Problema 05 - Plect - Lecture PDF

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PLECT AIDS, com diabetes, corticosteroides)

OBJE TIVOS

1. Descrever as lesões de cada um dos pacientes (características ectoscópicas) 2. Discutir as dermatoses que constituem a síndrome PLECT (principalmente paracoccidioidomicose, esporotricose e leishmaniose – as outras duas só o básico – cromomicose e tuberculose) 3. Inferir a necessidade de se realizar o diagnóstico histopatológico das lesões 4. Identificar e tratar as lesões secundárias 5. Discutir anfotericina B e glucantime resultando em complicações renais e cardíacas

ESPOROTRICOSE

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É uma infecção subaguda ou crônica, causada por um fungo dimórfico: Sporothrix schenckii Doença é caracterizada por lesões polimórficas da pele e do tecido subcutâneo, com frequente comprometimento dos linfáticos adjacentes A maioria dos casos envolve primariamente a pele e, eventualmente, mucosas e órgãos internos (pulmão e vísceras) Disseminação para outros órgãos e tecidos – como ossos, músculos e articulações – ocorre em pacientes imunodeprimidos (ex: alcoólatras, com

uso

EPID EMIOLOGIA

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REFE RENCIAS

1. Azulay, Rubem David Dermatologia / Rubem David Azulay, David Rubem Azulay, Luna Azulay-Abulafia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. il. 2. Dermatologia de Sampaio e Rivitti. 2018.

em

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Maior ocorrência nos climas tropical e subtropical Na América Latina, a maioria dos casos relatados é procedente do Brasil Trata-se de uma doença preferencialmente de zona rural e endêmica em certas regiões É a micose subcutânea de maior prevalência Ocorria com maior frequencia, entre jardineiros e empalhadores – doença profissional; mas tem sido notado um aumento progressivo de casos de esporotricose em pessoas que lidam com gatos, principalmente no RJ Doença de notificação compulsória no RJ

ETIOPATOGE NIA ETIOLOGIA

Complexo Sporothrix possui 6 espécies: S.schenckii; S.albicans; S.luriei; S. brasiliensis; S. globosa; S. mexicana. É um fungo saprófito com reservatório natural no solo (solo das tocas do tatu); vegetais, palhas e maneira apodrecida. A influência ambiental, como o clima e umidade relativa, é fator que favorece o crescimento do fungo no seu estado saprofítico. TRANSMISSÃO

A inoculação no homem ocorre principalmente pela penetração do fungo na derme após traumatismo com objetos pontiagudos infectados, palha, espinho, madeira, farpa, arame, ferramenta de jardinagem, flores ou,

de

- Os órgãos mais cometidos são ossos, articulações, tendões e bursas.

Existe transmissão zoonótica, cujos animais envolvidos são gatos e tatus.

O fungo dispõe de melanina, que parece ter papel protetor contra fagocitose e morte promovida pelos monócitos e macrófagos humanos e proteinases extracelulares.

raramente, mordida determinados animais.

ou

arranhadura

Obs: em geral, gatos com esporotricose desenvolvem lesões ricas em parasitas, com sinais e sintomas graves e progressão para morte, pois apresentam menor resistência natural à infecção. (os gatos falecidos deveriam ser cremados, pois se forem enterrados ou simplesmente abandonados, a proliferação do fungo será perpetuada no meio ambiente, quer seja através de proliferação na terra, que seja por transmissão a outros gatos). Obs2: cães com esporotricose tem boa imunidade ao fungo, assim como os humanos, e não transmitem a doença. Outros animais (cavalos, macacos, cobras, ratos e pássaros) são descritos como possíveis transmissores da doença, porém sem significativo potencial zoonótico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

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Formas clínicas: CUTANEOLINFÁTICA

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Foi constatada que a cepa de S. brasiliensis (transmitida pelos gatos) possui maior suscetibilidade aos vários antifúngicos. PATOGENIA

Período de incubação é de 3dias a 12 semanas (em torno de 3 semanas), surgindo, na área traumatizada, lesão que costuma ser bloqueada pelo sistema imunológico, permanecendo localizada ou invadindo os linfáticos regionais. Quando a resistência é alta, não há desenvolvimento da doença; a intradermorremoção (IDR) com a esporotriquina é positiva em pessoas saudáveis em áreas endêmicas. Esporadicamente a infecção pode processar-se também pelas vias respiratórias ou por via digestiva e, nesse caso, o resultado é o aparecimento de doença sistêmica. – Disseminação hematogênica.

Ocorre em qualquer idade, mas os adultos são afetados mais frequentemente Infecção proteiforme, apresenta múltiplas lesões cutâneas e excepcionalmente afeta outros órgãos. Na maioria das vezes, localiza-se nos membros superiores, sendo rara no tronco. Excepcionalmente, é disseminada na pele ou afeta outros órgãos.

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É a mais comum (~70% dos casos) Lesão inicial (cancro de inoculação – cancro esporotricótico) pode ser pápula, nódulo/goma que ulcera, surgindo então novos nódulos/gomas ao longo de um ou até mesmo mais de um trajeto linfático até a cadeia ganglionar regional (cordão linfangítico centrípeto); pode ocorrer adenopatia regional discreta Localiza-se preferencialmente nos membros superiores nos adultos e na face de crianças, eventualmente ocorre na mucosa oral ou mucosa ocular

CUTANEA LOCALIZADA (VERRUCOSA OU FIXA)

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Decorrente de uma boa resistência Caracterizada por lesão papulosa ou papulotuberosa, por vezes formando placa verrucosa com ou sem ulceração Podem existir lesões satélites mínimas e lesões eritematoescamosas Face é o local de eleição

Papulonodular: lesão ou lesões recobertas por escamocrostas, eventualmente formando placa ou tendo localização folicular, lembrando acne ou furúnculo. Não há linfangite e algumas vezes há discreto aumento dos linfonodos. Ulcerosa: ulceração única ou múltipla, com bordas irregulares e tamanhos diversos. Às vezes, na periferia da ulceração, encontram-se gomas. É possível haver discreta linfangite. Verrucosa: placa verrucosa, em geral única, de forma e tamanhos variáveis, às vezes com centro cicatricial. Não há linfangite. Pela expressão, há gotejamento de pus. Outras apresentações morfológicas: ulcerovegetante, gomosa, papulopustulosa, ectimatoide, furuculoide, acneiforme, lupoide e sarcoídea e como placa descamativa. FORMA DISSEMINADA

Pode ser cutânea ou sistêmica e está sempre associada a algum tipo de imunodepressão (AIDS, alcoolismo, terapia imunossupressoras, etc);

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Decorrem de inoculação, ingestão ou inalação do fungo; Forma disseminada cutânea: lesões papulopustulofoliculocrostosas, placas ou úlceras em qualquer parte do tegumento por disseminação hematogênica e com cultura positiva para o S. schenckii em cada lesão - Apesar da disseminação de lesões, em geral, é assintomática Forma disseminada sistêmica: caracteriza-se por 2 ou mais sistemas acometidos (principais: SNC, pulmão, osteoarticular, medula óssea), com cultura positiva, além da ocorrência de febre e comprometimento do estado geral. FORMAS EXTRACUTÂNEAS

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Ausência de lesões cutâneas torna o diagnóstico mais difícil e demorado

Em geral, são por disseminação hematogênica e se associam à forma disseminada, ou seja, a algum tipo de imunodepressão Os ossos são as estruturas mais frequentemente acometidas e, por ordem decrescente de frequencia, podem ser mencionados: tíbia, ossos das mãos, rádio e ulna Lesões podem ir de simples granulosa localizado à lesão gomosa Artrite é rara e também pode varia de um simples derrame à franca destruição articular – em geral, é monoarticular, e o joelho é articulação mais acometida Localização mucosa pode ser por inoculação direta (primária) ou secundária à forma disseminada, assim como ocorre com o olho. Forma intraocular ocorre por disseminação hematogênica, enquanto o acometimento da região anterior da conjuntiva é decorrente de autoinoculação ou trauma A expressão clínica pode ser por meio de nódulos, vegetação e ulceração e qualquer mucosa pode ser acometida

FORMA VISCERAIS

Pulmões (bronquite, pneumonite e cavernas), rins (nefrite), fígado, baço, pâncreas e outros. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Leishmaniose – se observa úlcera grande e linfangite pequena, contrário da esporotricose Doenças do grupamento PLECT Outras micoses Sífilis Hanseníase Sarcoidose Pioderma gangrenoso Bromoderma Iododerma

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Tumores como basocelular, espinocelular e ceratoacanoma Crianças com lesões da face, pode lembrar ectima, cisto infectado ou mesmo abscesso

DIAGNÓSTICO CULTURA

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É o método presencial Pus ou raspado de lesão é semeado em ágar Sabouraud Em 3 a 5 dias, em temperatura ambiente, surgem colônias castanho-negras características Exame microscópico da cultura revela hifas finas, septadas com conídios em cachos

EXAME DIRETO / IMUNOFLORESCENCIA DIRETA

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Esfregaço, corado pelo Gram, pode mostrar corpúsculos ovais ou em charuto, gram positivos Coloração PAS ou Gomori é superior Melhor técnica é com anticorpos fluorescentes, devendo-se, preferencialmente, incubar o esfregaço a 37ºC por 12h

HISTOPATOLÓGICO

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Muitas vezes, é sugestivo, com granulomas apresentando área de supuração central e reação histiocitárias epitelioide e plasmocitária (sifiloide) ao redor Parasitas são raros, exceto nos casos disseminados, vistos em forma de navetas (ou “charutos”) e/ou arredondados.

INTRADERMORREAÇAO COM ESPOROTRIQUINA

Esporotricose, infecção positiva IDR1; deficiência de imunidade celular R, formas disseminadas, IDR 2. TESTE DE AGLUTINAÇÃO

Utiliza-se antígeno filtrado, 95%, sensível para as formas cutânea, subcutânea e extracutânea. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Pode haver cura espontânea, sobretudo nas formas localizadas; as sistêmicas são graves. Eritemas nodoso e multiforme já foram descritos acompanhando a infecção e, excepcionalmente, a síndrome de Sweet. TRATAMENTO ITRACONOZAL

Possui grande eficácia, no entanto é mais dispendioso que a solução saturada de iodeto de potássio. Medicação segura, porém, apresenta grande número de interações medicamentosas. Dose varia segundo a gravidade de 100 a 400mg/dia em 1 ou 2 tomadas por via oral, até a cura clínica; Crianças: 5mg/kg/dia Formas cutaneolinfática e localizadas: dose de 100 a 200mg/dia FLUCONAZOL

400mg/dia durante 3 a 6 meses – alternativa para os tipos resistente. ANFOTERICINA B

Utilizada nos tipos sistêmicos graves - 0,5 a 1,0mg/kg/dia. INJEÇÕES INTRADÉRMICAS DE ESPOROTRIQUINA

Ação curativa nas formas localizadas. TERMOTERAPIA

Calor local possui eficácia, por 2 a 3 meses, assim como a criocirurgia usada nas formas fixadas, 20’’ a 40’’/2 ciclos/intervalo de 21 dias/4 a 12 sessões/controle de 5 anos. SOLUCÇÃO SATURADA DE IODETO DE POTÁSSIO

2 a 4g diários, é eficaz e barato. Iniciar com 5 gotas em casa refeição (3x/dia) e aumentar gradativamente, conforme a tolerância do indivíduo, até chegar à dose ideal de 20 a 30 gotas em cada refeição.

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Manter por 4 a 8 semanas; manutenção de 1 a 2 meses após a cura clínica. Crianças: 1 a 10 gotas; 3x/dia durante 2 a 3 meses. Efeitos colaterais: gosto metálico, coriza e expectoração, urticária, petéquias, erupções bolhosas e acneiforme, pruridermia, foliculite, vasculite, eritema nodoso, efeito Wolff-Chaikoff (indução de hipotireoidismo) e fenômeno JodBasedow (indução de hipertireoidismo). Está contraindicação na gestação (hipotireoidismo congênito).

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TERBINAFINA

250mg/dia é uma opção eficaz, segura a apresenta taxa de cura semelhante ao itraconazol. Pode ser prescrita em pacientes intolerantes ou resistentes ao itraconazol, como também a pacientes em uso de estatinas por VO por haver interação medicamentosa com itraconazol.

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PARACOCIDIODOMICOSE (BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, MICOSE DE LUTZ)

Micose crônica, subaguda ou raramente aguda, produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis, com comprometimento tegumentar e visceral. É doença granulomatosa sistêmica potencialmente letal e considerada a micose endêmica mais importante da América. EPID EMIOLOGIA

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Doença endêmica exclusiva da América Latina Países mais afetados são Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina – sendo

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o Brasil responsável por 80% dos casos notificados Segundo o Ministérios da saúde é a 7ª causa de mortalidade entre as doenças infectoparasitárias predominantemente crônicas e, dentre as micoses sistêmicas, é a que apresenta taxa de mortalidade mais elevada A manifestação clínica crônicas acomete preferencialmente adultos no sexo masculino, e a aguda/subaguda acomete indistintamente crianças e jovens de ambos os sexos Mulheres em idade fértil são menos acometidas pela doença, devido à existência, no P. brasiliensis, de receptor citoplasmático para o hormônio βestradiol, que impede a transformação do micélio inalado para o tipo patogênico leveduriforme - A forma fúngica na fase de micélio, é mais facilmente eliminada pela fagocitose de macrófagos e neutrófilos do que a células leveduriforme Região Centro-Sudoeste é a mais afetada, especialmente as áreas rurais localizadas próximo a rios, com temperatura média anual entre 17 e 24°C, invernos curtos e pouco rigorosos, índice pluviométrico entre 500 e 2.500 mm/ano e altitude máxima de 1.500 m. Tabagismo e etilismo crônico parecem desempenhar papel facilitador de doença na forma crônica do adulto

ETIOPATOGE NIA

A infecção é adquirida por inalação de propágulos infectantes. Mas a infecção transcutânea é viável. A doença pode surgir após o contágio, senda estar formas mais agressivas, ocorrendo em geral na criança ou no adulto jovem. A gravidade da infecção dependerá do estado imunológico do hospedeiro, havendo um polo hiperérgico, outro anérgico e tipos intermediários.

1. Após a inalação, o fungo pode ser destruído no parênquima pulmonar pela resposta imune inata ou se transformar de micélio a levedura multiplicação e produção de foco primário e ativação de resposta imune específica 2. Resposta imune inata lança mão de receptores Toll-like (TLR2, TRL4) no recrutamento de células, ativação do sistema complemento de produção e mediadores na tentativa de eliminação do patógeno infectante 3. Caso a resposta imune específica adaptativa seja eficaz, o foco primário será eliminado; caso não, há progressão para o linfonodo hilar e constituirá o complexo primário pulmonar 4. Instalado o complexo primário pulmonar, o fungo pode apresentar disseminação linfo-hematogênica transitória com possíveis focos metastáticos à distância ou evoluir para doença progressiva Tudo depende do volume de inoculação, virulência do agente, versus capacidade de resposta imune do hospedeiro. - Pacientes com a forma grave da doença apresentam perfil de citocinas do tipo Th2, com produção de IL-4, IL-5 e IL-10 de alta produção de anticorpos do tipo IgG4 e IgE - Pacientes com a forma crônica leve a moderada apresentam equilíbrio na produção de citocinas tipo Th1 e Th2 - Granulomas bem formados expressam IFN-γ e não expressam IL-5 e IL-10, e TNF-α está presente tanto em granulomas bem formados quanto em granulomas frouxos, com grande número de células fúngicas - Na lesão cutânea pré-tratamento, tanto TNF-α quanto TGF-β estão expressos, mas após 20 dias de tratamento específico a expressão de TNF-α está reduzida, enquanto se amplia a expressão de

TGF-β a sinalizar o processo de cicatrização da lesão - Doença disseminada e grave é associada a deficiência na interação IL-12/IFN-γ por mutação na subunidade β1 do receptor para IL12 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Classificação clínica é dividida em 4 grupos: 1. Infecção, sem lesões clínicas 2. Crônicas do adulto, resultante da reativação de um foco latente de infecção, podendo ser unifocal (acometimento de um único órgão) ou multifocal (acometimento de vários órgãos) - Manifesta-se após longo período de incubação, podendo chegar a anos - Principal órgão acometido é o pulmão - Podem ocorrer lesões nas mucosas oral e nasal, laringe, suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esquelético 3. Aguda ou subaguda juvenil - Pode ocorrer comprometimento predominantemente do sistema reticuloendotelial 4. Cicatricial, que corresponde a paciente tratados, com cicatrizes Obs: um paciente com a forma crônica do adulto, pode, por qualquer motivo, passe a ser um imunodeprimido, poderá vir a manifestar uma apresentação aguda ou subaguda da doença. LESÕES MUCOSAS

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Estomatite moriforme de Aguiar Pupo é típica e a mais comum: lesões eritematoexulcerativas com pontilhado finamente hemorrágico semelhante á superfície de uma amora Outros aspectos, como lábio trombiforme, lesões infiltrativas, vegetantes e ulcerativas, podem ocorrer

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nas mucosas oral, nasal, faríngea e laríngea Lesões orais e/ou nasais podem afetar a pele circunvizinha Frequentemente sialorreia

LESÕES CUTÂNEAS

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Número de lesões varia de uma a inúmeras São papulosas, papulopustulosa, papulotuberosa, vegetantes e ulceradas Predominam na metade superior do corpo Fundo das lesões se mostra mamilonado, com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme (aspecto de amora) Em casos excepcionais, podemos ter lesões tuberosas, em placa, lembrando sarcoidose e lúpus vulgar

ADENOPATIAS

Podem ser regionais ou generalizadas, simulando linfoma. Na maioria das vezes, há amolecimento e fistulização, lembrando a tuberculose ganglionar; pode existir adenopatia subclínica.

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ENVOLVIMENTO DE OUTROS ÓRGÃOS

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LESÕES PULMONARES

Ocorrem em 80 a 90% dos casos. Padrões radiológicos: 

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Micronodular (10%) (miliar): lesões intersticiais caracterizadas por pequenas nodulações, com diâmetro variando de 1 a 2mm, disseminadas em ambos os hemitórax Nodular (11%): lesões intersticiais caracterizadas por vários nódulos, variando de 4 a 5 mm, difusamente distribuídos em ambos o hemitórax Infiltrativos (40%): lesões intersticiais disseminadas em ambos os hemitórax, geralmente simétricas, com maior evidencia no terço médio Pneumônico (16%): comprometimento alveolar com focos de condensação de

aspecto broncopneumônicos, flocoso, bilateral e simétrico, frequentemente comparado a asa de borboleta Cavitário (8%): engloba as cavidades de conteúdo aéreo no interior do parênquima pulmonar. (melhor visto em TC) Fibrótico ou estriado (5%): caracterizado por estrias e faixas densas de aspecto fibrótico, que se dirigem dos hilos para a periferia dos campos pulmonares – corresponde a evolução do processo de fibrose pulmonar Misto (20%): associação de 2 ou mais padrões – pode haver associação com a tuberculose pulmonar.

Generalização da doença, podendo mesmo haver septicemia Tubo gastrintestinal, fígado, baço e suprarrenais são os mais comprometidos Qualquer órgão pode estar envolvido, inclusive SNC Apresentações infantis graves com predominância de adenopatia generalizadas (95%), hepatomegalia (40%), esplenomegalia (23%), febre, lise de ossos, acometimento do estado geral, geralmente poupando os pulmões – é a apresentação clínica de maior taxa de mortalidade - Pode levar a choque

PACIENTE IMUNODEPRIMIDOS

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Apresentam paracoccidioidomicose com características da forma aguda juvenil, no entanto, com lesões mucosas iguais a da forma crônica com aspecto granuloso e também com envolvimento pulmonar intersticial difuso em 74% D...