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Pediatria general enarm...

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REANIMACION NEONATAL  

Ventilación es lo más importante en la reanimación neonatal Calor, posicionar, aspirar si requiere, secar y estimular 

ASFIXIA NEONATAL

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Ventilación es lo más importante en la reanimación neonatal Durante el trabajo de parto es más vulnerable de hipoxia Ventilación inadecuada: esfuerzo insuficiente, material de difícil absorción, obstrucción del flujo de aire Hipotensión sistémica: perdidas sanguíneas, alteración de contractilidad (hipoxia/isquemia), bradicardia Hipertensión pulmonar: PPHN, falta de relajación de la vasculatura pulmonar, falta de O2 Encefalopatía hipoxico-isquemicas: hipotermia terapéutica, 33-35ºC en 72 hrs

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USG doppler de cordón umbilical con alteraciones pH -7 en sangre de cordón umbilical APGAR -3 a los 5 minutos y alteraciones neurológicas o falla orgánica múltiple

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DX :

Criterios: o pH -7 en sangre arterial de cordón o Apgar 0-3 después de 5 min o Alteraciones neurológicas o disfunción multiorganica Realizar evaluación clínica a las 1ras 4 horas: estado de alerta, tono muscular, respuestas motoras y reactividad USG craneal: en RN con inestabilidad hemodinámica, ya que puede hacerse en la UCIN, para detectar hemorragia periventricular, leucomalacia periventricular e hidrocefalia y a las 24 horas siguientes del evento USG doppler: para perfusión cerebral EEG: a las 6 horas, para pronostico y decidir beneficio de terapia neuroprotectora como hipotermia selectiva inducida TAC: cuando no haya resonancia, para detección cerebral hipoxico isquémica RM: evidentica mejor el daño cerebral

APNEA DEL PREMATURO    

DX :

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Incidencia aumenta en medida que disminuye la enfermedad gestacional por inmadurez de los centros respiratorios Con mas rx px de -2,500 g, menores de 34 semanas Deja de presentarse después de las 37 semanas, en los nacidos menores de 28 SDG puede persistir hasta las 43 semanas Menor respuesta ventilatoria al incremento de CO2, mediada por quimiorreceptores, respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxemia, alteración en la respuesta aferente de vías aereas, reflejos inhibitorios exagerados o falta de tono de vía aérea superior Se debe detectar en los 1ros 3 días de vida y buscar intencionadamente en prematuros Se presenta en el 2-3er día de vida, es raro que se presente después de la 2da semana Ocurren durante el sueño activo Debe mantenerse en vigilancia continua de FR, FC y SatO2

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Ausencia de respiración por +20 segundos o ausencia de -20 seg con bradicardia o cianosis Impedancia torácica: de elección, si no se cuenta con este utilizar monitores de signos vitales Polisomnografico del sueño: detecta eventos de apnea que no son percibidos por otros métodos, evalúa el estado funciona del SNC (se usa en RN prematuros con fx de rx neurológico y se tenga duda de eventos de apnea)

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POS ICIÓN: o Posición prona solo najo supervisión médica continua (estabilidad de caja torácica y regula patrón respiratorio) o Posición supina sin supervisión médica, menor rx de muerte súbita CON T ROL T ÉRMICO : neutro, evitar sobrecalentamiento ME T ILX A NT IN A S : efecto entre el 2do y 7mo día después de indicado, mantener hasta las 43-44 SDG o Citrato de cafeína: de elección o 2da elección: aminofilina o teofilina O2: solo si SatO2 -95% No se recomienda estimación sensorial (kinestésica) Se pude egresar al px cuando tenga ausencia de apneas por un periodo mínimo de 3-7dias

TX :

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ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA 

Consecuencia de 1 o varios eventos de asfixia

Tx:    

Soporte Ventilación, nutrición Hipotermia solo en RN +36, +1800 g con -6 hrs de VEU con evidencia de evento de asfixia agudo perinatal Anticonvulsivantes: fenobarbital y DFH (solo si convulsiones no de profilaxis)

SX DE ASPRIACION MECONIAL      

Líquido amniótico meconial en el 10-15% de nacimientos, 5% desarrolla sx de aspiración meconial (30% ventilación mecánica y 3% muere) Obstrucción periférica, neumonitis inflamatoria y química y remodelación de vasculatura pulmonar que llevan a acidosis, hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar persistente COMPL ETA : atelectasia y desequilibrio ventilación-perfusión) PA RCIA L: efecto válvula y atrapamiento aéreo PROX IMA L: atrapamiento aéreo Neonatos postermino y PEG con antecedentes de sufrimiento fetal y liquido meconial

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1ras horas: taquipnea, retracciones, estertores, tórax abombado, disminución de intensidad de ruidos cardiacos Cede en 72 horas

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DX : 

RX : sobredistencion pulmonar, áreas opacas con áreas de condensación, aumento del diámetro AP, aplanamiento de diafragma

TX :  Intubación y aspiración antes de la primera inhalación  O2, surfactante exógeno y óxido nítrico inhalado COMPL ICA ION ES :  Neumotórax, neumomediastino, neumonía bacteriana, HTP persistente (mas grave)  Es un fx de rx para encefalopatía hipoxico-isquemicas (odds 90)

TX :  Fx surfactante  Cateterismo arterial  O2 tibio humidificado, óxido nítrico inhalado, vitamina A y metilxantinas COMPL ICA CION E S :  Hemorragias peri e intraventriculares, PCA, barotrauma, displasia broncopulmonar

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN

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Sx de dificultad respiratoria neonatal tipo 1 60-80% en menores de 28 SDG, 15-30% 32 y 36 SDG y rara en +37 SDG Carencia de surfactante = aumento en tensión alveolar = colapso del alveolo con atelectasia = formación de membranas hialinas y edema intersticial = hipoxia e hipercapnia Principal componente de sustancia encargada de disminuir la tensión superficial alveolar: dipalmitofosfaditilcolina (DPPC) Surfactante: 80% fosfolípidos (DPPC), 10% lípidos neutros (colesterol) 10% proteínas asociadas al surfactante Elevación de PaCO2 provoca vasoconstricción arterial pulmonar y cortocircuito derecha izquierda por el foramen oval, conducto arterial y dentro del pulmón FX DE RX : hipotermia, asfixia perinatal, fetopatía diabética, no recibir betametasona, hombres Neonatos de pretermino, antecedentes de asfixia perinatal, hemorragia materna, cesárea o hermano afectado por el sx En los primeros minutos taquipnea (+60 rpm) superficial, disminución de aeramiento pulmonar, quejido espiratorio, estertores al final de espiración, tirajes, cianosis progresía D IF E RE NCIA L: sepsis, cardiopatía cianótica, HTP persistente, sx de aspiración, neumotórax espontaneo, derrame pleural, anomalías congénitas

DX : RX : iluminación pobre de campos pulmonares, volumen pulmonar disminuido, imagen reticulogranular fina en vidrio esmerilado, broncograma aéreo, índice timotoracio +0.4 Grado I  Imagen reticulogranular muy fina Leve  Broncograma aéreo discreto, no sobrepasa imagen cardiotimica  Transparencia pulmonar conservada  Rx normal Grado II  Imagen reticulogranular a través de todo el campo Moderada (más común) pulmonar  Broncograma aéreo visible y sobrepasa silueta cardiaca  Transparencia pulmonar disminuida  Disminución del volumen pulmonar Grado III  Infiltrado reticulogranular difuso, nódulos confluyentes Grave  Mayor visibilidad del broncograma aéreo  Transparencia pulmonar disminuida, se distinguen bordes de silueta cardiaca  Disminución del volumen pulmonar Grado IV  Opacidad del tórax total (vidrio esmerilado o despulido) Muy grave  No se distingue la silueta cardiaca  Total, ausencia de aire pulmonar 

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Sx de dificultad respiratoria tipo 2 o pulmón húmedo No infecciosa (35-50% de los casos no infecciosos de UCIN) Neonatos de termino o cercanos al termino Respiración superficial, taquipnea (clásicamente 100-120 rpm) y aumento de los requerimientos de O2 CO2 normal o ligeramente elevado Cede en 3 días si no, es otro dx Es dx de exclusión

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RX : atrapamiento aéreo, congestión hiliar, derrames en cisuras y sobredistencion pulmonar Acidosis respiratoria

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Alimentación: se evaluará 3 horas después del nacimiento o Succión: FR 60-80, dificultad respiratoria ausente o SA -3 o Sonda orogastrica: Fr +80, dificultad respiratoria con SA -3 o Ayuno, líquidos parenterales: Fr +80. SA +3

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ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA   

PRU E BA DE AS P IRA DO GÁ ST RICO : en RN con dificultad respiratoria progresiva y peso -1,500 gr o 1ros 30 min, burbujas en todo el tubo: siguiera presencia del surfactante y disminuye la probabilidad del dx

DX :

Tx:

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR  

RN de -32 SDG con administración de O2 Enfermedad pulmonar crónica que se dx cuando el lactante necesita O2 suplementario por +28 días después del nacimiento

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Prevención:  Ciclo de esteroides si hay rx de parto entre 22-35 SDG y de ser posible inhibir el trabajo de parto y eritromicina o ampicilina si RPM  Usar CPAP con puntas nasales en niños en rx, si falta de respuesta usar surfactante exógeno Tx:  Mantener: o SatO2 92-96% o pH 7.25-7.35 o PaCO2 40-55  Ventilación por volumen: 4-6 ml/kg  Xantinas: teofilina o aminofilina, hasta retirar ventilación mencainca y ausencia de apneas  Severa:

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ES TA D IO 3: neovasos hacia el espacio vítreo ES TA D IO 4: desprendimiento retiniano parcial o 4a: sin desprendimiento retiniano parcial o 4b: con desprendimiento macular ES TA D IO 5: desprendimiento retiniano total E NF E RME D A D P RE- P LU S : tortuosidad, dilatación mínima en menos que el plus E NF E RME D A D PLU S : dilatación y tortuosidad de vasos en polo posterior, indica actividad angiogenica, puede acompañar a cualquier estadio E NF E RME D A D U MBRA L : 5 sectores horarios continuos u 8 acumulados con estadio 3 plus en zona I o II E NF E RMA D A P RE U MBRAL : 3 sectores horarios continuos o 5 acumulados con estadio 2-3, en zona II o cualquier grado en zona I o T IP O 1: zona I en cualquier estadio con plus o estadio 3 con o sin plus, zona II con estadio 2-3 o T IP O 2: zona I con estadio 1-2 sin plus, zona II con estadio 3 sin plus E NF E RME D A D A GRES IVA : posterior y progreso rápido al estadio 5 o + frecuente en zona I o Dilatación y tortuosidad en los 4 cuadrantes que progresa y plus prominente o Puede haber hemorragia entre zona vascular y avascular INMA D URE Z RE TIN IA N A : zonas retinianas avasculares sin evidencia de línea de demarcación ni neovascularizacion Referir a 2do o 3er nivel sujetos en rx y casos confirmados

DX : 

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EX A ME N FON D OS COPICO: dilatación pupilar con tropicamida o Continuarse hasta el desarrollo completo de la vasculatura retiniana a la ora serrata temporal, regresión de enfermedad después de tx o hasta requerimiento de intervención laser o cx IND ICACION ES : o -34 SDG o – 1750 gr al nacer o -34 SDG o – 1750 gr al nacer y q hayan recibido O2 suplementario o Neonatos de pretermino con fx de rx

TX :

RETINOPATIA DEL PREMATURO        

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Trastorno proliferativo el desarrollo vascular en la retina de neonatos de pretermino con vascularización retiniana incompleta Causa más común de ceguera infantil en países desarrollados Daño inicial por hipotensión, hipoxia o hiperoxia = formación de radicales libres = daño a los vasos en neoformacion y disrupción de angiogénesis Después os vasos reanudan su crecimiento normal o crecen anormalmente fuera de la retina hacia el vítreo La permeabilidad aumentada de neovasos provoca edema y hemorragia retinianos Puede desarrollar tejido fibrovascular anómalo con contractura produciendo tracción de retina FX DE RX : prematuridad, peso bajo, edad gestacional temprana, ventilación asistida +1 semana, surfactante, hiperglucemia, tx con insulina FX D E RX PO SIBLE S : sepsis, fluctuaciones en gases sanguíneos, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, infección fúngica sistémica, administración temprana de eritropoyetina para anemia de prematuridad ES TA D IO 1: línea blanca separa la retina vascular de la avascular ES TA D IO 2: estadio 1 con aumento de volumen y extensión fuera de la retina, cresta y borde

o Crioterapia, cx laser y cx vitroretinieal o 2D A L ÍN E A : bevacizumab o Evaluación del tx cada semana o Nivel seguro de SatO2: 87-94% para disminuir el rx RE F E RE NCIA A 3E R N IVE L:  inicio de preumbral tipo I urgente y carencia de recursos del 2do nivel T ERMIN ACIÓN E VIGILA N CIA :  Edad posmenstrual de +45 semanas y ausencia de enfermedad preumbral  Vascularización en zona II en ausencia de antecedentes de retinopatía y si la edad posmenstrual es +36 semanas  Regresión de retinopatía al identificar: o Resolución parcial que progresa a progresión completa o Cambio de color en cresta onticular de color salmón a rosa S ECU ELA S :  ES TA D IO 1 -2: no modifica el desarrollo visual infantil  ES TA D IO 3: seguimiento por 2-5 años

ENTEROCOLITIS NECROSANTE    

Trastorno inflamatorio intestinal en neonatos de bajo peso al nacer Necrosis isquémica de mucosa GI, puede perforarse y peritonitis Urgencia intestinal más común en neonatos pretermino en UCIN Prematuridad es el fx de rx más consistente

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DX :

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La mayoría fueron alimentados enteramente Inmadurez del tracto GI La leche humana tiene efecto benéfico reduciendo la incidencia Distención abdominal, intolerancia la alimento, vomito, Rectorragia, diarrea, al progresar, Emesis biliosa, ascitis, eritema de pared abdominal, letargo, aumento de frecuencia de episodios de apena/bradicardia, CID, choque Perforación intestinal: coloración azulada en pared abdominal D IF E RE NCIA L: vólvulo, sepsis con íleo Leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia, acidosis metabólica, desequilibrio hidroelectrolítico, híper o hipoglicemia Cultivos bacteriológicos y fúngicos RX : engrosamiento de paredes intestinales, niveles hidroaereos neumatosis intestinal (patognomónico), asa persistente dilatada, gas en sistema venoso intrahepatico y neumoperitoneo

TX :          

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Probioticos como profilaxis en -34 SDG o -1,500 g (no rutinaria) Descontinuación de alimentos enterales SNG Remplazo de líquidos y electrolitos Nutrición parenteral total Antibióticos sistémicos de amplio espectro: imipenem, pipera-tazo, ceftazidima o cefepima, en combinación con Metronidazol Ampicilina + amikacina Etapa III: Metronidazol Si SAMR: vancomicina CX : si celulitis de pared abdominal, asa fija intestinal en rx, masa o plastrón, deterioro clínico refractario al tx médico o hipercalcemia o Perforación intestinal, instauración y progreso rápido de neumatosis intestinal y obstrucción ES TA D IO I : sospecha, ayuno, cultivos, y antibióticos por 3 días ES TA D IO II: definitivo: ayuno, cultivos, antibióticos por 7-10 días, valoración por cx pediátrica ES TA D IO III: avanzado, ayuno, cultivos antibióticos por 14 días, manejo de acidos metabólica con HCO3, reanimación con líquidos, inotrópico si inestabilidad hemodinámica, asistencia respiratoria, paracentesis y valoración por cx pediátrica

SX ICTERICO NEONATAL   

Coloración amarillenta de la piel y escleróticas por acumulación de bilirrubinas en el neonato cuando llegan a 5 mg/dl (hiperbilirrubinemia en RN) Debe valorarse bajo luz natural, presionando piel para visualizar coloración de tejido subcutánea Ictérica en el 1er día siempre es patológica CL AS IF ICA CIÓN K RA ME R

1 2 3 4 5

Cara y cuello Tórax y brazos Abdomen y muslos Piernas Manos y pies

4-7 mg/dl 5-8.5 mg/dl 6-11.5 mg/dl 9-17 mg/dl +15 mg/dl

HIP E RBILIRRU BIN E MIA N O-CON JU GA DA 

Pico normal de 12 mg/dl en el 3r día VEU en neonatos de termino y de 15 mg/dl en el 5to día en prematuros

 Alteraciones de los pasos de metabolismo de hemoglobina a la glucuronizacion hepática de la bilirrubina o que aumentan la circulación enterohepatica de la bilirrubina S OBRE P ROD UCCIÓN DE BILIRRU BIN A :  Trastornos hemolíticos o Incompatibilidad de grupo sanguíneo (ABO, Rh, Kell, Duffy) o Defectos eritrocitarios  Membranales: Esferocitosis hereditaria, dx: pruebas de resistencia osmótica  Enzimáticos: G6PD, piruvatocinasa, hexocinasa, isomerasa de glucosafosfato, dx: ensayos específicos para cada enzima  Hemoglobinopatías: talasemias, dx: electroforesis  Galactosemia o Hemolisis por fármacos: penicilina  Degradación de sangre extravascular: petequias, hematomas, hemorragia pulmonar y cerebral, sangre deglutida durante el parto  Policitemia: idiopática, hipoxia fetal crónica, transfusiones maternofetal, feto-fetal o feto placentaria D EF E CTOS E N EL T RA NS P ORT E D E LA P E RIF E RIA A L H ÍGA D O :  Hipoalbuminemia: prematuridad  Acidosis  Competencia por sitios de unión a albumina: sulfonamidas, salicilatos, fenilbutazona, Ceftriaxona, acidos grasos D EF E CTOS E N F UN CIÓN H E PÁT IC A :  Hipocaptacion de bilirrubina: persistencia del conducto venos, bloque de proteína receptora Y (por fármacos o inhibidor anormal de la leche humana)  Disminución de conjugación o Hipoactividad congenitita de gluconiltransferasa  Ictérica no hemolítica familiar (sx Crigler-Najjar) tipos I (A.R. con déficit absoluto) y II (A.D. con actividad inducible por fenobarbital)  Sx Gilbert: benigno, mutación en la región promotora de enzima, predispone a hiperbilirrubinemia severa en presencia de otro fx icterogenico o Inhibidores de la gluconiltransferasa: fármacos y hormonas (novobiocina, pregnandiol), galactosemia (estadio temprano de enfermedad) galactosemia (estadio temprano de la enfermedad) sx Lucey-Driscroll, leche humana anormal ALT E RACION ES IN T ES T IN ALE S CON E X A GE RA CIÓN D E CIRCU LA CIÓN E N TE ROH E PAT ICA D E BILIRRU BINA :  Obstrucción mecánica: atresia y estenosis, íleo meconial, enfermedad Hirschprung  Hipoperisltaltismo: ayuno o subalimentación, fármacos (hexametonio, atropina) estenosis pilórica E NCE FA LOPAT ÍA BILIRRU BIN ICA :  Acumulación de bilirrubina indirecta en el globo pálido y núcleos basales por inmadurez de la barrera hematoencefalica  Depósitos en globo pálido en RM en T2  AGU DA : o FAS E 1: (1ros 1-2 días) succión precaria, estupor, hipotonía, convulsiones o FAS E 2: (mediados de 1ra semana) hipertonía de músculos extensores, opistotonos, fiebre o FAS E 3: (después de 1ra semana) hipertonía  CRÓN ICA : o 1E R A Ñ O: hipotonía, ROT profundos activos, reflejos cervicales tónicos obligatorios, retraso en desarrollo psicomotor o D ES P UÉ S DE L 1E R AÑO : desordenes del movimiento (coreoatetosis, balismo, temblor) desviación superior de mirada, pérdida auditiva sensoneuronal

DX :

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Bilirrubinometria transcutanea Hiperbilirrubinemia que excedan el percentil 95 para edad posnatal En +35 semanas: o S EVE RA : 20-24 mg/dl o CRIT ICA O E XT RE MA : 25-30 mg/dl

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Tipo III: atresia del colédoco, vesícula biliar, hepático común, conducto hepático derecho e izquierdo, así como oclusión a nivel de la porta hepática Sospechar en RN con ictericia persistente después de la 2da semana de vida con o sin acolia, coluria El 20-30% se asocia a malformaciones entre otros órganos como corazón, aparato digestivo o bazo

Dx:

TX : 

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FOTOT E RA PIA : (espectro de 430-490 nm), se inicia con niveles de 13 mg/dl en +34 semanas o Complicaciones: aumento de perdida insensibles, diarrea, deshidratación o Contraindicación: antecédete familiar de porfiria E XS AN GU INIOT RA N S FU S ION : calculada al doble del volumen del px o Indicaciones: 20 mg/dl en hemolisis y peso -2,000 g o umbral estimado por el 10% del peso corporal o +25 mg/dl en alimentados al seno materno o Complicaciones: acidosis, trastornos electrolíticos, arritmias, sobrecarga de volumen, infección, enfermedad de injerto hospedero H IP E RBILIRRUBIN E MIA CONJU GAD A<...