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Anatomie Pr. Hamel...

Description

Anatomie A.Hamel Le membre inférieur 1 Le membre inférieur est en charge de la locomotion. Région de la racine du membre pelvien: le siège d’une articulation volumineuse qui est la coxofémorale, une des plus volumineuses de l’organisme.

Schéma 1!: vue antérieure articulation coxo fémorale

On voit une extrémité supérieure du fémur (os le plus long de l'organisme). L’épiphyse est une portion de sphère. La tête fémorale représente les 2/3 d’une sphère, encroûtée de cartilage hyalin. La tête fémorale regarde vers le haut, vers le dedans et vers l'avant. Elle est posée sur un massif métaphysaire assez volumineux qui est le col fémoral qui est une partie rétrécie, et le col fémoral à sa base est relié à une tubérosité supérieure qui est en haut et en dehors qui est le trochanter majeur et une tubérosité inférieure et médiale qui est le trochanter mineur : ce sont des grandes zones d’insertions musculaires. Il y a un angle entre l'axe du col (c, c’, d) il est environ de 130°, quand il dépasse 135° on parle de coxa valga et lorsqu'il est inférieur à 125° on parle alors de coxa varia Le trochanter mineur est la zone d’insertion du psoas iliaque, meilleur fléchisseur de la hanche.

Schéma 2: Extremité supérieure du fémur en vue postérieure

On retrouve l’épiphyse sphérique, donc l’articulation coxo-fémorale est une énarthrose, elle permet des mouvements dans tous les plans de l’espace.

Sur cette vue postérieure on voit que l’épiphyse fémorale n’est pas encroutée de cartilage sur toute sa surface car il y a une petite zone circulaire au pôle supéro- médial de la tête fémorale non encrouté de cartilage : insertion du ligament rond (ligament de la tête du fémur) cette zone c’est la fovéa capitis.

Le ligament rond n’a pas de rôle mécanique particulier : il est surtout porte-vaisseaux donc apporte la vascularisation de la tête fémorale (notamment avec l’artère obturatrice).

On voit le col, le trochanter majeur, le trochanter mineur en bas et en dedans, et un relief Postérieur du fémur qu’on appelle la ligne âpre, c’est une zone d’insertion musculaire et les deux lèvres s'écartent au niveau du massif trochantérien. On voit aussi 1 fossette à la face médiale du grand trochanter qui est la fossette trochantérique qui est une zone d'insertion musculaire

Schéma 3 fémur en vue supérieure On voit bien la fovéa capitis. On voit au-dessus l’épiphyse fémorale supérieure, qui regarde bien vers le dedans et qui regarde aussi on peut le constater vers l’avant. On peut replacer la fossette trochantérique.

Schéma 4 : fémur en vue supérieure On place le massif condylien du fémur (partie inférieure) On place le massif trochantérien et le col du fémur (partie sup). On observe une torsion du fémur car si on prend comme plan de reférence, le plan frontal ou le plan bicondylien (entre les deux condyles fémoraux), il existe un angle avec le col du fémur et cette ligne bi condylienne nommé l'antéversion fémorale qui est d'une 20 aine de degrés chez l'adulte et qui varie au cours de la croissance (le nouveau-né en a une d'environ 45) et diminue à partir du moment où l'enfant commence à marcher et jusqu’à environ 13 ans.

Schéma 5 : os coxal en vue latérale Os plat, complexe, qui est constitué de 3 os différents qui ont fusionnés et dont la surface articulaire n'est pas à une extrémité comme les os longs mais plutôt au centre. Tout en haut on a la crête iliaque (crète de l'ilion ou os iliaque qui est un des constituants de l'os). Il existe en dessous une crête ou s’insèrent les abdos et les muscles de la région glutéale. En avant on a une épine iliaque antéro supérieure et en arrière une épine iliaque postéro supérieure. Il y a aussi une postéro inférieure donc deux épines iliaques postérieures, à partir de la postéro inférieure, il y a une échancrure qui est l'échancrure ischiatique qui est différente selon le sexe (plus ouverte chez la femme) et qui se termine par une épine sur sa branche inférieure qui est l'épine ischiatique (zone d'insertion ligamentaire). En arrière et en dessous on a un volumineux relief!; l'ischion qui est un des 3 composants de l'os coxal et qui est aussi nommée tubérosité ischiatique. Il se prolonge vers l'avant

pour rejoindre le pubis qui est le 3ème composant et qui est relié à l'ilion par une branche!: la branche supérieure du pubis. Il existe aussi une épine iliaque antéro inférieure qui est aussi une zone d'insertion musculaire. La surface articulaire (qui représente 1/3 de sphère) est située à la jonction des 3. Elle est sphérique et creuse. Son fond n'est pas encroûté de cartilage. Cette zone articulaire est nommée l'acetabulum= bol a vinaigre. La partie non encroûtée de cartilage est nommée la fosse acétabulaire, c'est une zone très fine et de l'autre coté on est dans le petit bassin. Il surplombe le foramen obturé qui est obturé partiellement par la membrane obturatrice. Pour augmenter la stabilité de l’articulation, il existe un labrum qui vient élargir et qui se prolonge en bas entre les portions de l'acétabulum. Au fond il existe le ligament transverse de l'acétabulum.

On peut mettre le ligament rond qui a 3 racines!: -une sous la corne postérieure de l'acétabulum -une sous la corne antérieure -une qui est en dedans du ligament transverse. Le ligament rond n'a pas de rôle mécanique mais est très important car est un porte vaisseau d'une branche de l'artère obturatrice qui sort du foramen obturé, la branche entre dans le ligament et en vascularise une petite portion.

Schéma 6 vue antérieure d'un bassin complet pour mettre en place les muscles

La vertèbre L5 s'articule grâce au dernier disque intervertébral avec le plateau supérieur de S (partie supérieure du sacrum qui est constitué latéralement d'ailerons qui correspondent à la fusion des deux premières vertèbres sacrés) Le bord supérieur de la crête iliaque est à peu près au niveau du processus épineux de L4 On dessine le sacrum et le coccyx, le sacrum est perforé de 4 orifices avec une crête synostosique qui est la zone de fusion entre les vertèbres sacrées. Le trochanter mineur se situe environ au niveau du bord inférieur de la branche inférieure du pubis

Les muscles

Le premier est un muscle du rachis et de la hanche, c'est un muscle antérieur du rachis, c'est le psoas, il s'insère sur les corps vertébraux de Th12 a L5 pour son faisceau antérieur et qui a un faisceau postérieur qui s'insère sur la face ventrale des processus transverses des vertèbres lombaires.

Des petites arcades fibreuses sont tendues à la face antérieure des corps vertébraux lombaires. Le psoas se dirige vers le trochanter mineur qui est sa zone d'insertion distale, c'est donc un fléchisseur de la hanche (c'est même le meilleur). C'est au final un muscle complexe qui est constitué aussi du muscle iliaque, muscle qui s'insère sur la fosse iliaque (partie médiale de l'aile iliaque) il est beaucoup plus triangulaire et rejoint sur son bord latéral le psoas pour former le psoas iliaque qui se termine par un tendon commun sur le petit trochanter. Ce double muscle passe en avant de l'articulation coxo fémorale. Ces arcades fibreuses sur les corps vertébraux lombaires laissent un passage pour des vaisseaux segmentaire lombaire à chaque niveau (être métamérisé). Le psoas iliaque est en arrière de la cavité abdominale au niveau du rachis, et il passe en avant dans la cuisse en passant en arrière d’une structure fibreuse qu’on appelle le ligament inguinal. Au-dessus du ligament inguinal on est dans l'abdomen, au-dessous on est dans la cuisse. En arrière on peut placer un gros nerf qui est issus du plexus lombal (plexus qui mêle les racines lombaires et qui est placé entre les deux faisceaux du psoas) ce nerf est le nerf fémoral (L2, L3, L4). Il arrive au bord latéral du psoas et passe ensuite dans la cuisse et se divise vite en ses branches terminales. Il y a un autre nerf du plexus lombal, c'est le nerf cutané latéral de la cuisse (L2, L3) le nerf fémoral est un très gros nerf Au bord inférieur du psoas, on voit une petite branche du plexus lombal, c'est le nerf obturateur qui va vers le foramen obturé et qui traverse. C'est un nerf mixte qui innerve l'articulation de la hanche, les muscles adducteurs de la cuisse et a un territoire sensitif a la face interne du genou. Sur le côté gauche on place l'épine ischiatique, zone d'insertion du ligament sacro-épineux qui délimite un canal ou passe un muscle qui fait partie des pelvi trochantériens (du pelvis au trochanter, c'est le piriforme et il passe dans la grande échancrure, s'insère autour des 2,3 premiers foramens sacrés sur le sacrum et à la face médiale et supérieure du grand trochanter, c'est un abducteur et un rotateur latéral de la hanche. On peut placer l'obturateur externe qui est aussi un pelvi trochantérien, il s'insère sur le cadre obturateur, et ses fibres se dirigent vers l'arrière et vers le haut, elles passent sous le col du fémur et se terminent sur la fossette trochantérique (face médiale du grand trochanter), c'est un rotateur latéral de l'art coxo fémorale.

On peut ajouter des nerfs, dont le grand nerf du membre inférieur, le nerf sciatique qui est constitué du tronc lombau sacré, nerf qui passe en avant de l'aileron sacré. Le nerf sciatique est le plus gros en volume et en longueur et est issu de la réunion des racines L4, L5, S1, S2, S3. Le nerf sciatique sort du petit bassin en passant dans le canal infra piriformique (sous le piriforme). Il est accompagné du nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2) (qu’on ne dessine pas) et qui est le nerf du grand fessier (et il existe aussi un glutéal supérieur qui est issu de L4, L5 et S1 c'est le nerf du petit et du moyen fessier)

On peut aussi placer des éléments vasculaires!: la veine fémorale qui passe sous l'arcade inguinale ou elle constitue la veine iliaque externe, qui reçoit la veine iliaque interne. Les deux veines iliaques donnent la veine iliaque commune. Les deux veines iliaques communes (la droite et la gauche) donnent la veine cave inférieure à peu près au niveau de L5. L'aorte abdominale est située sur le flanc gauche du rachis et qui au niveau de L4 donne l'artère commune iliaque droite et iliaque commune gauche qui abandonnent chacune une artère iliaque interne et externe

Schéma 7 : Vue médiale de l’os coxal droit (vue par l'intérieur). On voit la symphyse pubienne (articulation fibro cartilagineuse entre les deux os coxaux) La ligne innominée au milieu sépare le grand bassin en haut du petit bassin ou pelvis en bas On place l'arcade inguinale (ligament) entre l'épine iliaque antéro supérieure et l'épine du pubis On voit le ligament sacro-épineux entre l'épine ischiatique et le sacrum, doublé en dehors par un ligament plus vaste et plus oblique : le ligament sacro-tubéral entre le bord latéral du sacrum et la tubérosité ischiatique. Ils permettent de limiter la grande et la petite échancrure ischiatique (la grande au-dessus et la petite entre les deux)

Sur cette vue médiale on peut mettre en place le muscle piriforme (pyramidal) qui s'insère autour des premiers foramens sacrés, qui plonge dans la grande échancrure ischiatique vers le sommet du grand trochanter. Il délimite deux canaux!: le supra pyriformis ou sort le nerf glutéal supérieur et un infra pyriformis ou passe le nerf ischiatique et le nerf glutéal inférieur Deuxième muscle : pelvi-trochantérien, insertion à la face post du pourtour du foramen obturé, provient de l’avant et se dirige vers l’arrière et change brutalement de direction en passant dans la petite échancrure ischiatique pour revenir en avant vers la fossette trochantérique. C'est un rotateur latéral de l'articulation coxo fémorale. C’est l’obturateur interne, innervé par le nerf obturateur.

On peut aussi mettre en place les fibres du faisceau antérieur du psoas, les fibres du muscle iliaque, le ligament inguinal, le nerf fémoral qui émerge au bord latéral du psoas, le nerf fémoral c’est le nerf de la loge antérieure de la cuisse. Et puis le nerf obturateur qui émerge à son bord médial et qui donne l’innervation pour le muscle obturateur interne. On voit les artères iliaques commune et externe : l’artère iliaque externe est surtout une artère de passage, elle a très peu de branches. Alors que l’artère iliaque interne va vers le pelvis et se termine par l’artère obturatrice, celle-ci donne de nombreuses branches à destinée pariétale : pour les muscles, pour les

parois, et à destinée viscérales (là ça dépend du sexe) : vésicales, vaginales, utérine, prostatique, rectale… L'artère obturatrice accompagne le nerf pudendale (S2 3 et 4). Celui-ci sort du pelvis en passant dans le canal infrapyriformis et entre les ligaments sacro épineux et tubéral pour au final revenir dans le pelvis et innervé la verge et le pelvis (ancien nerf honteux). L’artère pudendale!suit le même trajet On met aussi le nerf fémoral (L2, L3, L4) En haut le cutané latéral de la cuisse (L2, L3) Le nerf obturateur L2, L3, L4 Le tronc lombeau sacré S1, S2, S3 accompagné du glutéal inférieur dans le canal infra piriformis. Le nerf pudendal S2, S3, S4 qui accompagne dans un dédoublement du fascia de l’obturateur interne, l'artère pudendale vers les organes génitaux externes.

Schéma 8 : Vue postérieure de la région glutéale. On place le ligament sacro épineux et le sacro tubéral qui est beaucoup plus large. On place le muscle piriforme (pyramidal) qui va sur le bord supérieur du grand trochanter, qui est rotateur latéral et abducteur de la hanche. Le muscle obturateur interne qui se dirige en changeant de direction sur le rebord postérieur de la petits incisure ischiatique vers la fossette trochantérique où il est rejoint par son homologue antérieur: le muscle obturateur externe, qui lui passe à la face inférieure de l’articulation, et ce muscle obturateur interne est accompagné dans sa dernière portion par deux petits muscles appelés le jumeaux: un jumeau supérieur et un jumeau inférieur, qui sont également des muscles pelvi-trochantériens. Le dernier pelvi-trochantérien est tendu entre la face latérale de l'ischion et la face postérieure du massif métaphysaire du fémur. C’est le carré fémoral qui est lui aussi un rotateur latéral comme les précédents, mais lui est plutôt adducteur de la hanche. Il est court et charnu. Son bord inférieur est la zone ou arrive l'artère circonflexe médiale de la cuisse qui est l'artère principale de la vascularisation de la tête du fémur.

Dans le canal sus-pyramidal (supra piriformis) émerge le nerf glutéal supérieur L4, L5, S1 accompagné de l’artère glutéale supérieure pour le petit et le moyen fessier. L’artère et le nerf glutéal inférieur dans le canal infra pyramidal, pour le grand fessier, avec le nerf sciatique qui est large comme un pouce. Région glutéale qu’on peut diviser en 4 cadrans, on est donc dans le cadran inféromédial. Les muscles qu'on vient de voir sont tous profonds. Donc pour une injection intra-musculaire : on vise le cadran supéro- latéral sinon on risque de piquer dans le nerf sciatique.

Schéma 9 vue latérale pour voir les muscles de l'éventail des fessiers qui sont plus superficiels Cette fois on voit le fémur avec le col, le grand trochanter, et la diaphyse fémorale. Cette vue pour mettre en place des muscles très importants de la hanche : les muscles fessiers ou glutéaux au nombre de 3. Le petit fessier ou gluteus minimus qui s’insère sous la crête glutéale inférieure (relief, aspérité de la surface glutéale=surface latérale de l’aile iliaque) et qui descend vers la face antérieure du trochanter majeur, il est rotateur interne de la hanche (il y en a peu). Innervé par le nerf glutéal supérieur Au-dessus et en arrière s’insère entre les 2 crêtes glutéales supérieure et inférieure, l’abducteur de la hanche : le moyen fessier. Gluteus médius. Il permet de ne pas boiter, donc d’avoir un appui monopodal stable. Insertion sur bord supérieur du grand trochanter, et entre les crêtes glutéales ses fibres antérieures permettent une rotation interne. C'est le meilleur abducteur de la hanche. On voit le ligament sacro-épineux et aussi le sacro-tubéral en arrière et en dehors du sacro épineux. Donc le nerf glutéal supérieur pour le petit et le moyen fessier et puis l’extenseur de la Hanche, le grand fessier. C’est un muscle très large qui s’insère par 2 faisceaux : un superficiel qui s'insère sur le sacrum et sur la partie postérieure de la crête iliaque, et un faisceau profond sur le ligament sacro-tubéral et dans la surface située en arrière et en haut de la ligne glutéale supérieure. Meilleur des extenseurs de la hanche et rotateur latéral. Pour ne pas tout masquer on découpe une large fenêtre dans ce grand fessier : muscle qui nous donne le relief de la région glutéale et s’insère sur la ligne âpre du fémur par un tendon terminal. Lui est innervé par le nerf glutéal inférieur sortant du canal infra piriformis avec, on le rappelle, le nerf ischiatique.

En avant, dans le même plan que le grand fessier, cet éventail des fessiers est complété Par un petit muscle triangulaire qui s’appelle le tenseur du fascia lata et qui s’insère sur la partie antérieure de la crête. Ce n'est pas un fessier. On l’appelle comme ça parce qu’il est inséré en arrière sur le tractus ilio tibial qui est un renforcement du fascia lata (fascia qui entoure les muscles de la cuisse) et qui est très épais sur son bort latéral et qui se termine sur le condyle supérieur latéral du tibia et ce muscle vient mettre en tension cette portion du facsia lata, il est donc un peu abducteur de la hanche et rotateur interne....