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hebiatria e Ped...

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Bianca Dosso

LAPED PECULIARIDADES E PRINCIPIOS ÉTICOS DO ATINDIMENTO DO ADOLESCENTE A população de adolescentes é uma população bastante grande que durante muito tempo ficou a margem do atendimento, ficava sendo jogada de uma especialidade para outra. A sociedade brasileira de pediatria encampou o cuidado do adolescente ao pediatra, uma vez que o pediatra tem a função de acompanhar o desenvolvimento da criança do nascimento até a vida adulta, ou seja, a adolescência, caracterizada por um período de intensas transformações faz parte desse período de desenvolvimento. Existem muitas diferenças mas também muitas semelhanças entre o cuidado do adolescente e o cuidado que estamos acostumados a ver na propedêutica pediátrica. O pediatra é basicamente um médico que atua preventivamente, com o bebe temos uma preocupação com a alimentação, aleitamento materno e depois introduzindo de forma correta a alimentação, acompanhando seu desenvolvimento não só físico mas neuropsicomotor, preocupação preventiva com imunização, acidentes domésticos e essa preocupação com prevenção levamos a mesma preocupação para o adolescente, não é porque o adolescente esta saindo da fase escolar que não precisamos ter cuidados em relação a sua alimentação, principalmente na fase de desenvolvimento puberal onde aumentam as necessidades nutricionais – fase em que os adolescentes já apresentam certa autonomia e os pais já não monitoram tão bem esse adolescente quanto monitoravam quando ele era criança (sabe o que, onde e que horas ele esta comendo?), também há uma preocupação com a prevenção de doenças, com a imunização (existem vacinas próprias do adolescente) e não mais uma preocupação com acidentes domésticos mas sim com um exercício saudável da sexualidade afim de prevenir uma gravidez inoportuna, prevenção de ISTs, prevenção do uso e abuso do álcool e drogas, é uma continuidade do atendimento que fazemos com a criança, a monitorização do crescimento e desenvolvimento de tal forma que no final da adolescência ele esteja em condições físicas, psíquicas, mentais de entrar na vida adulta. A grande diferença do molde de consulta do adolescente é que aos poucos começamos a transferir para o adolescente a responsabilidade dos seus cuidados.

A medicina do adolescente é uma área de atuação dentro da pediatria. Todo médico de adolescente deve ser pediatra, faz especialização em medicina do adolescente. Quando vamos cuidar do adolescente é importante a gente ter em mente quem são esses adolescentes, quantos são, como são e quem cuida e como vai cuidar desse adolescente. Segundo a OMS considera adolescente o individuo dos 10 anos até os 19 anos/20 incompletos. E segundo o ECA é dos 12 aos 18 anos. Existe uma tendência, principalmente por parte dos psicólogos de estenderem um pouco a adolescência até uns 24 anos. O cérebro do adolescente está terminando de se formar entre os 23/24 anos, até lá ele ainda está em processo de amadurecimento – a partir dos 20 até os 24 consideramos adultos jovens ou adultos emergentes. Considerando a faixa etária dos 10 aos 20 anos incompletos: mais de 32 milhões de adolescentes do Brasil, isso de acordo com o censo de 2011. E no Brasil temos 300 médicos de adolescentes. O adolescente tem peculiaridades próprias, é uma faixa etária de intensas transformações. O médico que vai cuidar desse adolescente tem que estar minimamente familiarizado para dar o atendimento adequado para esse adolescente, por isso é de extrema importância a divulgação da medicina do adolescente. COMO SÃO OS ADOLESCENTES? Desconfiados, inseguros, temperamentais, fechados, tímidos = essa é a imagem vendida dos adolescentes. Muitas mães, quando os filhos estão chegando na adolescência se preocupam, mas é uma idade normal assim como as outras. Muito ligada a rebeldia, violência, uso e abuso de álcool e drogas. Mas também existem adolescentes com projeto de vida, que estudam, muitos deles ajudam no cuidado da família, trabalham para ajudar os pais a melhorarem as condições de vida, cuidam dos irmãos mais novos. As meninas adolescentes ainda tem a imagem da ginecologista – vão parando de ir ao pediatra e vão fazendo acompanhamento no ginecologista. Os meninos ficam “perdidos”. Então, cabe aos pediatras cuidarem desses adolescentes, mas infelizmente a maioria dos pediatras não gosta e não quer assumir essa responsabilidade > na

Bianca Dosso maioria das vezes não gosta porque não foi capacitado a cuidar desses adolescentes. COMO TRANSFERIR O CUIDADO QUE TEMOS COM O BEBÊ/CRIANÇA PARA O ADOLESCENTE? A adolescência é caracterizada por intensas transformações, transformações físicas que vão transformar esse corpo infantil no corpo adulto, acontecimento fisiológico que é a puberdade. Temos o estirão puberal, a primeira menstruação, a primeira ejaculação. A primeira menstruação esta relacionada com a fertilidade, mas pouco se fala da primeira ejaculação, que tem o mesmo significado no menino da primeira menstruação. Essas transformações físicas ocorrem em 3, 4 anos, 5 anos no máximo e a adolescência vai muito além disso, constitui essa puberdade – a adolescência engloba as transformações físicas que nós definimos como puberdade e as transformações psíquicas que quando fomos estudar sobre medicina do adolescentes vamos encontrar um termo peculiar – síndrome da adolescência normal. Síndrome da adolescência normal: é a primeira síndrome que é considerada normal – esta patologisando a adolescência, por isso é preferível o termo de transformação psicossociais pelas quais o adolescente vai passar durante o período de transição da vida infantil para a vida adulta. Esse adolescente esta em busca da identidade, não é o corpo só que está mudando, ele vê que não é um corpo infantil, mas também não é um corpo adulto (corpo adulto só quando a puberdade se conclui) e psiquicamente também. O adolescente é muito novo para ouvir determinada conversa e ao mesmo tempo vai ter responsabilidades, como cuidar do quarto, é uma dicotomia. O adolescente começa a ter um pensamento mais abstrato, o pensamento da criança é muito concreto. O pensamento abstrato possibilita abrir o campo de visão, psíquico, intelectual desse adolescente, começa a ter mais atitude reivindicatória, haja visto os movimentos estudantis, políticos que começam por jovens. Por cota desse pensamento abstrato os adolescentes começam a ver características nos pais que eles não viam antes – a criança ve os pais como super-heróis, perfeitos, só tem qualidades, o que os pais falam é lei. A medida que ele começa a ter esse pensamento mais abstrato o adolescente começa a questionar esse posicionamento dos pais (eles

tem coisas boas mas também tem muitas coisas ruins, no inicio só veem os defeitos e começam a procurar novos grupos de referencia, não cabe mais naquele núcleo familiar, aquilo não satisfaz as necessidades dele, assim os amigos começam a assumir o papel da família, ele precisa ser incluído em um grupo e assim começa a ser influenciado pelo grupo de amigos, na forma de agir, na forma de pensar, na forma de se vestir, no corte de cabelo, ele vai experimentando novas mudanças, novas atividades – vai descobrindo a sexualidade, começa a exercer sua sexualidade, tem suas mudanças terríveis de humor). As variações de humor são características do adolescente e causam estranheza na família. Além do tempo do adolescente, eles querem tudo para ontem, tudo que interessa para eles. Experimenta novas religiões ou abandona as religiões. É um período que se exige muito dos adolescentes, muitas responsabilidades, além de terem que assumir o que eles querem para a vida. Tudo isso faz parte da síndrome da adolescência norma, a impulsividade do adolescente, o interesse pelo novo, pelo o que é arriscado, pela adrenalina. Existe uma explicação neurofisiológica para as atitudes do adolescente, depois que começou a se desenvolver a RM funcional, observou-se que o amadurecimento do cérebro desde a criança ate o adulto não acontece de forma linear e homogênea, existem algumas áreas que amadurecem antes de outras. Ex: a área do sistema límbico que é a área do prazer, satisfação, com 14, 15 anos já esta madura; o pré frontal que é o que da responsabilidade, pensar na consequência dos seus atos só vai ficar madura por volta dos 22 a 24 anos. Essa diferença de amadurecimento de áreas cerebrais explica muito desse comportamento impulsivo, ansiedade de querer tudo novo, querer aquilo que libera adrenalina – muitos dos comportamentos dos adolescentes são explicados por esse desenvolvimento cerebral que não é contínuo, que acontece de forma diferentes de uma região para outra. Visto isso, o acontecem muitas coisas: © © ©

O corpo está mudando O cérebro está mudando O adolescente esta em busca de um novo lugar/papel na comunidade, naquela família

Porem não são só os adolescentes que sofrem com isso, os pais dos adolescentes sofrem muito com isso, porque ele também estava acostumado com aquela criança que

Bianca Dosso aceitava tudo o que ele falava e agora ele tem um individuo que esta mudando – cada hora veste uma roupa, cada hora escuta uma musica e questiona e tem argumentos para discutir, tem sua autonomia, liberdade e cabe aos pais dar ferramentas para que eles adquiram essa autonomia e essa liberdade de uma forma segura. O diálogo entre os pais e os filhos é fundamental, cabe aos profissionais de saúde e da educação intermediar esse diálogo.

A partir dos 10 anos o médico já começa a oferecer essa oportunidade de ficar sozinho na sala, mas isso depende da maturidade do adolescente e do motivo da consulta.

Em uma consulta por exemplo, se é da vontade do adolescente, ele vem de boa, não vem contra a vontade, ele não fica fechado. Quando ele vê que você está preocupado com o que ele pensa, com o que ele tem a dizer e que ele é o paciente, o protagonista daquela consulta ele começa a se inteirar mais, começa a formar um VÍNCULO com você.

O direito ao sigilo vai sendo adquirido no decorrer das consultas a medida que vai percebendo que esse adolescente esta maduro, é o que chamamos de menor maduro.

Agora, se ele vem enganado, contra a vontade, contrariado = esse vai ser mais difícil formar um vinculo, mas com calma, paciência, respeitando o tempo desse adolescente a gente consegue fazer isso.

Sempre que alguma situação abordada na consulta esteja colocando aquele adolescente em risco ou alguma outra pessoa em risco, essa condição nos autoriza a quebra do sigilo.

Menor maduro – mesmo menor de 18 anos tem maturidade de entendimento do seu problema, tem meios de assumir determinada medicação, determinado tratamento. Tudo depende da maturidade do adolescente.

Entra a mãe, o pai e a criança, o diálogo é muito mais voltado para os pais do que para a criança, o que também esta errado pois a criança depois dos 5, 6 anos tem condição de participar da consulta também, da gente perguntar algumas coisas.

Se for identificada alguma situação de risco = quebra de sigilo. O primeiro a ser informado que o sigilo vai ser quebrado é o próprio adolescente, por isso é importante no primeiro contato com a família deixar isso claro: ele tem direito ao sigilo, a privacidade, mas vocês pais fiquem tranquilos que situações de risco para esse adolescente ou para terceiros esse sigilo vai ser quebrado e ele vai ser o primeiro a ser informado que o sigilo vai ser quebrado.

MODELO DE ATENDIMENTO DO ADOLE SCENTE

ATENDIMENTO

É uma faixa etária muito ampla, dos 10 aos 20 anos, ou seja, é muito diferente atender um adolescente de 11 anos de um adolescente de 17, 18. Esse molde vai acontecendo gradativamente, mas já vai preparando esse adolescente = em uma primeira consulta explicar para os pais que a partir de agora a responsabilidade de cuidado é dele, é importante que ele tenha um tempo sozinho na consulta, ele tem direito ao sigilo, a privacidade, aos poucos vai passando isso para ele – o adolescente vai ficar muito mais a vontade para abordar algumas questões sem a presença dos pais. Ex: uma menina de 16 anos que esta namorando e tem relação sexual com o namorado e os pais ainda não sabem, essa menina de 16 anos se os pais ainda não sabem que ela tem relação sexual com seu namorado não vai se sentir a vontade em pedir orientação anticoncepcional na frente dos pais; uma menina que esta sendo abusada por um familiar pode não se sentir a vontade em falar isso na presença do abusador, por isso é importante o sigilo.

Em uma primeira etapa fazer o início da consulta, principalmente se for uma primeira consulta os familiares com o adolescente: explicar toda a dinâmica, questão do sigilo, privacidade.

MODELO DE ATENDIMENTO DA PEDIATRIA

SIGILO

E principalmente em uma primeira consulta os adolescentes não tem as informação necessária em relação aos antecedentes: © © © © © ©

Quais a condições de nascimento do adolescente? Foi desejado? Fez pré-natal? Teve intercorrência no pré-natal? Condições de nascimento Desenvolvimento no período pré-natal, neonatal, escolar...

AP, ISDA, AF, HPMA. Assim que os pais falarem tudo, abordarem tudo e o médico conseguiu todas as informações necessárias = pedir para os pais esperarem lá fora e fazer a consulta com o adolescente, assim conheceremos o adolescente: qual a rotina diária desse adolescente?

Bianca Dosso Isso varia de acordo com a idade. O que o adolescente gosta de fazer, como ele faz as refeições, o que ele como e quando, checar a carteira vacinal, projeto de vida, uso e abuso de álcool e drogas, o que ele faz. EXAME DO ADOLESCENTE Respeitar o pudor do adolescente: “você se sente a vontade em ficar sozinho ou quer que eu chame alguém para ficar aqui com você, seu pai, sua mãe?” Existe ainda muito preconceito com o exame do adolescente, assim que o médico encarar de forma natural, pois da mesma forma que aferimos a PA, auscultamos o coração, examinamos a mama e a genitália. Obs: gravidez, abuso, HIV, uso e abuso de álcool e drogas autorizam a quebra de sigilo. Prescrição de anticoncepcional não precisa quebrar sigilo, todas essas previsões existem no código de ética que te autoriza a guardar o sigilo, você está resguardado pelo código de ética médica. São esses os princípios éticos que seguimos no cuidado com o adolescente, principalmente o sigilo, a confidencialidade e a privacidade. O respeito ao pudor faz parte da técnica de consulta.

Temos que ter um olhar de preocupação, observar, pois quanto mais precocemente fizermos o diagnostico e acompanhar é melhor. Um ponto importante é avaliar o crescimento e desenvolvimento. A puericultura é um acompanhamento periódico e sistemático, preciso ter consultas mensais no primeiro ano e depois ir espaçando, sem essas consultas não conseguimos avaliar se a criança este indo bem ou não. Em uma consulta devemos avaliar o crescimento da criança, peso, estatura e o desenvolvimento cognitivo, parte das aquisições; A imunização é superimportante na questão da puericultura, uma vez que as crianças são muito mais expostas as doenças infectocontagiosas, se ela não tiver com a imunização em dia isso pode acarretar grandes danos do ponto de vista do crescimento e desenvolvimento. O papel do pediatra em uma consulta de puericultura é avaliar a alimentação, colher o histórico alimentar, verificar a quantidade, qualidade, como os alimentos estão sendo ofertados – para a criança crescer e se desenvolver bem a base é uma boa alimentação e sempre incentivar o aleitamento materno que sabemos os benefícios que trazem em termos de prevenção de doenças cardiovasculares, prevenção de obesidade, aumento do vinculo mãe-filho.

E depende da IST para entrar no sigilo ou não, aquelas passiveis de tratamento pode tratar sem quebrar o sigilo. HIV quebra sigilo.

E também devemos falar sobre a prevenção dos acidentes (cair do berço, ingerir substâncias tóxicas como produtos de limpeza, medicações). Para cada idade temos um risco em termos de acidente.

A mesma coisa em relação a experimentação de drogas – não quebra sigilo, mas não deixar de discutir com o adolescente (gostou? E se te oferecerem novamente?) > em outras consultas monitorar. Uso recreativo não quebra sigilo, mas a partir do momento que se torna abusivo, atrapalha a rotina do adolescente = quebra sigilo.

O papel do pediatra é monitorizar tudo isso, o crescimento, desenvolvimento, avaliar a imunização, alimentação, os cuidados dessa criança para que ela não tenha nenhum dado – identificação precoce de agravos, quero que ela tenha o melhor de tudo, tenha um amplo crescimento, amplo desenvolvimento.

Quanto mais multiprofissional for o cuidado com o adolescente é melhor.

Quando falamos principalmente do PSF sabemos que o médico não trabalha sozinho: o pediatra é o profissional médico que vai ter um olhar sobre a criança do ponto de vista patológico, de prevenção de agravos, mas a equipe da enfermagem vai ser muito importante em termos de acompanhar, fazer orientações de amamentação, orientar técnicas de cuidado com a criança, na hora do banho, por exemplo. Trabalhamos em equipe, o serviço social identifica famílias em situação de fragilidade, vai ajudar uma criança cuja família está morando na rua ou esta em uma instituição.

Obs: muitas vezes o comportamento daquele adolescente reflete a forma como ele foi cuidado como criança, a forma de relacionamento da família com ele.

PUERICULTURA É a arte do cuidado com as crianças. Tem como objetivo a monitorização, a criança é um ser em crescimento e desenvolvimento.

Bianca Dosso Devemos ter o levantamento de dados através de uma boa historia, uma boa anamnese, os AP são extremamente importantes em uma consulta pediátrica.

uma criança com agravos psicológicos, criança que não é bem olhada em termos de suas necessidades, não bem amada são crianças que vão ter déficits de crescimento> isso começa no pré natal, no pré natal através de uma boa alimentação e o que tem se falado muito também é da epigenética, as vezes tem uns fatores genéticos: crianças gemelares, carregando a mesma carga genética e um é exposto a um ambiente hostil, de provação de luz, sono, alimentação e o outro não, um cresceu bem e outro não. Os fatores ambientais são fundamentais para eu garantir um bom crescimento e desenvolvimento de uma criança. Exame antropométrico que consiste na verificação do peso, estatura e perímetros.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO Algo que eu consigo mensurar, peso, tenho a balança para pesar, tenho a régua para medir e coloco tudo isso nas curvas já estabelecidas pela OMS e vou ver se esta adequado ou não.

O peso é um ótimo parâmetro: a criança só vai ganhar boa estatura se a oferta calórica for adequada. Uma criança em termos de cuidados (alimentares, emocionais, sono, rotina) – tudo isso é importante para o crescimento. Uma criança desnutrida é uma criança que não vai se desenvolver de forma adequada. Os dois primeiros anos são anos de grande crescimento por isso há necessidade de fazer a puericultura.

O desenvolvimento é algo mais difícil de mensurar, tem fatores culturais, fatores socioeconômicos as vezes associados, mas precisamos estar monitorizando para que a criança não tenha nenhum prejuízo. De habilidades simples que ela tem no nascimento como os reflexos primitivos ela vai desenvolvendo cada vez mais habilidades mais complexas como pular de um pé só, pegar as coisas com o dedinho, habilidades muito mais requintadas, no começo a criança vai conseguir pegar objetos só com a mão inteira e depois ela vai desenvolvendo essa habilidade aos poucos. Quando falo de crescimento estou falando do aumento do peso corporal. A altura cessa no final da adolescência com o fechamento da cartilagem de crescimento do ponto de vida estatural. É um ótimo marcador de saúde da criança, já tem vários trabalhos que mostram que cos fatores ambientais podem comprometer muito o ganho pondero, principalmente o ganho pondero estatural de uma criança –

Dos 2 aos 5 anos há um declínio gradativo, tanto que as mães percebem que antes o bebe perdia roupas com mais facilidade, isso ocorre porque principalmente no primeiro ano a criança cresc...