Petit bassin - MMO - ANATOMIE PDF

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MMO - ANATOMIE...

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Petit bassin

On va voir les parois pelviennes. 1er élément à noter, cours orienté sur le pelvis féminin, dire qu'il existe une différence notoire entre la morphologie du pelvis masculin et celle du pelvis féminin. En effet si on dessine une vue médiale d'une parois pelvienne masculine, on voit d'entré que chez l'homme, le sacrum descend plus bas en sorte que le coccyx se trouve à peu près à une horizontale passant par le bord inférieur du pubis. On note également que le processus ischiatique se trouve pratiquement à la verticale de l'épine sciatique et finalement du centre du cercle dans lequel pourrait s'inscrire ce pelvis. On note comme on le verra chez la femme un disque L5/S1 et des épineuses sacré qui se termine en générale en S4 formant le hiatus sacré. Tandis que l'aille iliaque dont l'EIAS se projette en regard à peut près de S2 ou S1/S2, horizontale qui passe par S1 ou le disque de S1/S2. EIAS et il faut marquer la crête iliaque dont le niveau se situe à peu près le plus haut au regard du disque L5/S1. Fait du pelvis masculin un entonnoir qui est plus petit, moins évasé, plus étroit que chez la femme. Dessin de la vessie, début de l'urètre spongieux et plus en arrière le rectum avec le cap anal ainsi dessiné, vessie en avant qui se prolonge par l'ouraque jusqu'à l'ombilic. On signal la présence de la prostate et au dessus de la prostate et en arrière de la vessie, les vésicules séminales. C'est la bassin masculin

Chez la femme, on imagine assez bien qu'il faille un bassin plus large pour accueillir le fœtus l'or de la grossesse. Si on fait un dessin identique chez la femme, symphyse pubienne plus haute, on verra que la partie haute de la symphyse pubienne correspond cette fois à peu près au coccyx, à une horizontale tandis que l'ensemble du bassin est plus large. On montre les troues sacrée, on remontre le disque L5/S1, l'épineuse de L5, on trouvera une crête iliaque en L4/L5, plus évasé. EIAS au même niveau que chez l'homme et un ischion légèrement plus décheté en arrière pas tout à fait à la vertical du centre. Foramen obturé identique, un peu plus large souvent chez la femme. On a chez la femme à l'inverse de l’homme, trois loge, urinaire et génitale commune chez l'homme, alors que distinct chez la femme bien séparé avec col utérin qui se projette en dehors de la grossesse en regard de l'épine sciatique et un rectum qui comme chez l'homme épouse la concavité sacré. Anatomie vu médialement. Bassin plus évasé, plus large en bas

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D'ailleurs quand on fait une vue inférieur du périnée, on voit chez l'homme en vu inférieur périnéale, on imagine qu'on regarde la symphyse pubienne, la bassin en vu inférieur le sacrum. Périnée plus exiguë chez l'homme qu'il ne l'est chez la femme. On comprend que c'est adapté bien sur à la nécessité de l'accouchement. Globalement on peu dire que le pelvis à en réalité une forme, d'entonnoir (autant chez l'homme que chez la femme). Coupe qui passe partiellement par l'os coxal, et l'articulation plutôt coxo-fémoral. Le foramen obturé est comblé par la membrane obturatrice, la partie inférieur du pelvis qui est limité par le détroit supérieur qui limite le grand bassin du petit bassin, terme plus utilisé. Entre les ailerons iliaques on verra les muscles ilio-psoas qui vont amorcé cet entonnoir. On verra au niveau pelvien les muscles obturateurs interne. On voit que les organes, il prend n'importe quel viscère du pelvis, on voit qu'il va s'engagé dans un entonnoir extrêmement étroit se qui rend la chirurgie du pelvis plus compliqué que celle de l'abdomen. Cet entonnoir pelvien encore accentué par les muscles élévateurs de l'anus. Ces muscles accentue l'entonnoir et se termine en bas sur les viscère. En guise de planché, il existe un plan périnéale, à la fois musculaire et fibreux, et à ce plan périnéale on peut ajouté un planché cutané. Donc centrant le pelvis, la partie la plus basse de l'entonnoir fente uro-génitale en avant et digestive en arrière.

Particulier à ce pelvis, on va le voir sur deux vu chez l'homme et chez la femme, il existe un fascia pelvien pariétale que l'on va schématisé sur les deux dessins à droite. C'est une couche fibreuse qui en réalité tapisse les muscles, ici l'élévateur de l'anus. Et ce fascia pelvien pariétale réalise un cul de sac au fond de cet entonnoir, cul de sac correspondant au replis de ce fascia qui devient sur les viscère un fascia viscérale. Fascia pariétale et viscérale sont en continuité par le biais de ce cul de sac réalisant la parois des viscère. Système qui participe à la continence, au maintient des viscères dans cet entonnoir. 2

On commence par l'homme, on dessine la région pubienne. On montre en vu supérieur cet cavité pelvienne vu d'en haut, on voit ce fascia pariétale qui tapisse la face interne de la cavité pelvienne. Ce fascia pariétale, il schématise la vessie, en arrière le rectum et en arrière de la vessie, il note les vésicules séminales. Montre que cette loge chez le sujet masculin, loge bien uro-génitale, les viscères prostates, vésicules séminales, … son mêlé. En sorte que le fascia viscérale se voit accolant les organes génitaux et vésicaux. On retrouve la même organisation au niveau du rectum, fascia viscérale qui se prolonge en bas par ce cul de sac. On voit que cet ensemble (fascia viscérale et pariétale) en réalité renforcé par des sortes de gaines conjonctives tendu du fascia viscérale au fascia pariétale et ceci au dessus du cul de sac:  

Entre le col de la vessie, la prostate et le pubis, on va ainsi décrire les ligaments pubo-vésical. On retrouvera tendu de la vessie jusqu'au sacrum, et on les retrouvent autant à droite qu'à gauche, les ligaments vésico-sacraux qui contiennent en réalité le plexus hypogastrique inférieur qui est ce plexus végétatif qui est contenu dans ces lames dites vésico-sacré, lame ou ligament vésico-sacré.  On retrouve latéralement à la vessie des ligaments vésico-latéraux, ces ligaments vont contenir les artères vésicales supérieure (issus des artères ombilical) et inférieure (issus de l'artère iliaque interne).  Doublant ces ligaments, ligament dit ombilico-prévésical. Ce ligament ombiloco-prévésical qui en fait est sous tendu par l'artère ombilical, remonte jusqu'à l'ombilic.  On va retrouver enfin latéralement au rectum des ligaments recto-latéraux noté ici que du côté droit. Ligament recto-latéraux qui vont du rectum jusqu'au fascia pariétale latéralement du pelvis.  Ajouter également qu'il existe des septum pelvien et on va noter chez l'homme un septum, ce septum va donc séparer le rectum de la vessie, septum recto-vésicale. Descend en bas jusqu'au centre tendineux du périnée, pas montré, septum qui limite espace vésical en avant et digestif en arrière.

L'ensemble de ces éléments font qu'il existe des espaces qui sont antérieurs, postérieurs et latéraux:     

Premier espace dit recto-pubien, en avant de la vessie Un autre espace qui est rétro-rectal donc en arrière du rectum Latéralement espace para-vésical aussi noté latéro-vésical, appelé plutôt para-vésical Espace para-rectal, donc entre le rectum et ces lames ou ligaments vésico-sacré. On verra aussi un espace dit pré-sacré dans les ouvrages qui contient des petits vaisseaux situé immédiatement en avant du sacrum.

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Si dessin identique chez la femme, choses un peu différentes. Région pubienne, on note la fascia pelvien pariétale, on fait une cavité pelvienne un peu plus large. On note que les viscères sont bien séparé en trois loges, vésicale en avant, génitale (intermédiaire) en arrière et digestive en arrière. On retrouve:     

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Comme chez l'homme un ligament pubo-vésicale tendu entre le pubis et la vessie On retrouve également un ligament vésical latérale qui comme chez l'homme contient les vaisseaux vésicaux supérieurs, et ombilical inférieur qui viennent de l'iliaque interne. La lame ombilico-prévésicale est retrouvé également qui comme chez l'homme, remonte vers la région ombilical On retrouve des ligaments utéro-sacré qui autant à droite qu'à gauche tendent l'utérus jusqu'au sacrum. Alors qu'en avant de l'utérus, on retrouvera des ligaments vésico-utérin en sorte que vésicosacré chez l'homme devient vésico-utérin et utéro-sacré chez la femme. Contiennent comme chez l'homme élément du plexus hypogastrique inférieur qui sont ces nerf végétatifs qui innerve le vagin, l'utérus, le rectum, … On retrouvera également comme chez l'homme des ligaments recto-latéraux, on voit que c'est des condensation fibreuses pas aussi bien délimité que les ligaments des membres. Ligaments rectaux droit et gauche.

Aussi singulier chez la femme, c'est l'existence des paramètre autant à droite qu'à gauche, paramètre qui sont des éléments fibreux latéraux à l'utérus. On voit que latéralement, plus on s'approche de la parois latérale du pelvis, difficulté à distinguer ces éléments qui latéralement vont se rejoindre quand ils s'approche du fascia pariétale du pelvis.

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On retrouve:     

Comme chez l'homme espace para-vésical Comme chez l'homme Un para-rectal Pré-vésical, retro-rectal Un espace qui est un peu plus para-utérin, cet espace est regroupé sous le terme de ligament large qui on le reverra sont constitué par les replis de péritoine latéralement à l'utérus, espace spécifique au pelvis féminin.

Montre que chez l'homme deux loge, une uro-génitale et une digestive, chez la femme trois loges tout à fait distincte.

Constitution des parois osseuses et ligamentaires du pelvis. Chez l'homme comme chez la femme constitution ostéo-ligamentaire se ressemble au moins dans les éléments constitutif. On note un bassin, la crête iliaque en regard de L5, EIAS en regard de S1, le foramen obturé. Premier élément, existence d'une membrane obturatrice qui va pratiquement comblé le foramen obturé sauf à la partie supérieur laissant en haut un canal obturateur ou pénètre le pédicule obturateur (artère, veine, nerf). Ligament:  

Premier ligament, ligament sacro-épineux tendu du sacrum S2, S3, S4 pratiquement jusqu'à S5, majeur partie du sacrum jusque l'épine sciatique. Deuxième ligament dit sacro-tubérositaire qui lui à une forme de faucille, tendu de la partie latérale de la quasi totalité du sacrum jusqu'à la tubérosité de l'ischion.

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On peut ajouter les muscles : 

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Muscle obturateur interne, qui prendra insertion à la fois sur la membrane obturatrice et au pourtour du foramen obturé et tournant en arrière de l'os coxal. Muscle qui fait un mouvement de rotation sous l'épine sciatique au dessus de la tubérosité ischiatique. Muscle qui va lui s'incéré sur le sacrum, muscle pyriforme dont il minimise la forme et qui va rejoindre le fémur Il a oublié de nous parlé du muscle coccygien qui va complété les muscles élévateurs de l'anus, tendu de l'os coxal jusqu'au sacrum, rôle pas majeur sur le plan fonctionnel mais intéressant de voir que ce muscle qui déborde un peu sur la terminaison du sacrum jusque l'ischion va former le fascia du muscle coccygien (il en a parlé plus bas, remis à la bonne place).

On voit que ce cadre osseux se trouve ainsi déjà pratiquement comblé par ces structures musculaires et ligamentaire. Il faut ajouter des notion importante à savoir la notion de détroit: 

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On va distinguer un détroit supérieur qui va commencé en arrière en regard du promontoire, c'est-à-dire en regard de la partie haute du sacrum et qui se limite en avant jusqu'au bord supérieur du pubis. C'est ce détroit supérieur à travers lequel va s'engager la tête du fœtus, au moment de la grossesse, il va se développer en fin de grossesse au niveau abdominal en sorte qu'il se retrouvera en position abdominal en fin de grossesse au dessus du détroit supérieur. Ce détroit supérieur est la limite qui va au moment de l'accouchement faire en sorte que le fœtus va passer d'une position abdominale à une position pelvienne, ce passage, c'est l'engagement. Un deuxième détroit est définit, qui lui passe par l'épine sciatique, par le bord inférieur de la symphyse pubienne et qui en arrière rejoint la terminaison du sacrum, soit jonction S4/S5 soit S5. C'est le détroit moyen. Dès que la tête fœtal à passé le détroit moyen, le fœtus va devoir se dégager, tête fœtal passe ce détroit et passe le dernier détroit Dernier détroit, détroit inférieur qui va de l'extrémité du sacrum en arrière jusqu'au bord inférieur de la symphyse pubienne en avant.

En sorte que si on décrit maintenant sur une vue supérieur du bassin, on pourra montrer la première pièce sacrée, les ailerons sacré, en avant de la première pièce sacré, le promontoire, portion la plus saillante du sacrum qui se trouve au bord supérieur de S1. On peut dessiner en vu supérieur la cavité pelvienne et on pourrait montrer la crête iliaque, l'EIAS, l'EIAI et on irait en fuite jusqu'à la région pubienne. En sorte qu'en vu supérieur on peut noté la partie visible de l'épine sciatique. Sur ce sacrum, imaginer en fuite le corps du sacrum avec ces différents trous sacré en fuite et qui montre cet aspect d'entonnoir de cette cavité pelvienne.

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Les diamètres: 

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On va dessiner en vu supérieur un premier diamètre que les obstétricien connaissent bien, diamètre promonto-rétropubien, entre le promontoire en arrière et la partie la plus saillante du pubis en avant. Cette partie la plus saillante du pubis, c'est pas tout à fait le bord supérieur mais la partie la plus saillante, diamètre un peu inférieur au détroit supérieur. Diamètre particulièrement important chez la femme, d'environ 10.5 à 11 cm. Si on prend la moitié de ce diamètre, qu'on trace par cet moitié un diamètre transversale, on parle du diamètre transversale médian qui chez la femme fait environ 12 cm. On remarque enfin qu'il existe un autre diamètre qui lui est un diamètre oblique qui va finalement jusqu'une petite saillie: l'éminence ilio-pectiné qui est la partie antérieur de ce diamètre. Le diamètre oblique de l'éminence ilio pectinée en avant jusqu'à la jonction ilio sacré en arrière. o On voit que ce diamètre oblique sera dit par les obstétriciens oblique gauche quand il va jusqu'à l'articulation sacro-iliaque gauche. C'est ce diamètre le plus important, diamètre oblique, qui chez la femme fait 13 cm. Une particularité veux que c'est chez la femme, le diamètre gauche qui est en générale un peu plus long que le droit.

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Quelles sont les application à connaitre? 

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Application obstétricales, puisque la tête fœtal va au moment du passage dans la filière génitale faire en sorte que son passage soit le plus facile possible. En effet, le fœtus va donc passer les détroit successivement qui sont relativement rigide en sorte que ces détroits seront avant l'accouchement notamment pour les accouchement difficile (femme avec anomalie pelvienne) seront apprécié par différents moyens, d'abord par l'examen clinique (=touché vaginal), également par la pelvimétrie et aussi par l'échographie qui aura pour principal intérêt d'apprécier la présentation du fœtus. Cette présentation fœtal est normalement tête première, c'est la tête qui se présente en premier, existe aussi par le siège. D'une part tête fœtal doit trouver le diamètre le plus pratique, tête fœtal trouve le diamètre oblique le plus confortable pour la traversé, le plus long, 13 cm pour le gauche. Tête fœtal s'oriente en oblique mais aussi grâce à l'existence des sutures du crane, et c'est tout l'avantage des sutures souples, au moment du passage du détroit supérieur et moyen se chevauchent. Il existe à l'état normale, une déformation plastique de la tête fœtal au moment du passage de ces détroit. C'est grâce au toucher vaginal alors que col dilaté que l'obstétricien peut apprécier la position de la tête fœtal par la position des fontanelles.

La nutation Quand la femme va accoucher, on va d'abords, si premier dessin très simple de ce pubis et de ce sacrum. 

Il va falloir d'abord que le détroit supérieur s'ouvre en sorte que durant ce mouvement dont le point de rotation est au niveau de S1, durant ce mouvement détroit inférieur va se réduire, le détroit supérieur va diminuer de taille et on va appeler ce mouvement, un mouvement de contre nutation. Ce mouvement de contre nutation fait qu'il existe une augmentation du diamètre promonto-rétropubien, ce mouvement est classiquement obtenu chez la femme enceinte allongé, ce mouvement est classiquement obtenu par un mouvement d'extension des cuisses sur le bassin. Ce mouvement va permettre donc le passage du détroit supérieur et le début de l'engagement de la tête fœtale.  Lorsque la tête fœtale s'engage, elle va arriver au niveau du détroit moyen et dès lors qu'elle arrive au niveau du détroit moyen, la seul issus possible pour le fœtus est le dégagement. On a ici un mouvement inverse qui va se produire, où cette fois le détroit supérieur va diminuer mais le détroit inférieur va augmenter. Cette augmentation du détroit inférieur, de son diamètre va permettre le dégagement. Ce mouvement de dégagement est obtenu chez la femme dans les étriers de la table d'accouchement, est obtenue par un mouvement de flexion des cuisses sur le bassin.  Lors de ces mouvements, l'obstétricien va en permanence, en tout cas les femmes qui accouchent en milieu obstétrical, palper l'orientation de la tête fœtale, les fontanelles du fœtus, et dès l'or que la tête fœtale a atteint de détroit moyen, remonté plus possible donc dégagement, passage à travers le détroit inférieur.

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Pas que les positions du bassin et des cuisses qui sont nutatrices ou contre nutatrice, il y a aussi l'action des muscles: 

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Notamment le muscle pyriforme qui est contre nutateur. Ces muscles qui font partie de la paroi pelvienne, pyriforme qui s'insère de part et d'autre des 2ème et 3ème trous sacrés. Le muscle pyriforme est rotateur latérale de la cuisse et contre nutateur Muscle triangulaire qui se termine au niveau du bord supérieur du trochanter. Innervé par le nerf du muscle pyriforme, et ce sacré et via ses racines S1/S2 parfois S3. Le muscle obturateur interne n'agit pas sur la nutation, s'insert à la face interne de la membrane obturatrice déborde au pourtour du foramen obturé et s’insère sur la face médiale du trochanter, c’est un muscle qui lui aussi est un acteur latéral de la cuisse, innervé par une branche du plexus sacré également, c'est le nerf du muscle obturateur interne. Rotateur latérale de la cuisse et pas d'action dans la nutation.

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Agissent aussi dans la nutation:   

L'articulation pubienne La symphyse pubienne Le fibrocartilage et intéressant, mobile qu'à la fin de la grossesse à la faveur de l'imprégnation hormonale en sorte que peu se distendre légèrement, que mouvement centimétrique très faibles. En fin de grossesse, femme pendant la marche se plaigne de douleur symphysaire parfois par le relâchement qui peuvent être douloureux à la marche. o Articulations sacro-iliaques sont des diarthroses très stables, qui en dehors de la grossesse permettent des mouvements très limité de rotation du sacrum, qui ont pour axe le centre de S1. C'est lors des mouvements de nutation et de contre nutation favorisé par l'imprégnation hormonal qui permet une relative distension de ces articulations qu'on verra donc la possibilité de nutation ou contre nutation, mouvement très faible en début de grossesse, imprégnation hormonale joue un rôle dans ces mouvements.

Finalement c'est le détroit moyen qui va être la limite au-delà de laquelle la tête devra se dégager, dès l'instant ou la tête à passée cette limite elle s'engage dans la paroi la plus réduite de l'entonnoir pelvien et doit donc se dégager, la tête achève son engagement. Quand l'ensemble de la tête est passé, doit passer complètement le détroit inférieur. Au dessus du détroit moyen, tête pas engagé et en dessous elle s'engage. Cet ensemble ne forme que la partie toute pariétale, muscle pyriforme et muscle obturateur interne, la partie plaquée contre la paroi du pelvis. En réalité le pelvis es...