Pied - Anatomie Pr. Hamel PDF

Preview

Summary

Anatomie Pr. Hamel...

Description

Anatomie A Hamel Le membre inférieur 4

L’articulation Talo crurale!: 1° de liberté (trochléenne). Cette articulation ne permet donc pas au pied de s'orienter pour s'adapter au terrain. C'est le complexe sous talien qui permet donc ça. Structure qui est très complexe et ressemble un peu à la main. Il est spécialisé chez les bipèdes.

Le pied Il y a 20 muscles intrinsèques dans le pied Il se rigidifie pour l’impulsion de la marche. Il possède une face dorsale et une face plantaire. On y trouve 20 muscles. 1 en dorsal et 19 plantaires. Innervés par 3 nerfs : un dorsal qui est une branche du nerf fibulaire profond, et deux plantaires qui sont les nerfs plantaires médial et latéral, ce sont des branches du nerf tibial. Beaucoup d’analogies entre la plante du pied et la plante de la main

Schéma 1 : Vue supérieure au sommet!: le talus (qui n’a aucune insertion musculaire) avec sa tête sphéroïde portée par un col qui se prolonge en arrière par le dôme talien (trochlée qui ne permet que des mouvements de flexion extension) (seule sa sous talienne peut adapter la cheville au sol) qui est encroûté de cartilage et qui s'articule avec juste au-dessus la face inférieure du tibia, en dedans une petite surface en forme de virgule avec un renflement antérieur et latéralement une surface articulaire beaucoup plus vaste, triangulaire qui correspond à la malléole fibulaire. On peut ajouter les 2 petits processus postérieurs qui laissent le passage au tendon du long fléchisseur de l'hallux. Le talus s'articule avec le calcanéum en dessous (il est massif et assez allongé), il a une tubérosité postérieure qui est la zone d'insertion du tendon calcanéen. (Divergence Talo calcanéenne de 30° comme de profil) Et en avant du talus, l’os naviculaire qui s’articule avec 3 cunéiformes : le médial qui est le plus volumineux, intermédiaire (le plus petit), latéral. En avant du calcanéum on a aussi le cuboïde En avant de ce tarse (tarse postérieur=talus et calcanéum, tarse antérieur=cuboïde, naviculaire, cunéiformes), on a aussi la palette métatarsienne constituée de 5os, le M1 est massif et les métatarsiens des orteils longs sont beaucoup plus fins. M5 possède un processus styloïde où s’insère

le muscle court fibulaire. Les 3 premiers métatarses s'articulent avec les 3 cunéiformes, les 2 derniers avec le cuboïde. Et puis le squelette des orteils, donc l’hallux qui, comme le pouce, n’a que 2 phalanges donc une seule interphalangienne, les autres sont triphalangés. L'interligne de Chopard entre les 2 tarses, l'interligne de Lisfranc entre le tarse et le métatarse et l'interligne de Lelièvre au niveau des métatarso phalangiennes. Les articulations de Lisfranc sont des arthrodies. Les 3 types de pieds!: -Quand l'hallux est plus long que le deuxième qui est plus long que le 3ème etc c'est un pied égyptien. -Quand les 3 premiers orteils ont la même longueur on parle de pied carré -Quand le deuxième est plus long que le premier c'est un pied grec On va voir les tendons terminaux du muscle long extenseur des orteils, qui sont destinés aux orteils longs avec ces terminaisons identiques à celle de l’extenseur commun des doigts, avec une bandelette médiane (insertion à la face dorsale de P2) et deux latérales se rejoignant à la face dorsale de P3. On ne voit pas le tendon du dernier orteil car on place le court extenseur des orteils.

Il n'y a qu'un muscle sur la face supérieure du pied!: Muscle dorsal : court extenseur des orteils. Il s’insère à la face dorsale du calcanéum et sur le cuboïde. Il est constitué de 4 faisceaux se dirigeant vers les 4 premiers orteils. Le premier faisceau, le plus puissant, vient à la face dorsale de la phalange proximale de l’hallux, alors que les autres faisceaux rejoignent les tendons du long extenseur des orteils sur leur versant latéral. Il n'y en a pas pour le 5ème orteil. C’est l’ex muscle pédieux. Il est innervé par le nerf fibulaire profond (nerf de la loge antérieure de la jambe) qui passe en arrière du rétinaculum des extenseurs et qui arrive dans le pied ou il abandonne une branche pour ce muscle et des fibres qui ne proviennent que de la racine lombaire : L5 (problème en cas de lésion de L5) passe à la face inférieure du court extenseur (extenseur des 4 premiers orteils mais pas du 5ème) On peut placer l'artère dorsale du pied, qui est le prolongement de l’artère tibiale antérieure, elle passe en arrière du rétinaculum des extenseurs, se dirige vers le premier espace inter métatarsien, entre les bases du 1er et du 2ème métatarsien pour rejoindre l'artère plantaire latérale L’artère est accompagnée par ce très petit (donc mal vascularisée) nerf fibulaire profond, qui abandonne une branche motrice pour le court extenseur des orteils et qui se termine dans la première commissure pour recueillir les infos sensitives de la face dorsale de la 1ère commissure du pied. Un pied repose au sol par 3 points d’appui : un postérieur correspondant tubérosité du calcanéum, deux antérieurs correspondant à l’articulation métatarso-phalangienne avec l’hallux en dedans et métatarso phalangienne avec le 5° orteil en dehors. Il y a une voute plantaire assez haute et médiale ce qui fait que cela ne repose pas par terre le bord lat. qui touche est l’hysme s’il est grand on parle de pied plat et le contraire de pied creux. On retourne le pied

Schéma 2 : Face plantaire!: On divisera les muscles plan par plan. On aura 4 couches musculaires. On commence par le plan le plus superficiel (le plus plantaire). Vue plantaire!: On remet donc en place le squelette avec!: la face inférieure du calcanéus avec 2 crêtes plantaires, le relief médial qui est le sustentaculum tali qui soutient la tête du talus qui dépasse un peu médialement. En avant on replace le naviculaire avec les cunéiformes, le cuboïde avec la gouttière ou va passer le tendon du long fibulaire. Et en avant les métatarsiens et les phalanges. Première couche superficielle donc : elle est constituée de 3 muscles : -Un latéral pour le 5ème orteil, il est plantaire, superficiel et latéral, il s’insère sur la face latérale du calcanéum et se dirige vers la face latérale de la phalange proximale du 5° orteil en longeant la voûte latérale, ce muscle va permette l’écartement du 5° orteil de l’axe du pied (le 2° orteil) et c’est donc l’abducteur du 5° orteil. Il est innervé par le nerf plantaire latéral. Ce nerf est le grand nerf moteur (15 muscles), c’est le nerf ulnaire du pied. Le nerf tibial se divise en arrivant dans le pied et nerf plantaire médial et en nerf plantaire latéral. C'est donc une des deux branches terminales. -Un médial : l’homologue du précédent, à la face inférieure et médiale du calcanéum. C’est un muscle qui longe toute la voûte plantaire médiale, qui en fait son relief et se termine sur le bord médial de la base de la phalange proximale de l’hallux, il permet l’écartement de l’hallux de l’axe du pied (2° rayon), c’est l’abducteur de l’hallux, et il est innervé par le nerf plantaire médial. -On voit le tendon d'un muscle de la loge postérieure profonde de la jambe : long fléchisseur des orteils, il se termine sur la face plantaire de la base de P3 des 4 derniers orteils. Il est secondé par un muscle venant se mettre entre les 2 qu’on vient de voir : le muscle court fléchisseur des orteils. Il s'insère en arrière de la tubérosité postérieure du calcanéum. Il est recouvert d’une structure fibreuse qui est en continuité des fibres du tendon calcanéen et qui constitue l’aponévrose des muscles superficiels de la plante du pied : appelée l’aponévrose plantaire. C’est une structure épaisse qui renforce la voûte plantaire. Le court fléchisseur des orteils se divise en 4 faisceaux qui donnent 4 tendons pour les doigts latéraux qui vont rappeler le tendon du fléchisseur commun superficiel des doigts puisqu’il se termine par deux bandelettes latérales sur les bords latéraux de la phalange intermédiaire, et il est plus superficiel que le long fléchisseur des orteils. Son action est de fléchir l’inter phalangienne proximale. Il est innervé par le nerf plantaire médial, branche terminale médiale du nerf tibial. Il donne une bandelette médiale et une latérale à son extrémité distale qui s’insère sur les phalanges intermédiaires des orteils longs.

Schéma 3 : Un peu plus profond 2ème couche constituée de 5 muscles On remet en place (incomplètement) le long fléchisseur des orteils. Ça nous permet de mettre en place le muscle qui est juste au-dessus (donc un tout petit peu plus profond car on voit par en dessous) du court fléchisseur des orteils : le carré plantaire, qui est tendu à la face inférieure du calcanéum jusqu’au bord latéral des tendons (expansions fibreuses sur tous les tendons terminaux du long fléchisseur des orteils). Ce muscle, le carré plantaire, va seconder le long fléchisseur de orteils et permettre d’augmenter sa force de flexion, surtout de l’inter phalangienne distale car il se termine (ce long fléchisseur des orteils) sur la base des phalanges distales. Il est innervé par le nerf plantaire latéral. Le nerf plantaire latéral pour le pied est comme le nerf ulnaire pour la main, c'est le grand nerf moteur. Il innerve 15 des 20 muscles intrinsèques plantaire et son territoire sensitif est modeste. Le nerf plantaire médial pour le pied est comme le nerf médian pour la main, c'est le grand nerf sensitif. Un peu d'anatomie topographique On commence par l’arrivée dans la plante du pied de l’artère tibiale postérieure, qui se divise rapidement en : -une artère plantaire médiale qui longe le bord médial du pied et qui se termine par l’artère collatérale médiale de l’hallux et vascularise les muscles de la loge médiale du pied (petit territoire) -et une artère plantaire latérale, qui passe entre le carré plantaire et le court fléchisseur des orteils, et possède un trajet arciforme au-dessus du plan du long fléchisseur des orteils, elle s’anastomose avec l’artère dorsale du pied au niveau de la première commissure entre les 2 premiers métatarsiens. Elle donnera des artères collatérales dans chaque commissure pour tous les orteils sauf pour la face médiale de l'hallux. Donc grand territoire artériel pour l'artère plantaire latérale. Elles sont bien sûr accompagnée des nerfs plantaires qui sont issus de la division du nerf tibial!: -nerf plantaire médial qui donne des branches pour l’abducteur de l’hallux, le court fléchisseur des orteils et 2 autres muscles. Il se termine par le nerf collatéral médial de l'hallux, donne des branches sensitives pour le 1er espace (collatéral latéral de l'hallux et collatéral médial du 2ème orteil), une branche qui donne le collatéral latéral du 2ème et collatéral médial du 3ème, et une branche qui donne le nerf collatéral latéral du 3ème et collatéral médial du 4ème. -le nerf plantaire latéral suit le trajet de l'artère plantaire latérale et donne une branche sensitive pour le bord latéral du pied qui se termine par le collatéral latéral du 5ème orteil, et une branche qui se termine par le collatéral médial du 5ème et collatéral latéral du 4ème. Dans ce même plan on peut ajouter 4 muscles : les lombricaux, qui sont liés au long fléchisseur des orteils. Il en existe 4, qui ne sont pas exactement identiques à ceux de la main puisque 3 sont bipennés, et abordent la phalange proximale sur son versant médial. Le premier lombrical est unipenné et aborde la phalange du 2ème orteil sur son versant médial. Comme les lombricaux de la main, c'est un coupe circuit, il va passer à la face dorsale se terminer sur le tendon du long extenseur des orteils et ils donneront une expansion pour la formation de dossière des interosseux.

Premier lombrical : innervé par le nerf plantaire médial, et tous les autres par le nerf plantaire latéral. Il est unipenné Les autres lombricaux sont bipennés, ils s'insèrent sur les tendons des longs fléchisseurs des orteils et abordent le long extenseur par son versant médial. Ils sont innervés par le nerf plantaire latéral. Ce sont des muscles très riches en récepteurs de la proprioception.

Schéma 4 : 3° couche des muscles de la plante du pied!: les plus profonds moins proche du sol Elle n'a que 3 muscles!; on redessine tout, On peut mettre comme au niveau du pouce, 2 sésamoïdes à la face plantaire de l'articulation métatarso phalangienne de l'hallux. Comme au niveau du pouce, les surfaces articulaires des têtes métatarsiennes sont des énarthroses mais la tête du 1er métatarsien a une crête antérieure qui est la zone ou les sésamoïdes viennent s'articuler et transforme cette énarthrose en une articulation trochléenne avec plus qu'un seul degré de liberté. (Voir petit schéma) On peut ajouter le long fibulaire, il passe dans la gouttière à la face plantaire du cuboïde et se termine sur la face plantaire de la base du premier métatarsien. Innervé par le nerf fibulaire superficiel. Il va à la face plantaire du 1er métatarsien. Il a la même insertion distale que 2 autres muscles!: Le tibial postérieur, son insertion principale est le tubercule du naviculaire mais il s'insère aussi sur la face plantaire des cunéiformes et la face plantaires de la base des métatarsiens centraux (M2, M3 et M4), et le cuboïde et le calcanéum mais pas le talus car pas d'insertion dessus. Et le dernier de cette région est le tibial antérieur qui s'insère sur le bord médial de la base du 1er métatarsien et du cunéiforme médial. Cette zone!: la plus soulevée du pied est soutenue par de puissants tendons. Si on coupe le tendon du tibial postérieur, le pied devient plat. La clé de voute est représentée par la base du premier métatarsien et du cunéiforme qui est maintenu par le long fibulaire, le tibial postérieur et le tibial antérieur. Les 3 muscles!: -Un muscle destiné au 5° orteil : c'est le court fléchisseur du 5ème orteil, il s'insère à la base du 5ème métatarsien, sur le cuboïde, en avant et en arrière du tendon du long fibulaire, il passe en pont au-dessous (position anatomique attention) du long fibulaire grâce à une arcade, et se termine à la base sur la face plantaire de la phalange proximale du 5° orteil. Il est fléchisseur de la métatarso phalangienne, et innervé par le nerf plantaire latéral.

-L’adducteur de l’hallux, comme celui du pouce, il a deux faisceaux qui se terminent tous les 2 sur le bord latéral de la base de la phalange proximale de l'hallux après avoir fait un relais sur le

sésamoïde latéral. Le premier faisceau s'insère à la face plantaire des capsules des articulations métatarso phalangiennes des doigts 3, 4, 5. Le deuxième faisceau est plus oblique, il vient des bases des 3 et 4ème métatarsiens et un peu du cuboïde, il passe au-dessous du long fibulaire, et rejoint les fibres du faisceau transversal sur le sésamoïde latéral pour se terminer sur le bord latéral de la base de la phalange proximale de l’hallux. Il est donc adducteur de l’hallux, et est innervé par le nerf plantaire latéral.

Petite vue supérieure du pied : Hallux valgus!: C’est surtout les femmes qui ont cette déformation : le port de talon perturbe la répartition des forces du poids du corps s’appliquant sur les 3 points d’appui. Avec les talons c’est l’avant qui prend donc il s’élargit, il en résulte un varus donc le déplacement vers le dedans du premier méta, et un hallux valgus qui est le déplacement dans le sens inverse. Dans cette chirurgie on fait toujours une ténotomie de l’adducteur de l’hallux, pour diminuer la force de rappel en valgus de ce muscle et recentrer les sésamoïdes qui sont luxés. Dernier muscle de cette couche : -C’est aussi un muscle de l’hallux!: le court fléchisseur de l'hallux. Il possède deux faisceaux : Un médial qui s'insère à la face plantaire du cunéiforme médial et qui se dirige vers le sésamoïde médial avant de se terminer à la face plantaire de la phalange proximale de l'hallux. Il est accompagné du faisceau latéral qui s'insère sur les fibres du tibial postérieur et qui se dirige vers le sésamoïde latéral. C'est un fléchisseur de la métatarso phalangienne de l'hallux et c'est le dernier muscle innervé par le nerf plantaire médial.

Le nerf plantaire médial innerve 4 muscles : -Abducteur de l’hallux -Court fléchisseur des orteils -Premier lombrical -Court fléchisseur de l’hallux Tout le reste des muscles plantaires sont innervés par le nerf plantaire latéral. Il ressemble au nerf médian il a un grand territoire sensitif et un petit territoire moteur. Le nerf plantaire latérale lui ressemble un peu au nerf ulnaire avec un petit territoire sensitif et un grand territoire moteur.

Schéma 5 vue inférieure!: On recommence tout -le 1er est opposant, c'est l'opposant du 5ème, c'est un muscle triangulaire qui s'insère à la face plantaire du cuboïde, il s'enroule latéralement autour de la base et de la diaphyse du 5ème méta sur son bord latéral il n'est presque pas opposant car on s'en sert que très peu. Il est innervé par le nerf plantaire latéral Il reste les interosseux!: il y en a 7 (et pas 8 comme au niveau de la main).

-il existe 4 interosseux dorsaux qui écartent donc les orteils de l'axe du pied qui est le 2ème doigt (attention pour la main c'est le 3ème) Ils sont bipennés. Comme les interosseux de la main il participe à la dossière des interosseux. -il existe 3 interosseux plantaires!: Ils sont unipennés -le 1er est dans la 2ème commissure, il s'insère sur la face médiale du 3ème Métatarsien et se dirige vers la base de la phalange proximale du 3ème orteil sur son bord médial. -le 2ème se dirige vers le bord médial de la base de la phalange proximale du 4ème orteil -le 3ème va sur le bord médial de la base de la phalange proximale du 5ème orteil les 7 interosseux sont innervés par le nerf plantaire latéral.Chirurgie

Schéma!6 vue ventrale!: les territoires sensitifs!: Anatomie de surface!: Les 3 petits en haut de la jambe!: -l’ilio-hypogastrique, -ilio-inguinal -génito- fémoral. -Face antéro latérale de cuisse : nerf cutané latéral de la cuisse, racines L2 L3 L4. -nerf homologue : cutané médial de la cuisse qui est en fait une branche du nerf fémoral L2 L3 L4. -Nerf cutané antérieur de la cuisse : branche du nerf fémoral. -face antéro médiale de la jambe : territoire du nerf saphène. C’est le nerf fémoral. -Face interne du genou : nerf obturateur. Racines L2 L3 L4 -Face antéro latérale de la jambe : nerf sural latéral, branche du nerf fibulaire commun. -Bord latéral du pied : nerf sural médial qui est une branche du nerf tibial. -Nerf fibulaire commun se divise en nerf fibulaire profond (tout petit territoire cutané à la face dorsale de la première commissure), et vaste territoire dorsal pour le superficiel.

Schéma 7 : vue postérieure Cuisse, face postérieure : on retrouve -le cutané médial de la cuisse (branche du nerf fémoral) -le cutané latéral de la cuisse -le nerf obturateur en bas et en dedans de la cuisse

-et puis toute la zone postérieure, qui est innervée par le nerf sciatique. -Sur la face postéro latérale du mollet le nerf sural latéral (branche du fibulaire commun) -un peu de nerf saphène médialement (branche du nerf fémoral) -la face postérieure de la jambe, le talon et le bord latéral du pied!: le nerf sural médial (branche sensitive du nerf tibial) -le 5 et la moitié latérale du 4!: le nerf plantaire latéral -le reste!: le nerf plantaire médial...