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Anatomía La piel, que es el órgano más grande del cuerpo humano, cubre una superficie casi equivalente a 2 m2 y puede pesar hasta 10 kg. Sirve como barrera protectora frente el medio externo, al tiempo que mantiene internamente la homeostasia. ▪

Importancia social: aspecto e identificación de una persona

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Compuesta por dos capas principales, la y la que reposan sobre una capa grasa denominada . Tanto la epidermis como la dermis se componen a su vez de dos subcapas. La zona que ancla la epidermis a la dermis se denomina nió . Es responsable del intercambio de oxígeno, nutrientes y productos de desecho entre la dermis vascularizada y la epidermis avascular. Epidermis:

es un epitelio pavimentoso córneo multiestratificado que normalmente tiene entre 0,03 mm y 0,05 mm de grosor y consta principalmente de en fases progresivas de diferenciación desde las capas más profundas a las más superficiales. Conforme se dividen los queratinocitos, se mueven de la capa más profunda a las capas más superficiales. Una vez zan la cap (la capa más externa) se de , por ejemplo, después de bañarse o rascarse. Este proceso se denomina descamación. Un recambio epidérmico completo ("renovación de la piel") tarda aproximadamente 2 meses.

Dermis:

es una red compleja que tiene componentes celulares y acelulares. Contiene , , y Estructuralmente, la dermis consiste en dos subcapas, la dermis papilar superficial y la dermis reticular más profunda. Los bucles vasculares de la dermis papilar aportan nutrientes y oxígeno a la epidermis. , que se encuentra principalmente en la dermis reticular, es la proteína estructural más importante de la dermis otorgándole a la piel su durabilidad. , otra importante proteína estructural de la dermis, la da a la piel su elasticidad.

Células

Fibroblastos: son las células principales de la dermis y son responsables de la síntesis y degradación de las proteínas dérmicas (colágeno y elastina). ✓ Otras células halladas en la dermis son macrófagos y linfocitos: células son parte del sistema inmunitario de la piel. ✓

Hipodermis: (tejido subcutáneo):

Forma la base de la epidermis y la dermis y consiste principalmente de . Contiene vasos sanguíneos y nervios más grandes que los hallados en la dermis. La hipodermis actúa principalmente de aislante y proporciona un almacenamiento energético.

Examen de piel Orientaciones generales Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas básicas la y la

.

Tiene gran valor para el clínico. La piel es un “espejo del organismo”, se puede presentar alterada no solo en enfermedades cutáneas, sino que también en muchísimas afecciones de los órganos internos. Recomendable tener una , para medir las lesiones de la piel, y de para la palpación, si es necesario precaver el contacto con líquidos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies. Debe hacerse: ✓ Lugar con temperatura adecuada (20-25 °C) ✓ Con suficiente iluminación difusa, natural o artificial de tipo natural, que permita evaluar fielmente los colores y asegure un examen efectivo y meticuloso. Si el lugar no cumple con las anteriores indicaciones, pueden ocurrir alteraciones en el paciente a la hora de realizar el examen: ➢ Lug hor ➢ Aqu ven ➢ Lug inc (am rea Deben exa parte por y el tac el pudor predispon

ez, taciones (bombillo xistentes r los que servando, cuidados o; porque a piel y ador.

Para examen minucioso de la piel debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo, los mandatos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando la iatrogenia. Si no se cuenta con una bata de examen o reconocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin mangas, cerrada delante y abierta atrás, con tiras de tela para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la persona puede quedarse en ropa interior y taparse con una sábana, toalla o tela apropiada, que debe estar disponible. ➢ Lugar no ofrece la privacidad necesaria, debe situarse un parabán. ➢ Si la persona examinada es joven y del sexo opuesto es recomendable hacerse acompañar por otro personal de la salud, como la enfermera, o por un familiar, para evitar situaciones embarazosas y malos entendidos.

➢ Sujeto deambula o el examen se realiza en consulta externa, generalmente se examina primero la piel de las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, espalda y tórax masculino) con la persona sentada, y más tarde el resto, descubriendo por partes el área a examinar, con la persona acostada. ➢ Si el sujeto se encuentra encamado y el examen se realiza en el hospital o en el hogar, el examen de la piel puede realizarse completo, con la persona acostada.

¿Qué se examina? INSPECCIÓN ❑ Color y pigmentación. ❑ Higiene. ❑ Lesiones (primarias y secundarias). PALPACIÓN ❑ Humedad y untuosidad. ❑ Textura ❑ Turgor y elasticidad. ❑ Temperatura. Ambos Anexos de la piel: pelos y uñas.

Inspección Color Depende de: •

•

Cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos, línea abdominal o alrededor de orificios naturales. El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada. La coloración normal de la piel varía según las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo. También se tendrán en cuenta las variaciones estacionales y ocupacionales.

No ignoramos cómo varía la coloración de la piel en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al blanco amarillento o blanco oscuro de las edades más avanzadas. Asimismo, existen e la coloración de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particular en la cara, extremidades, genitales y partes expuestas a los roces o a la intemperie (cintura, antebrazos, etcétera).

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

Variaciones étnicas: ❑ Raza de pigmentación clara. De marfil a rosado, con posibles sobretonos olivas o amarillo. Las áreas expuestas habitualmente son más oscuras que las no expuestas. En las personas de piel muy clara es común encontrar pequeñas hiperpigmentaciones conocidas como pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos. ❑ Raza de pigmentación oscura. De color canela al pardo oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los descendientes del Mediterráneo. Los negros pueden tener un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas.

NOTA: La piel amarilla no relacionada con la etnia puede deberse a la retención de pigmentos o callosidades, cuando se confina a un área específica.

Decoloración: GENERALIZADA: 1. Transitoria: Observada por acción de influjo emocional intenso, crisis hipertensiva, colapso, shock, infarto al miocardio (con un leve tinte cianótico). 2. Permanente: En casos de anemia, reumatismo cardiaco, hipertensión maligna, etc. CIRCUNSCRITA: Se halla limitada a las partes distales (lóbulo oreja, punta nariz, ect) se acompaña de frialdad. Orienta a trastornos de circulación periférica.

Coloración: COLORACION ROJIZA: Puede ser por exagerada finura y transparencia constitucional de la piel, hipovolemia (hipertensión), policitemia vera y secundaria, etilismo crónico. CRISIS CONGESTIVA TRANSITORIA (flush): En cara, cuello y parte superior del torax, se observa en: proyección de sentimientos al tegumento (ira, pudor), síndrome carcinoide (productor de serotonina), esfuerzos corporales violentos. CIANOSIS (BAUMES): Designa a la coloración azulada de la piel y las mucosas. Depende de la cantidad absoluta de hemglobina reducida existente en la sangre capilar.

Se produce cuando la insatauración llega a 7 ml, teniendo en su sangre 23 volúmenes, osea, a una cantidad de oxigeno superior a la de una persona normal. Puede afectar a todo el cuerpo o limitarse a ciertos segmentos (cianosis local o periférica). Es debida a un cambio en el carácter de la sangre circulante y por esto la manifestación cromática desparece con la “maniobra de vitropresion” ❑ CIANOSIS CENTRALES: La sangre pasa por el pulmón aireado, pero la hemoglobina de la sangre arterial esta ineficientemente oxigenada. La coloración suele repartirse de una manera uniforme, pero se percibe más es zonas cutáneas de piel fina y muy vascularizada (labios, lóbulos de la oreja, punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungueal). ❑ CIANOSIS PERIFERICAS: La sangre circula con lentitud en los capilares y pierde mucho oxígeno. Se observa en todos aquellos casos en que, ya sea por dilatación capilar o por un obstáculo en la circulación venosa de retorno, la sangre circula con parsimonia y pierde oxigeno en exceso ( , T ores, Oclusión o flebitis, Compresión de un tronco venoso, o angostamiento de un tronco arterial) La administración de oxigeno no mejora estas cianosis, la piel se presenta fría (cianosis frías) por lo que la cantidad de sangre que circula x unidad es menor. ❑ CIANOSIS POR ALTERACION DE LA HEMOGLOBINA: Metahemoglobinemia, Hemoglobinopatías, Sulfohemoglobinemia. ICTERICIA: Es la coloración amarilla de la piel que suele ser debida a la extravasación de la materia colorante de la bilis. Cuando los pigmentos que la tiñen no son de la bilirrubina, hablamos de seudoictericias. Debe buscarse con luz diurna y natural, pues artificiales la atenúan o borran. Tener en cuenta sitios de elección: Conjuntiva escleral, cara (región frontotemporal), Paladar óseo, Base de la lengua, Parte anterior del tórax y Palmas de las manos. Se vuelve mas patente comprimiendo un momento estos puntos con un dedo para disminuir su contenido en sangre. Coloraciones seudoictericas: o o o

Carotinemia (color amarillo canario, limón o anaranjado de palmas, piantas y pliegues nasolabiales) Licopenemia (amarillo naranja de la piel) Xantomatosis (amarillo oro gamuza, respeta la esclerótica)

ANOMALIAS CROMATICAS GENERALIZADAS: Debida a la alterada proporcion de los componentes pigmentarios normales o la presencia de pigmentos extraños. ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢

Melanosis addisoniana. Hemocromatosis. Porfirias Metales pesados Sindrome de Albricht y neurofibromatosis de von Recklinghausen. Cloasma. Acantanosis nigricans. Melanoma maligno.

Higiene Las prácticas higiénicas asociadas con la piel varían grandemente. El baño frecuente está determinado fisiológicamente, social y culturalmente. La piel limpia está habitualmente saludable.

Lesiones Generalmente la piel normal está libre de lesiones, pero pueden observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus). ¿CÓMO INSPECCIONAR?: Durante la inspección de la piel, exponga siempre las áreas vulnerables, como los pliegues cutáneos y los puntos de presión. ✓ En los pliegues, observe los de las regiones inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares, donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel. ✓ Paciente encamado o inmovilizado, centralice su atención en la piel que recubre los puntos de presión corporal, donde pueden haber lesiones en los primeros estadios de formación, como las escaras por presión. Además, de las prominencias óseas del occipital, escápulas, sacro, trocánteres mayores y talones, deben ser examinados otros puntos de presión, incluyendo aquellas áreas en que la piel está en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos nasogástricos), labios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de oxígeno). También examine la piel donde asientan esparadrapos o cintas y restringidores.

Lesiones primarias:

Formas originales en las que aparecen diferentes lesiones.

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MACULA: Mancha cutánea circunscrita sin elevación ni depresión.

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PAPULA: Formación cutánea patológica, sólida y elevada, no mayor que medio guisante.

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VASICULA: Formación cutánea patológica y elevada, del mismo tamaño que la pápula y que contiene líquido.

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PUSTULA: Formación cutánea patológica y elevada, y que contiene pus.

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AMPOLLA: Elevación de la piel mayor que medio guisante, que contiene liquido libre.

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NODULO: Formación cutánea patológica y solida cuyo tamaño varía entre el medio guisante y el de una avellana.

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TUMOR: Formación patológica solida de la piel, de mayor tamaño que una avellana.

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RONCHA: Elevación cutánea transitoria y circunscrita, producida por edema del corion.

Mácula

Pústula

Tumor

Lesiones secundarias:

Pápula

Vesícula

Ampolla

Nódulo

Roncha Se desarrollan a partir de las primarias; son resultado de una transformación ulterior por agentes secundarios.

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EXFOLIACION: Constituida por una masa de epidermis descamada o en descamación.

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COSTRA: Masa que se forma sobre la superficie de la piel, debida a la acumulación de exudados desecados o de otros restos patológicos.

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EXCORIACION: Es una abrasión superficial de la piel.

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FISURA: Es una grieta de la piel, que de ordinario se extiende por la epidermis hasta el seno del corion.

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ULCERA: Es una perdida cutánea de sustancia, circunscrita, que se extiende desde la epidermis hasta el corion; tiene por causa un proceso patológico.

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CICATRIZ: Es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a una perdida anterior de sustancia del corion.

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QUELOIDE: Es una cicatriz exuberante.

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MANCHA: Se debe a un depósito anómalo de sustancia colorante, como resultado de un proceso patológico.

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ERUPCION: Es resultado de una combinación de algunas de estas lesiones elementales, que sobrevienen en un caso dado.

Exfoliación

Fisura

Queloide

Costra

Excoriación

Ulcera

Cicatriz

Mancha

Erupción

Palpación Debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el índice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las siguientes cualidades.

Humedad La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La ansiedad puede producir palmas húmedas y perspiración en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. La sequedad, la sudación profusa (diaforesis) o el exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no siempre tiene una significación clínica. Precise si estas condiciones son generalizadas o están localizadas a determinadas áreas. Depende de la perspiratio insensiblis, ajena a las glándulas sudoríparas y casi sin pérdida de electrolitos, y del sudor, producto de la secreción de las glándulas sudoríparas, que se encuentran en todas partes, excepto en los labios, lecho de las uñas y glande. GLANDULAS SUDORIPARAS: ECRINAS: predominan en palamas de las manos y plantas de los relativamente pequeña de la bóveda axilar. Tubulares e independientes piloso, activas desde el nacimiento, de inervación simpática, aunque es farmacológica es colinérgica. Su secreción es ligeramente alcalina

pies, zona del folículo su respuesta e inodora.

APOCRINAS: relacionadas con el sexo, se abren en un folículo piloso, distribución limitada a las axilas, región pubiana, zona anogenital y areolas mamarias. Se desarrollan en la pubertad (no antes), secretan un liquido oleoso de olor peculiar que desempeña su papel en la atracción sexual. En la senectud se atrofian. Sudoración termorreguladora: controlada por el hipotálamo y ocurre, en la cara y parte superior del tronco (principalmente), en menor grado por todo el cuerpo incluyendo las palmas de las manos y plantas de los pies. Estimulación mental: motiva la secreción difusa con predominio en las palmas de las manos y plantas de los pies. Hiperhidrosis gustativa: provocada por alimentos ácidos o muy sazonados (queso). Se localiza en la región infraorbitaria, labio superior y punta de la nariz, aunque puede alcanzar la frente, cráneo e incluso cuello y hombros. Causado por una neuropatía de los nervios de la parótida (síndrome del auriculotemporal), simpatectomía cervical o por conexiones anormales vago-ganglio cervical superior. Cantidad de sudor: Sujeta a fuertes variaciones, en condiciones patológicas provoca perdida de líquido. Hiperhidrosis: piel húmeda por exceso de sudor, se observa por múltiples causas. Ser generalizada o circunscrita. Sudores difusos y repetidos: señalados en múltiples procesos patológicos (como proceso infecciosos e inflamatorios). SUDOR: es inodoro, si no es así se habla de bromohidrosis (asociada a sudoración excesiva).

Temperatura Piel normotérmica es tibia al tacto. Las temperaturas frías de la piel pueden ser también normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca. El descenso de la temperatura se observa en la vasoconstricción, tanto fisiológica como durante el frío, como en condiciones patológicas, en la que la piel, por lo general, está húmeda, sudorosa. La inflamación aguda en cualquier zona de la piel se acompaña de aumento de temperatura local. Guarda relación con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo. Se mide por medio de termómetros cutáneos. La determinación se realiza en zonas simétricas que deben ser isométricas.

Textura y grosor La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 1/2 cm. Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy friable y fácilmente se rompe su integridad, y que la piel muy rugosa puede ser normal.

Turgencia y movilidad La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema y la esclerodermia.

Registro en HC Describa: ✓ Las características de todo examen de la piel (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). ✓ Si existen lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si tienen significado patológico, debe describirse: número, localización, forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y sensibilidad.

Anamnesis RAZA: Raza de pigmentación clara. ✓ Las áreas expuestas habitualmente son más oscuras que las no expuestas. ✓ En las personas de piel muy clara es común encontrar pequeñas hiperpigmentaciones conocidas como pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos. Raza de pigmentación oscura. ✓ Los labios pu...