Percusion DEL AREA Precordial PDF

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RESUMEN SEMIOLOGICO MEDICO SOBRE LA PERCUSION DEL AREA PRECORDIAL CON UN ENFOQUE CLINICO Y DE DIAGNOSTICO...

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PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL La única zona de matidez normal del corazón y los grandes vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios intercostales 4to y 5to, y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado. El esternón presenta sonoridad torácica normal en toda su extensión. Se encuentra matidez en el agrandamiento del ventrículo derecho y en el derrame pericárdico voluminoso, hallazgo denominado “signo de Gendrin”. AUSCULTACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL El examen de la zona apexiana o área mitral debe completarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), el estetoscopio no debe separarse de la zona examinada mientras el paciente realiza el cambio de posición. Para el examen de la región basal del corazón, conviene a veces la posición sentada, con el tórax inclinado hacia adelante y los brazos extendidos (posición de Azoulay).

2. 3.

4.

5. 6.

Áreas o focos de auscultación Considerar siete áreas para la auscultación del corazón y los grandes vasos. 1. Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana: es donde mejor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral, debido no a su proximidad (se encuentra alejada) sino al mayor contacto del VI con la pared costal, cámara por donde se propagan. Foco tricuspídeo: corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el VD a la porción inferior del esternón. Foco aórtico: corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria, sobre el segundo espacio intercostal, margen derecha del esternón. Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el 3er espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se corresponde con la proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos valvulares aórticos, en especial los dependientes de la regurgitación valvular. Foco pulmonar: localizado en el 2do espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, donde se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar. Foco mesocárdico: corresponde a los espacios intercostales derecho y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas (derecha e izq). Se recogen mejor los fenómenos auscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambos tractos de salida ventricular.

7. Foco de la aorta descendente: corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del hemitórax izquierdo, desde la 3ra a la 12va vértebra dorsal, zona electiva de auscultación de la coartación aórtica. Siempre es necesario auscultar de manera sistematizada áreas vecinas a esos focos principales, como cuello (carótidas), las fosas supraclaviculares (subclavia), el abdomen (arterias aorta, renales, ilíacas primitivas), las fosas lumbares (renales), y aún posibles focos accesorios de auscultación en los miembros por aneurismas o fístulas arteriovenosas (radiales, femorales). Ruidos cardiacos normales El primer ruidos, causado por la sístole ventricular, aparece 0.055s después del comienzo de la onda q del ECG. En el foco mitral aparece más intenso que el tricuspídeo y que el segundo ruido en ambos sitios, Además es más grave que este (40-130 ciclos/s). La duración total del primer ruido oscila entre 0.08 y 0.16s. El segundo ruido es más breve (0.06 a 0.12s) y más agudo (50 a 150 ciclo/s) que el primero. Además, es más intenso que este en la base, donde puede impresionar como único en el foco aórtico, pero en el foco pulmonar se perciben dos componentes que se fusionan en la espiración y que se separan hasta 0.02-0.04s en la inspiración, con el paciente en decúbito dorsal. Con el individuo de pie, tal desdoblamiento se atenúa o desaparece. El primer componente corresponde al momento del cierre valvular aórtico y el segundo, al cierre sigmoideo pulmonar. Este último no se percibe en el área apexiana, donde solo resulta bien audible el componente aórtico. El desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido, llamado desdoblamiento fisiológico, se atenúa después de los 60 años por prolongación de la sístole ventricular izquierda, con lo que el componente aórtico se acerca al componente pulmonar. El segundo ruido marca el final de la sístole mecánica y, si el intervalo Q-T del ECG no presenta alteraciones, coincide con la rama descendente de la onda T. El tercer ruido cardíaco se le atribuyó a dos mecanismos: a la vibración del músculo ventricular en relajación causada por el abrupto llenado rápido y a la puesta en tensión del aparato valvular mitral por el rápido ascenso del anillo de esa válvula, a causa de la relajación y entrada sanguínea. Es un ruido poco intenso y grave, que se ausculta solo en el foco apexiano y a veces únicamente en posición de Pachón, luego de un ligero ejercicio, o en la fase pospresora de la maniobra de Valsalva. Es habitual en la niñez, frecuente en los adolescentes y muy

raro después de los 40 años. Es amplitud muy inferior a los dos ruidos principales y tiene una duración de 0.04 a 0.08 s. Lo incrementa el eretismo cardiovascular y, sobre todo, una distensibilidad ventricular disminuida. En este último caso se trata de un tercer ruido patológico, característico de la disfunción ventricular. El cuarto ruido auricular. Obedece a la puesta en tensión, tanto del aparato valvular auriculoventricular como del miocardio ventricular, ocasionada por la aceleración del llenado final diastólico a cargo de la sístole auricular. No suele oírse en personas normales en reposo, aunque en individuos delgados con simpaticotonía aparece simulando un desdoblamiento presistólico del primer ruido. Se trata de vibraciones de baja frecuencia (30 ciclos/s) con una duración semejante a la del tercer ruido (0.04-0--08s). Se inscribe en promedio a 014 s del comienzo de la onda P del ECG y aparece a escasa distancia del primer ruido (0.02-0.04s). Se lo reconoce mejor en diversos grados de bloqueo A-V de primer grado con intervalo P-R mayor que 0.21 s, o de tercer grado (completo), donde constituye la denominada “sístole en eco”. Desdoblamiento de los ruidos cardíacos Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardíaco, sin un real silencio intermedio, esto se denomina ruido desdoblado. Suele ocurrir cuando existe una separación entre cada tren de ondas sonoras que oscila entre 0.03 y 0.07 s. El desdoblamiento del primer ruido es raro. En muchos casos se trata de un ruido auricular patológico agregado o de un clic sistólico; ambos constituyen un falso desdoblamiento. Fuera de estas dos circunstancias existe un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama derecha, en especial si hay una sobrecarga hemodinámica importante del ventrículo derecho, como en la malformación de Ebstein. En esta última, el segundo componente audible del primer ruido alcanza mayor intensidad que la habitual y se retrasa ligeramente, a la vez que adquiere una tonalidad especial. Se lo denomina ruido de “vela de barco” y se lo ha atribuido al cierre más intenso y tardío de la válvula tricúspide, dependiente a su vez de la baja implantación valvar. El desdoblamiento del segundo ruido es fisiológico durante la inspiración por aumento del retorno venoso al ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica y el consiguiente retraso del cierre de la pulmonar. Cuando los componentes aórtico y pulmonar están ampliamente separados (0.06-0.08s) y ello no cambia con la respiración, se dice que existe un desdoblamiento permanente y fijo del segundo ruido. Esto es propio de la comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha significativo. Si tal desdoblamiento persiste en ambas fases respiratorias, pero se atenúa en la espiración, se trata de un desdoblamiento permanente pero no fijo. Sus causas son varias: retorno venoso anómalo (aumenta la duración de la sístole derecha), bloqueo completo de rama derecha (se retrasa la activación del VD), comunicación interventricular e insuficiencia mitral (en ambas hay acortamiento de la sístole ventricular izquierda). En la hipertensión pulmonar grave, primitiva o secundaria, también existe un desdoblamiento permanente y casi fijo del segundo ruido, pero estrecho

(0.03-0-04s) y con notable reforzamiento del componente pulmonar, produciendo la sensación de 2do ruido único. Cuando el desdoblamiento del segundo ruido se produce en la espiración y se atenúa o desaparece en la inspiración, se dice que existe un desdoblamiento paradójico. Obedece a causas eléctricas (bloqueo de rama izquierda, síndrome de Wolff- ParkinsonWhite tipo B) o mecánicas (estenosis aórtica valvular grave, conducto arterioso persistente, hipertensión arterial grave, transposición completa de los grandes vasos, aneurismas ventriculares con IC). En todos estos ejemplos existe un retraso en la activación o en la duración de la sístole ventricular izquierda. Esto desdobla al segundo ruido cuando debería ser único, es decir, en la espiración, mientras que el retraso que se produce por una sístole ventricular derecha prolongada por el mayor llenado inspiratorio hace que en esta fase el componente pulmonar alcance al aórtico retrasado y el segundo ruido se haga único. REFORZAMIENTO Y ATENUACIÓN PERMANENTES DE LOS RUIDOS CARDIACOS

Primer ruido: AUMENTADA EN ESTADOS HIPERCINÉTICOS (ESFUERZO, HIPERTIROIDISMO), ESTENOSIS MITRAL O TRICUSPÍDEA O HAS MODERADA O GRAVE. Segundo ruido: HAS (AUMENTO DEL COMPONENTE AÓRTICO) Y EN LA HIPERTENSIÓN PULMONAR (REFORZAMIENTO DEL COMPONENTE PULMONAR) Tercer ruido: SIEMPRE PATOLÓGICO INSUFICIENCIA MITRAL, AÓRTICA GRAVE, CIV Y PCA. EN LAS MIOCARDITIS Y MIOCARDIOPATÍAS ES EL PRIMER PASO AL RITMO DE GALOPE PROTODIASTÓLICO. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA, EN LA CIA Y EL RETORNO VENOSO ANÓMALO PARCIAL = LLENADO ABRUPTO DEL VD (TERCER RUIDO DERECHO) Cuarto ruido: ESTENOSIS AÓRTICA, HAS, COARTACIÓN AÓRTICA ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR GRAVE DEBIDO A HIPERTROFIA. El tercer y cuarto ruido generan el ritmo de galope (ritmo de tres tiempos, audible y palpable. Logrado cuando la frecuencia oscila entre 90 y 120 lpm). Galope ventricular o protodiastólico: exageración del 3er ruido causada por distensión intensa del miocardio ventricular frente al llenado rápido que lo distiende.

Galope de suma Se potencian el tercer y cuarto ruido. mayor FC Conducción AV. patología de conducción o

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bloqueantes cálcicos.

Llega a ser palpable y visible (tremor cordis) Audible sin auscultación directa. IC descompensada.

Galope auricular o presistólico exageración del 4to ruido anormal. Expresa falta de distensibilidad o rigidez ventricular frente al llenado ventricular. Hipertrofia VI e Isquemia miocárdica aguda. Ritmo de galope derecho. (predomina en VD)

ATENUACIÓN: Tiene menor importancia diagnóstica. Causas extracardiacas; enfisema pulmonar, neumotórax, obesidad o mamas voluminosas. 1er ruido: IC (dilatado) o Estenosis mitral calcificada (inmovilidad valvar). 2do ruido: Insuficiencia aórtica grave por destrucción de las sigmoides.

CLICS AÓRTICO: Vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, recuerda a un timbre metálico. Responsable de muchos de los falsos desdoblamientos del 1er ruido. Es el reforzamiento de su componente eyectivo. Aparece entre 0.05 y 0.09seg del comienzo del primer tren de ondas audibles. Lo producen las vibraciones de la pared aórtica, las valvas y el anillo sigmoideo. CAUSAS: estenosis aórtica valvular no calcificada, aorta bicúspide, hipertensión arterial grave y ateromatosis senil de la aorta suprasigmoidea. Se percibe mejor en el foco apexiano. No es modificable por la respiración.

PULMONAR: características iguales al aórtica, pero se ausculta sólo en el foco pulmonar. se retrasa durante la inspiración CAUSAS: estenosis pulmonar valvular leve o moderada, hipertensión pulmonar, CIA y dilatación de la arteria pulmonar.

MESOSISTÓLICO: Ruido breve agudo y poco intenso, provocado por estructuras extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas. Si se continúa con un soplo sistólico ocurre el Clic telesistólico. CAUSAS: prolapso valvular mitral , mixomatosis, etc. La posición de pie, decúbito lateral izq y el ejercicio modifican su ubicación e intensidad del soplo.

CHASQUIDOS: a diferencia de los clics, los chasquidos se generan por una afección en las válvulas mitral/tricúspides. Clasifican: ● Chasquido de apertura mitral. ● Chasquido de apertura tricuspídeo. Chasquido de apertura mitral: Al igual que el clic es una vibración chasqueante breve, este chasquido diferencia con adecuada especificidad una estenosis mitral orgánica reumática de una forma funcional derivada del cierre mitral por “chorro” de regurgitación aórtica. Chasquido de apertura tricúspide: Al igual que la mitral, este chasquido permite diferenciar un estenosis de esta de causa reumática a una funcional.

SOPLOS CARDIACOS: Descritos por primera vez por: Laënec. Son las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo alterado, de presentar un patrón laminar a un flujo turbulento derivadas de un aumento brusco de la velocidad. Se pueden presentar tanto en sístole como en diástole. Dependiendo de su duración en la fase sistólica/diastólica se clasifican: ● ● ● ● ✔ ✔

Toda la sístole/diástole: holo Parte inicial: proto. Parte media: meso. Parte final: tele. Dobles o en vaivén: ocupan una porción de sístole y diástole. Continuos: totalidad de ambas fases.

Intensidad: La intensidad de los soplos se basa en graduaciones que van del 1-6. 1: soplo de existencia dudosa. 6: tan intenso que se percibe sin apoyar el estetoscopio.

Clasificación: o Sistólicos/diastólicos. Sistólicos: eyectivos o regurgitantes. Diastólicos: regurgitantes o de llenado.

SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS: Son soplos que dejan cierto intervalo de tiempo libre, son de predominio meso sistólico, sus causas principales son: estenosis aórtica valvular y la pulmonar. Patogenia

Patrón del

Características:

Ascultación

soplo Estenosis aórtica Fusión comisural, rigidez In De crescendopico máximo depende del nivel de aórtico principal y Foco valvular. de las valvas decrescendo. estenosis, accesorio. (romboidal/diamante) presencia de clic

Estenosis Miocardiopatía A veces solo resulta audible No hay clic, no hay frémitos. Solo en el foco aórtico subaórtica hipertrófica durante la maniobra de accesorio. dinámica. valsalva. Estenosis supravalvula r.

No hay clic, a veces coexiste Sobre un el maniobró soplo suave diastólico esternal o huecos supraclaviculare s

Estenosis pulmonar La mayoría de veces Semejante a la aórtica. valvular congénito.

Presencia de clic, mientras Foco más temprano aparece=más grave es la estenosis.

Soplo eyectivo Estenosis pulmonar Presencia de relativa. cortocircuitos de protosistólico izquierda a derecha= CIA, CIV), Estados hipercinéticos: (hipertiroidismo/anemia crónica, fiebre).

suave,

pulmonar con propagación a la espalda.

Foco pulmonar.

SOPLOS SISTÓLICOS REGURGITANTES: Estos ocupan toda la sístole, tienden a ser holosistólicos, con frecuencia enmascaran el primer ruido y a veces sobrepasan el segundo. Esto debido a que las válvulas sigmoideas se cierran antes de la apertura de las válvulas auriculoventriculares.

Patogenia Insuficiencia mitral común Comunicación interventricular no complicada

Falta de cierre de las valvas.

Insuficiencia tricuspidea

Falta de cierre de las valvas.

Patrón del soplo Intensidad variable, Soplo holosistólico intenso y en banda.

SOPLOS DIASTÓLICOS REGURGITANTES:

Características

Auscultación

Solo los intensos (5 y 6) generan frémito. Acompañado casi siempre de frémito.

Mayor en el área apexiana Mesocardio

Presenta menor intensidad audible por las bajas presiones del ventrículo derecho.

Porción inferior del esternón

Los soplos diastólicos regurgitantes se presentan en las válvulas semilunares al ser incompetentes, provocando una regurgitación de la sangre retornando hacia el ventrículo del que emanan previamente. Características: ● Comienza inmediatamente después del cierre de la válvula que los origina. ● Agudos, in crescendo-decrescendo. ● Se perciben mejor en la base del área precordial (paciente en posición de Azoulay). patogenia

Patrón del soplo Casos moderados: ocupa la mitad de la diástole. Grave: holodiastolico

Endocarditis infecciosa, aneurisma disecante de aorta Insuficiencia secundaria a HTA Principalmente congénita.

Soplo aspirativo

Insuficiencia valvular aórtica

Insuficiencia aórtica aguda

Insuficiencia aórtica crónica Insuficiencia Valvular pulmonar

Características similares a la aorta

Características

Menor intensidad

Auscultación Foco de Erb “aspirativo”, se propaga hacia el ápex.

Foco aórtico principal Foco pulmonar

SOPLO DIASTÓLICO DE LLENADO: Son las vibraciones generadas por una afección en el tránsito de la sangre de las aurículas hacia los ventrículos, estas se presentan un poco tiempo después del cierre de las válvulas sigmoideas: mesodiastólico; presentan un patrón grave, retumbante, en decrescendo y a diferencia de los regurgitantes pueden ir acompañados de chasquidos. Situaciones donde se puede presentar: ● Estenosis mitral. ● Estenosis mitral relativa. ● Estenosis tricuspidea....