ispezione. Cute non iperemica, rosea: se la torsione è inveterata (testicolo ormai già perso) la cute può presentarsi un po’ retratta in corrispondenza della necrosi. Possibile tumefazione scrotale entro la prima ora a causa della congestione. Dimensione e consistenza aumentate dell’epididimo (anche in orchiepididimite) che può essere mal orientato rispetto a testicolo. Cordone spermatico congesto: segno di una torsione che ha un’epoca, si palpa un cordoncino duro alla radice dell’inguine. Segno di Phren negativo: segno della vecchia semeiotica, consiste nel valutare se attraverso il sollevamento del testicolo il dolore viene alleviato oppure no. Accuratezza diagnostica scarsa (il prof dice che non serve ricordarlo). Riflesso cremasterico assente: si valuta nei neonati, con la punta dell’unghia si evoca lo stimolo che dovrebbe contrarre il muscolo, se non c’è contrazione questo ci fa propendere per la diagnosi di torsione.

Iter diagnostico • • •

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Anamnesi ed EO, ricerca dei fattori di rischio presenti nel 30-40% delle torsioni. Analisi del sedimento urinario: si richiede quasi sempre, se positivo allora si tratta di un’infezione (un’epididimite o una orchiepididimite) Ecocolor Doppler dei funicoli spermatici: è l’esame che viene fatto sempre. Vede se c’è vascolarizzazione testicolare. In caso di torsione nelle fasi iniziali (se ...