Phantomschmerz: Entstehung und Therapie des imaginären Schmerzes PDF

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VWA über Phantomschmerz mit Schwerpunkt auf Entstehung und Therapie...

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Vorwissenschaftliche Arbeit Phantomschmerzen: Entstehung und Therapie des imaginären Schmerzes

Name: Elias Vincent Wachter Klasse: 8A Schule: BG – Werndlpark Schuladresse: Leopold - Werndl – Straße 5, 4400 Steyr Schuljahr: 2019/2020 Betreuer: Mag. Oliver Rockenschaub

Ort/ Datum: Steyr, am 28.02.2020

Inhaltsverzeichnis Abstract ............................................................................................................................. 4 Einleitung .......................................................................................................................... 4 Phantomschmerz .............................................................................................................. 6

2

3

1.1

Entstehung und neurologische Grundlage von Phantomschmerzen ................ 6

1.2

Wahrscheinlichkeit von Phantomschmerz......................................................... 7

1.3

Äußerung des Phantomschmerzes .................................................................... 9

Ursachen für Phantomschmerzen ............................................................................ 9 2.1

Periphere Ursachen:........................................................................................... 9

2.2

Spinale Ursachen .............................................................................................. 10

2.3

Zentralnervöse Ursachen ................................................................................. 11

2.4

Schmerzgedächtnis Theorie ............................................................................. 12

2.5

Psychologische Faktoren .................................................................................. 13

Therapie .................................................................................................................. 14 3.1

Medikamente ................................................................................................... 14 Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) .................................................. 15 Psychopharmaka ....................................................................................... 15 Opiate........................................................................................................ 15 Capsaicin-Salbe ......................................................................................... 15 Calcitonin-Infusionen ................................................................................ 16 Ketamin ..................................................................................................... 16

3.2

Neuraltherapie ................................................................................................. 16 Triggerpunktinfiltration ............................................................................ 16 Nervenblockaden ...................................................................................... 17

3.3

Physikalische Maßnahmen............................................................................... 17 Prothesenanpassung................................................................................. 17 Massagen, Bäder, Krankengymnastik ....................................................... 17 2

TENS- Therapie.......................................................................................... 18 3.4 4

5

Spiegeltherapie ................................................................................................ 18

Ergänzende Verfahren ............................................................................................ 19 4.1

Akupunktur....................................................................................................... 19

4.2

Hypnose............................................................................................................ 19

4.3

Biofeedback ...................................................................................................... 19

4.4

Schmerzbewältigungstraining .......................................................................... 19

4.5

Motorisches Vorstellungstraining .................................................................... 20

Weiterentwicklung der Therapie von Phantomschmerzen in der Zukunft ............ 21 5.1

Conotoxin ......................................................................................................... 21

5.2

Myoelektrische Prothesen ............................................................................... 22

5.3

Cannabinoide ................................................................................................... 23

5.4

Training in der virtuellen Realität .................................................................... 25

Schluss............................................................................................................................. 25 Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... 27 Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 27 Internetquellenverzeichnis ............................................................................................. 27 Glossar ............................................................................................................................ 30

3

Abstract Die Amputation ist eines der ältesten medizinischen Verfahren und sie wurde bis heute nicht abgeschafft. Jedoch tritt bei amputierten Patienten häufig ein Schmerzphänomen auf: Der Phantomschmerz. Als Phantomschmerzen gilt all jener Schmerz den die Patienten in ihrem bereits amputierten Glied weiterhin vernehmen. Die Ergründung der Ursachen sowie die Therapien dieses Phänomens waren das Ziel dieser Literaturarbeit. Des Weiteren wurde auch die mögliche zukünftige Entwicklung der Therapie des Phantomschmerzes untersucht. Dabei war das wichtigste Resultat der Arbeit die Multikausalität des Phantomschmerzes. Außerdem erwiesen sich psychische und physische Therapieverfahren als erfolgreicher im Vergleich mit Medikamenten. Dennoch könnte sich dies in der Zukunft durch Entdeckung neuer Pharmazeutika , wie auf Conotoxin basierende Präparate, ändern.

Einleitung Aufgrund meiner Erziehung von zwei im Krankenhaus tätigen Eltern hatte ich schon immer ein gewisses Interesse für medizinische Themen. Als ich nun mit der Suche nach einem Thema für die VWA beauftragt wurde erinnerte ich mich zurück an ein Video über die Geschichte der Amputation. In diesem wurde auch auf den Phantomschmerz eingegangen. Davor hatte ich bereits von diesem gewusst doch speziell dieses Video löste meine Begeisterung für dieses Thema aus und brachte mich dazu diese Arbeit darüber zu verfassen. Amputationen sind ein wichtiger Teil der Medizin. Zwar werden sie bestmöglich vermieden. Dennoch ist die Abtrennung von Gliedmaßen manchmal der einzige Ausweg. Vor allem bei abgestorbenen Körperteilen muss dieses entfernt werden. Ansonsten würde die Nekrose zur Entzündung von anliegendem Gewebe führen und sich somit weiterverbreiten. Außerdem steigt die Wahrscheinlichkeit einer Blutvergiftung, die tödlich enden kann, umso länger nicht amputiert wird.

4

Prinzipiell sollten nach dem Eingriff keine Nervensignale aus dem amputierten Körperteil ausgesendet werden. Genau dies passiert aber bei Phantomschmerzen. Das Gehirn empfängt Schmerzsignale aus Körperregionen, die nicht mehr vorhanden sind. Natürlich entsteht Schmerz aufgrund des operativen Eingriffes und dem Heilprozess. Allerdings entwickelt sich darüber hinaus bei vielen Patienten ein Phantom, welches nozizeptive Reize aussendet. Auch andere Empfindungen, wie Kälte oder Kribbeln, können von diesem Phantom ausgehen. Des Weiteren wird das Phantomglied auch nicht immer gleich empfunden wie das originale Körperteil. Oftmals wird das Phantom kürzer empfunden. Dabei berichten manche Patienten sogar bei Unterarm Operationen, dass sie nur ein Phantom ihrer Hand empfinden, welches direkt an dem Ellenbogen-Stumpf angewachsen scheint. Das Ziel meiner Arbeit ist die verschiedenen bisher entdeckten möglichen Ursachen von Phantomschmerzen zu behandeln. Dies wird in Kapitel 1 und 2 behandelt. Danach werden die bisherigen Therapieverfahren und Ansätze des Phantomschmerzes im dritten und vierten Kapitel aufgezeigt. Dieser wird durch individualisierte Methoden therapiert. Allerdings liegt der Schwerpunkt auf der Spiegeltherapie und der virtuellen Realitätstherapie, da diese die besten Ergebnisse bei der Therapie erzielte. Da die Medizin sich rapide weiter entwickelt wurde auch auf mögliche zukünftige Behandlungsmethoden in Kapitel 5 eingegangen. Dabei habe ich sowohl Bücher als auch wissenschaftliche Artikel aus dem Internet als Quellen herangezogen. Die Hauptquelle meiner Recherche waren vier Bücher. „Pflegewissen Schmerz“ von Bernd Hein (Urban und Fischer, 2013) bat mir dabei eine generelle Übersicht über das Thema Schmerz und war die Grundlage für die verschiedenen Therapiearten. Dieses zeigte mir die Komplexität von Schmerz. Aufgrund der subjektiven Wahrnehmung von Schmerz gibt es keine numerische Schmerz Skala oder ähnliches. Dadurch sind empirische Daten und Statistiken rund um das Thema Nozizeption schwer mit Zahlen objektiv festzulegen. Meist wird mit Fragebögen Daten über Phantomschmerzen gesammelt. Auch der Bericht von Martin Diers und Herta Flor „Weiterbildung Schmerzmedizin“ (Springer, 2013) und die Studienarbeit über „Kortikale Reorganisation nach Amputation“ (GRIN, 2015) haben 5

mir bei der Recherche bezüglich der Theorie sehr geholfen. Zudem half mir die digitale Buchversion von „Phantoms in the brain“ von V.S. Ramachandran und Sandra Blakeslee mir Phantomschmerzen besser vorzustellen aufgrund der vielen Beispiele.

Phantomschmerz 1.1 Entstehung und neurologische Grundlage von Phantomschmerzen Amputationen wurden schon im alten Ägypten durchgeführt. Dabei wurden meist schwer verletzte Gliedmaßen oder Nekrose entfernt. Zu dieser Zeit gab es noch keine Anästhetika und Hygiene, weshalb viele Patienten kurz nach der Operation starben. Erst Anfang des 19 Jahrhunderts wurde mit der Erfindung der Narkose die Amputation zu einem zuverlässigen chirurgischen Verfahren. Dadurch gab es immer mehr Menschen, die über Schmerzen in ihrem abgetrennten Körperteil klagten. Dies war der Beginn der Entwicklung von Behandlungen für Phantomschmerzen.1 Die Entstehung von Phantomschmerzen ist bisher nicht vollständig geklärt. Anfangs nahm man an, dass die Schmerzen imaginär waren oder mit mentalen Störungen zusammenhingen. Ein weiterer Versuch das Mysterium zu erklären war über die unvollständige Abtrennung von Nerven. Man glaubte, dass dieses Ende weiterhin Nervensignale aussendet. Deshalb wurden die Stümpfe manchmal mehrmals gekürzt in der Hoffnung die Schmerzen zu reduzieren. Aktuell vermutet man eine Mischung aus mehreren Ursachen als Auslöser für die Phantomschmerzen. Diese kann man in drei Hauptkategorien unterteilen.2

1

History Scope: The History of Amputation Explained https://www.youtube.com/watch?v=HoySHDXN1So (20.August.2019) ,am 19.Februar.2019 Hein,Bernd : Pflegewissen Schmerz1(2013) S.4f 2 Diers,Martin;Flor,Martin: Weiterbildung Schmerzmedizin (2013) S.68 Phantomschmerz, https://de.wikipedia.org/wiki/Phantomschmerz ,am 6.Oktober.2019

6

Periphere Ursachen: Durch die misslungene Nerven Regeneration zum abgetrennten Glied entstehen Knoten oder Schwellungen im peripheren Nervensystem. Diese Geschwülste senden nozizeptive Signale aus.

Spinale Ursachen: Das Rückenmark wird hypererregbar. Daraufhin emittiert das Rückenmark Schmerzsignale.

Zentralnervöse Ursachen: Aufgrund der Amputation reorganisiert sich das Gehirn. Die eigentlichen Areale der Gliedmaßen im primären Kortex verschieben sich und überlappen sich. Die Vehemenz der Überlappung ist dabei direkt proportional zur Intensität des Phantomschmerzes.3

1.2 Wahrscheinlichkeit von Phantomschmerz Eine Amputation ist ein Wendepunkt für die Betroffenen. Amputationen sind meist die letzte Option der Ärzte, da solch ein Eingriff Auswirkungen auf das restliche Leben hat. Vor allem auf das Berufsleben. Außerdem sind schwerwiegende soziale und psychologische Veränderungen eine weitere Folge einer Amputation. Diese psychologischen Faktoren spielen eine große Rolle bei der Häufigkeit des Auftretens von Phantomschmerzen. So kann durch negative Emotionen gegenüber der Amputation der Phantomschmerz häufiger erscheinen. 4 Schmerz kann man nicht auf Skalen oder ähnlichem festhalten. Er ist rein subjektiv und basiert auf den Erfahrungen des Menschen. Deshalb empfindet jeder Mensch

3 4

Anonyme Studienarbeit: Neuronale Reorganisation nach Amputation (2015) Diers,Flor: Weiterbildung Schmerzmedizin (2013) S. 68-72

7

unterschiedlich viel Schmerz trotz dem scheinbar gleichen Erlebnis. Demnach nimmt man an, dass die Haltung der Person gegenüber dem Schmerz die Intensität dessen beeinflusst. Um ein möglichst genaues Ergebnis zu erhalten muss regelmäßig der Schmerz gemessen werden. Dadurch sind Messergebnisse bei Studien über Schmerz oft nicht einheitlich und können sich somit unterscheiden.5 Laut einer deutschen bundesweiten Befragung von Amputierten sind 74,5% von Phantomschmerzen betroffen. Zusätzlich zum Phantomschmerz gibt es auch nichtschmerzhafte Phantomphänomene . Diese können sich als Kribbeln, Wärme- und Kälteempfindungen und Berührungen äußern. Anzumerken hierbei ist, dass 77,3% der Befragten mit Phantomschmerzen Schlafstörungen hatten. 6 Allerdings berichten 50-60% der Patienten von Amputationen laut dem Artikel auf der Internetseite DocCheck Flexikon von Phantomschmerzen direkt nach der Operation. Des Weiteren entwickeln mit Abstand die meisten der Operierten im ersten Monat nach dem Eingriff Phantomschmerzen mit rund 90%. Deshalb ist ein möglichst früher Therapieanfang nötig um die Schmerzen zu bekämpfen oder ein Auftreten im Idealfall zu vermeiden. Lediglich 40% der Befragten sind nach einem Jahr schmerzfrei und 60% werden weiterhin von Schmerzen geplagt. Ein Zusammenhang zwischen der Zentralität der Amputationen und dem Auftreten von Phantomschmerzen wurde ebenfalls festgestellt. Je näher der Eingriff zur Körpermitte ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit an Phantomschmerzen zu leiden. Die Dauer und Intensität der Schmerzen, die die Patienten zuvor erlitten haben, spielen auch eine wichtige Rolle bei der Häufigkeit des Auftretens von Phantomschmerzen. 7

5

Hein: Pflegewissen Schmerz (2013) S.38ff

6

Kern, Busch, Rockland, Kohl, Birklein: Prävalenz und Risikofaktoren von Phantomschmerzen und Phantomwahrnehmungen in Deutschland, https://insights.ovid.com/derschmerz/ders/2009/10/000/pr-valenz-und-risikofaktoren-vonphantomschmerzen/6/00045472 (Oktober 2009),am 6.Oktober.2019 7 Antwerpes, Oliveira, Beutler: Phantomschmerz, https://flexikon.doccheck.com/de/Phantomschmerz ,am 19.02.2020 8

1.3

Äußerung des Phantomschmerzes

Phantomschmerzen können sich auf viele verschiedene Arten und Weisen äußern. Die meisten Personen mit Phantomschmerzen berichten von einem Brennen, Kältegefühl oder Stechen im Phantomglied. Elektrisierende, kribbelnde und juckende Sensationen treten ebenfalls häufig auf. 8 Manche Patienten berichten sogar von Phantomschmerzen bei Temperaturunterschieden. Zusammen mit den Schmerzempfindungen kommt es oft zu einer veränderten Wahrnehmung des Phantomgliedes. So werden diese meist als kürzer wahrgenommen. So berichtete Dr. Ramachandran in einem Interview in seinem Buch „Phantoms in the Brain“ von einer Patientin, die einen verkürzten Phantomarm besitzt und die Prothese mit der ursprünglichen Länge des Armes unnatürlich findet. 9 Das Phantomglied fühlt sich an als würde es wie das originale Glied „mitbewegt“ werden. Dadurch kann es zu Schmerzen kommen, wenn das Phantomglied in eine unpassende Position bewegt wird. Auch dies wird in einem Interview von Dr. Ramachandran mit einem anderen Patienten geschildert. Dieser schnappte einen Kaffeebecher aus der Hand des Betroffenen, während dieser die Tasse mit seinem Phantomarm umgriffen hatte, und bereitete somit dem Patienten Schmerz. Allerdings ist anzumerken ,dass nicht alle Personen ihre Phantome bewegen können. 10

2 Ursachen für Phantomschmerzen 2.1 Periphere Ursachen: Durch die Amputation werden die Nerven endgültig getrennt. Daraufhin versucht der Körper sich erneut vergebens mit dem entfernten Nerv zu verbinden. Diese Nerven

8

Hawlik: Leben mit Phantomschmerz ,https://www.myhandicap.de/gesundheit/koerperlichebehinderung/amputation-prothese/phantomschmerz-spiegeltherapie/ (Januar 2011) ,am 14.Oktober.2019 9 Ramachandran, Blakeslee: Phantoms in the Brain: Probing the mysteries of the human mind (1998) S.34 10 Anonyme Studienarbeit: Neuronale Reorganisation nach Amputation (2015) S.3

9

verknoten sich oder schwellen an und bilden sogenannte Neurome. Von den Neuromen können unkontrollierte Signale ausgehen, weil durch die erhöhte Sensibilität der Nervenzellen die Zellmembran abnormale elektrische Impulse abgibt. Dabei erhöht sich die Konzentration des Natriums und sinkt die Konzentration des Kaliums in den Nervenkanälen. Dadurch wird die Depolarisierung beeinträchtigt und damit auch das Nervensignal verändert. Dies stört den Nerveninput des Rückenmarks. Außerdem kann es bei den regenerativen Versuchen des Nervensystems zu Fehlverbindungen kommen. So können Nerven des sympathischen Nervensystems mit schmerzweiterleitenden C-Fasern zusammenwachsen. Dadurch werden bei Nervensignalen des Sympathikus die C-Fasern aktiviert. Diese leiten dann ein Schmerzsignal an das Gehirn zurück, obwohl es eigentlich keinen Grund für Schmerzen gibt.11

2.2 Spinale Ursachen Die Phantomschmerzen auf spinaler Ebene entstehen durch die Übererregbarkeit des Rückenmarks. Dabei gibt es viele Ursachen welche alleine oder zusammen auftreten können. Ein Grund für die Hypererregbarkeit des Rückenmarkes ist ein Mangel an yAminobuttersäuren und Glycin. Dieser kann entstehen durch eine Reduzierung der Opiatrezeptoren, welche diese inhibitorischen Neurotransmitter produzieren. Außerdem sind diese Substanzen in den Zwischenneuronen enthalten, welche durch irreguläre Nervensignale zerstört werden können. Die Schaltneuronen können auch durch Einfluss des Wachstumsfaktors BDNF (brain-derived neurotrophic factor) von hemmenden zu erregenden Effekten wechseln. Auch die Produktion des Neurotransmitter Cholecystokinin kann durch die neuronale Verletzung gesteigert werden und so auch reizend wirken. Auf diese Art und Weise kann auch Glutamat, welches an die NMDA-Rezeptoren (N-Methyl-D-Aspartat) bindet, wirken.12

11

Anonyme Studienarbeit: Neuronale Reorganisation nach Amputation (2015) S.2ff Anonyme Studienarbeit: Neuronale Reorganisation nach Amputation (2015) S.3f

12

10

2.3 Zentralnervöse Ursachen Nach der Amputation kommt es zur Reorganisierung einiger Hirnareale. Dabei kann es zur Verschiebung der für das wegoperierte Glied zuständigen Areale kommen, welche sich dadurch mit Arealen für andere Gliedmaßen überlappen können. Davon betroffen sind der Cortex, Thalamus und Hirnstamm. Den Prozess der Reorganisierung kann man in drei Schritte aufteilen. 1. Gehemmte Nervenbindungen werden enthemmt. Dadurch entsteht eine Reihe von Folgen. Erregende Neurotransmitter werden ausgeschüttet, postsynaptische Rezeptoren verdichten sich, die Weiterleitungsfähigkeit der Zellmembranen wird wechselhaft, es gibt w...