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PROBLEMA 4: “Pior dor da minha vida!” Silvia, 45 anos, iniciou subitamente, após o banho, com dor em região lombar esquerda, tipo cólica, de forte intensidade, associado a náuseas e vômitos, sem alteração da intensidade com atividades ou movimentos, ou qualquer posição de alívio. Tomou 1 comprimido de Buscopan Composto (hioscina+dipirona), com melhora parcial, porém após 2 horas, houve nova crise de dor, agora ainda mais intensa e com irradiação para região inguinal esquerda e ardência ao urinar, sendo necessário ir ao Pronto-Socorro. Silvia afirmava que nunca tinha sentido uma dor tão forte, mesmo já tendo passado por 2 partos normais. Nega corrimento vaginal, febre, comorbidades ou alergias. Tem antecedente de cirurgia bariátrica prévia com técnica de by-pass jejunoileal há 2 anos. Refere histórico familiar de nefrolitíase (irmã e pai já fizeram cirurgia por nefrolitíase). Ao exame físico: encontrava-se pálida, e sudoréica; frequência cardíaca 104bpm; pressão arterial 120x70mmHg; temperatura axilar 36,5 C; abdome flácido, dor à palpação profunda de flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda e dor à punho-percussão lombar esquerda. A paciente foi medicada com Hioscina+Dipirona, Metoclopramida e Tenoxican endovenoso (EV). Porém como a dor persisitiu foi necessário administração de Tramadol EV. Após melhora da dor, foi submetida à investigação diagnóstica. Seguem abaixo os resultados dos exames realizados: Exames Laboratoriais • Hemograma: 9.400 leucócitos, bastões 2%, linfócitos 40%, neutrófilos 58%, eosinófilos 1%, monócitos 3%, basófilos 1%; • Urina I: nitrito negativo, leucócitos 14.000/mL, hemácias 60.000/mL, pH 7, bactérias raras, hemoglobina ++/IV, cristais de oxalato de cálcio presentes, cilindros ausentes; Proteína C Reativa (PCR): 10 mg/dL; Creatinina: 0,9mg/dl Exames de Imagem • Ultrassom de abdômen total:

Laudo: Hidronefrose do sistema pielocalicinal esquerda, não sendo possível visualização de fator obstrutivo.

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Radiografia simples de abdômen (RX)

Laudo: Presença calcificações pélvicas bilaterais, sugestivas de flebólitos. Ausência de calcificações em topografia de rins.

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Tomografia Computadorizada Helicoidal de abdome e pelve sem contraste (corte coronal)

Laudo: cálculo ureteral distal à direita com 0,5 cm, com hidronefrose moderada à montante.

O Urologista de plantão avaliou a paciente Silvia, explicando-lhe sobre o seu diagnóstico e suas possíveis repercussões clínicas, bem como as possibilidades de tratamentos clínico ou cirúrgico. A paciente, por fim, questionou sobre os motivos da formação do cálculo e que medidas podem ser tomadas para prevenir a recorrência.

OBJETIVOS GERAIS Estudar cólica renal por litíase renal (fisiopatologia da dor, quadro clínico, diagnóstico diferencial, diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico, tratamento clínico, tratamento cirúrgico, Prevenção, Litogênese). ESPECÍFICOS Fisiopatologia da dor (inervação, dermátomos, compreender dor irradiada, presença de sintomas associados - náuseas, vômitos, disúria) Quadro Clínico: • Características típicas da dor • Possíveis repercussões-Complicações (infecção, piora de função renal) • Conhecer os fatores que determinam a decisão no tratamento de cálculos (localização,tamanho, densidade, biotipo e escolha do paciente) • Conhecer correlação do tamanho do cálculo e possiblidade de eliminação espontânea • Conhecer indicações de tratamento cirúrgico de ureterolitíase (dor refratária, infecção associada, piora de função renal) • Conhecer o cateter ureteral Duplo J Diagnóstico Clínico: anamnese, exame físico (sinal de giordano) Laboratorial: (hemograma, pcr, creatinina, urina 1), interpretação do urina 1 Radiológico: (ultrassom, rx de abdome, urotomografia): acurácia para diagnóstico de ureterolitíase; interpretação dos termos hidronefrose, flebólitos. Tratamento Clínico: • Tratamento Agudo da Cólica: analgésicos, antieméticos, AINE •

Terapia Expulsiva Medicamentosa (ação do alfa bloqueador)

Tratamento Cirúrgico • Ureterolitiase (Ureterolitotripsia rígida ou flexível) • Nefrolitiase (LECO, Percutânea, Uretero flexível) • Entender o motivo do uso de cateter Duplo Prevenção de Nefrolitíase • Litogênese • Tipos de Cálculos •

Medidas preventivas (comportamentais e farmacológicas)

REFERÊNCIAS MCANINCH, JW; LUE, TF. Urologia geral de Smith e Tanagho. 18o ed. Porto Alegre, RS: AMGH, 2014. (ebook disponível na biblioteca) RIELLA, MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. Ed. Guanabara Koogan. 6o ed. 2018. (ebook disponível na biblioteca) TÜRK, C. et al. Urolithiasis Guidelines [Internet]. European Association of Urology; 2018. Available at: http://uroweb.org/ guideline/urolithiasis/ ZERATI FILHO, M. NARDOZZA JUNIOR, A. REIS, RB. Urologia Fundamental. Ed.Plannmark, 2010.

FISIOPATOLOGIA DA DOR RENAL POR LITÍASE Litogenese As três hipóteses mais aceitas para explicar a litogênese são: A Teoria da Partícula Livre Nucleação homogênea da urina supersaturada no lúmen tubular do néfron distal. O núcleo inicial cresce progressivamente em tamanho e obstrui os ductos coletores. Este é o mecanismo atribuido aos casos de pacientes com cálculos de oxalato de cálcio e após cirurgias de by-pass jejuno-ileal em pacientes obesos, onde apresentam altos níveis de cistina e oxalato. A Teoria da Partícula Fixa Cristais aderem ao epitélio tubular induzindo à lesão celular e formação do núcleo. O núcleo fixado entra em contato com a urina supersaturada e os cristais crescem em tamanho. Este mecanismo induz a nefrocalcinose intratubular e pode levar à nefrolitíase. A teoria das Placas de Randall Ocorre perda do epitélio normal da papila renal, processo ao qual se segue a ligação de cristais da urina a depósitos cristalinos intersticiais de fosfato de cálcio expostos, tendo surgido assim a denominação comum de placa de Randall. Com as condições propícias ao seu desenvolvimento, já mencionadas nesta dissertação, e uma “âncora” que permite a fixação e impede a excreção destes pequenos cristais, o cálculo tem condições para crescer nesta placa intersticial durante anos. Independentemente do processo de formação e das diferentes teorias que o tentam explicar, é inegável que a supersaturação da urina é um mecanismo fundamental e necessário para a formação dos mesmos. Assim, os cálculos são diferenciados e nomeados consoante a sua constituição, constituição esta que representa a supersaturação de determinados componentes na urina no momento da formação do cálculo, o qual pode corresponder a vários anos de evolução. Embora existam muitos fatores que podem conduzir à supersaturação, sabe-se que alguns dos principais e generalizados triggers são: o baixo volume urinário, a ingestão exagerada dos minerais em questão, absorção ou excreção excessiva de determinados iões bem como a diminuição de substâncias que diminuem o crescimento de cristais de cálcio na urina, tais como o citrato e magnésio. Essas moléculas inibidoras da litogênese se ligam à superfície dos cristais, aumentando o limite de supersaturação para iniciar a nucleação, inibindo o crescimento e agregação dos cristais. O citrato é um poderoso inibidor da litogênese do cálcio, sua habilidade química de se ligar aos íons de cálcio, aumentando sua solubilidade na urina, impede a nucleação dos sais de cálcio. Outro fator que promove a formação de cálculos é a presença de anormalidades anatômicas congênitas que causam estase urinária, levando a infecções e estagnação de cristais, como: Estenose de JUP, Rim em ferradura, Divertículo calicinal, Displasias medulocalicinais Características gerais e da dor (cólica renal/nefrolitiase) O rim distendido (giordano) estimula as terminações nervosas da cápsula renal e provoca dor em região lombar agravada à punhopercussão. Já a dilatação ureteral por cálculo causa dor que segue o trajeto do ureter. Dor originada no ureter aparece subitamente, geralmente secundária à obstrução, por distensão aguda e aumento de sua peristalse. Suspeita do nível de obstrução pode se dar pela localização da dor: • quando de terço superior do ureter - pode parecer que a dor é no rim • no terço médio - pode ser referida no quadrante inferior do abdome - à direita no ponto de McBurney pode sugerir apendicite e a esquerda uma diverticulite. • no terço distal - pode irradiar pela uretra até a glande e nas mulheres para os grandes lábios. Uma obstrução ureteral aguda causa uma diminuição na taxa de filtração glomerular do rim afetado e aumenta a excreção de urina pela unidade renal não afetada, bem como uma dor muito forte e excruciante. A dor é o resultado de uma combinação de espasmos do músculo ureteral, alterações inflamatórias localizadas induzidas por cálculos, edema renal com alongamento capsular, edema e irritação. Esses processos estimulam os receptores de estiramento da submucosa no ureter, na pelve renal e na cápsula, que são uma causa direta da dor. O edema renal intersticial se desenvolve, o que aumenta significativamente a drenagem linfática do rim afetado e distende a cápsula renal, levando diretamente a estímulos dolorosos dos receptores de alongamento capsular. As fibras da dor passam principalmente pelos nervos simpáticos pré-ganglionares e pelos tratos espinotalâmicos ascendentes. Quando a pedra se aproxima do ureter intramural, os nervos hipogástrico, pélvico e pudendo podem ser envolvidos, o que pode causar vários sintomas da bexiga, incluindo frequência, urgência, disúria, hesitação e dificuldade para urinar.

Tipos de cálculos Maioria são renais. São vesicais em casos de obstrução uretral, corpo estranho ontravesical, bexiga neurogênico ou em crianças associados à desnutrição.

Tipos: Deposição de cálcio – mais comuns, 80% dos casos, compõem-se de oxalato de cálcio (prevalência em homens) ou eventualmente de fosfato de cálcio (prevalência em mulheres). São arredondados, rediodensos e sem aspecto coraliforme. São formados quando há urina alcalina que aumenta a supersaturação do fosfato – associados a hiperparatireoidismo primário ou acidose tubular renal. Deposição de ácido úrico – cerca de 15% dos casos, prevalência em homens, podem ser puros ou abrigar cálcio. São radiotransparentes (não visíveis a radiografia simples de rins, ureter e bexiga) e aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento. Representam 6-10% de todos os cálculos renais. O baixo pH urinário é o principal fator de risco para a nefrolitíase do ácido úrico, embora o baixo volume de urina. A intervenção mais importante para a sua prevenção é a terapia alcalina, nomeadamente citrato de potássio, que eleva o pH da urina acima da solubilidade. Num pH 6-6.5, a maioria do ácido úrico em solução estará na sua forma altamente solúvel. Cálculos de estrusiva – representam 5% dos casos, prevalência em mulheres, formados por fosfato amoníaco magnésio. Pouco radiodensos, são grandes e coraliforme. Para desenvolvimento deste tipo de cálculos é necessário um ambiente caraterizado por uma urina altamente alcalina (pH>7,2), presença de organismos capazes de degradar a ureia. A remoção cirúrgica completa e total dos cálculos e tratamento para prevenção de infeções recorrentes são essenciais para a erradicação dos microrganismos causadores (Proteus, Staphylococcus aureus). Cálculo de Cistina – representam 1%, sem predominância, tem aspecto de vidro moído. São ovais e radiodensos. A cistinúria é uma patologia autossómica recessiva caraterizada por alterações no transporte de aminoácidos no intestino e nos túbulos renais, resultando numa maior excreção urinária de cistina, lisina e arginina. Um dos fatores determinantes é a sua limitada solubilidade que pode culminar na formação de cálculos que, embora possam surgir em misturas com sais de cálcio, são normalmente constituídos apenas por cistina. A terapêutica prescrita não sofreu alterações nos últimos tempos. Trata-se de uma abordagem conservadora com aumento da ingestão de fluidos para diluição da urina, restrição de sódio e proteínas animais, alcalinização da urina e utilização de agentes quelantes da cistina. O grande desafio nestes doentes é manter a concentração urinária de cistina abaixo de 240 mg/L e o pH urinário por volta de 7 para diminuir a supersaturação da mesma. Inervação As fibras simpáticas de T10 a L1 fornece suprimento vasomotor através do nervos esplâncnicos tóraco-lombar. Distensão da cápsula renal - estimulam essas fibras resultando em dor As fibras parassimpático do plexo intermesentério, de S2 a S4, faz inervação parassimpático. Fibras parassimpáticas do nervo vago também inervam o rim. Estimulação das fibras vagais – estímulo chega núcleo do trato solitário – vômito e náuseas (Uso de AINEs e opióides estimulam Ramos gástricos do nervo vago piorando sintomas) Dermatomos: segmentos torácicos - abrangem área do umbigo até a raiz de coxa Segmentos sacrais – abrangem orgaos genitais e períneo T10 - umbigo T12 – virilha L1 – raiz da coxa S2, S3 e S4 – períneo e órgãos genitais Possíveis repercussões/complicações (infeção, piora da função renal) A obstrução completa do ureter pode levar à eventual perda da função renal, tornando o dano irreversível, possivelmente começando em apenas uma a duas semanas. Além disso, existe o risco de ruptura de um cálice renal com o desenvolvimento de urinoma. Ainda mais preocupante é a possibilidade de que uma unidade renal obstruída possa ser infectada, causando pielonefrite obstrutiva ou pionefrose. Essa condição pode ser fatal e requer drenagem cirúrgica imediata, pois os antibióticos por si só são ineficazes. Insuficiência Renal Aguda (IRA) Obstruções unilaterais costumam não resultar em insuficiência renal aguda (IRA). Entretanto, determinadas situações como rim único (inclusive rim transplantado), doença renal crônica prévia, concomitância de outros fatores agravantes, como pielonefrite aguda e síndrome séptica, são fatores de risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda nas obstruções unilaterais. Em casos de anúria, a etiologia obstrutiva deve sempre ser descartada por exame de imagem. Em nefrolitíase, a anúria pode se associar a obstruções baixas (uretrais, por exemplo), a obstruções bilaterais (incomuns) ou mesmo a obstruções unilaterais, quando o rim não obstruído já apresenta doença parenquimatosa. Outra causa de anúria em obstrução ureteral unilateral denomina-se “anúria

reflexa”, cuja fisiopatologia relaciona-se ao espasmo reflexo do ureter contralateral durante a passagem traumática do cálculo no lado afetado. Caso o fator obstrutivo permaneça, haverá dano tubular e necrose tubular aguda. Vale lembrar que, após o alívio de uma obstrução bilateral, pode ocorrer o fenômeno de diurese pós-obstrutiva, cuja principal manifestação é a perda de água e eletrólitos, principalmente sódio e potássio. Doença Renal Crônica A hidronefrose, a atrofia do parênquima renal e o desenvolvimento de doença renal crônica são complicações graves e cada vez mais diagnosticadas. Estima-se que cerca de 5 a 13% dos pacientes com doença renal crônica (DRC) em terapia renal substitutiva (TRS) tenham a nefropatia obstrutiva secundária à nefrolitíase como doença de base. Dentre os tipos de cálculo, o de estruvita destaca-se como causa frequente de doença renal crônica. Doenças mais raras, como o hiperparatireoidismo primário, a cistinúria e a hiperoxalúria primária, também podem evoluir com doença renal crônica e necessidade de terapia renal substitutiva. Bypass Outro mecanismo que tem sido proposto para explicá-la é a provável mudança da flora intestinal (uso de antibióticos) após a operação com redução da colonização da bactéria Oxalobacter formigenes no intestino que degrada oxalato: o excesso de oxalato interage com o cálcio formando pedra nos rins de oxalato cálcico.

DIAGNÓSTICO Clínico Anamnese A anamnese visa identificar fatores de risco e pistas para doenças metabólicas. Pacientes com episódio único e sem fatores de risco podem ser submetidos à avaliação laboratorial simplificada (urina I, ureia, creatinina, cálcio e ácido úrico). Pacientes com episódios recorrentes ou aqueles com episódio único, mas com fatores de risco (crianças, doenças sistêmicas e medicações associadas à nefrolitíase), beneficiam-se de avaliação laboratorial completa. Os principais fatores de risco são: Idade precoce, história familiar de nefrolitíase, hiperparatireoidismo, distinguirá, bypass, gota, suplementos de vitamina D e C, em em ferradura. O pico de incidência de formação de cálculo ocorre entre os 20 e 40 anos , sexo masculino possui incidência de 2 a 3 vezes maior A etnia influencia na incidência, sendo que os brancos possuem maior incidência que os asiáticos e que por sua vez tem incidência maior que os negros. Pacientes com o Índice de Massa Corpórea (IMC) elevado possuem maior risco de formação de cálculos. Os fatores ocupacionais, tais como profissões que exponham o trabalhador a elevadas temperaturas e risco de desidratação estão mais associados à formação de cálculos. A baixa ingestão de líquidos está amplamente relacionada com a formação de cálculos e atri- buem-se, dentre outros fatores, ao baixo volume urinário o papel preponderante no aumento da concentração de solutos, condição importante para a gênese dos cálculos Além de tais fatores, deve-se também pesquisar detalhes sobre os episódios de nefrolitíase: número e frequência dos cálculos formados; idade de início da doença; tamanho dos cálculos eliminados ou ainda presentes; rim envolvido (uni ou bilateral); composição do cálculo, se conhecida; associação com infecção do trato urinário. Exame físico (sinal de Giordano) Rins: (avaliação em dorso, posição sentada ou de pé) - Inspeção região renal (T12 a L3) aspecto da pele, protuberâncias (grandes aumentos do rins, rins policísticos) e simetria em flancos e fossas ilíacas, presença de abaulamentos (Pode-se realizar ao término do exame do tórax posterior). -Percussão: pesquisar sinal de Giordano, se necessário. Punho-percussão + se doloroso. - Palpação: investigar tamanho, forma, consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e dor. Geralmente os rins não são palpáveis no adulto, principalmente O esquerdo, por ser mais alto (exceto: Em pacientes magros, o polo inferior do rim direito normal pode ser palpado ao final da expiração profunda; Em lactentes, o rim pode ser facilmente palpado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os demais dedos posteriormente, no ângulo costovertebral). A manobra de Giordano positiva em pacientes com distensão da cápsula renal por obstrução ou por infecção: A manobra é realizada pelo médico ou pelo enfermeiro com o paciente estando sentado e inclinado para a frente. Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente ,mais especificamente, na altura da loja renal (flancos). A manobra de Giordano quando acompanhada de dor intensa caracteriza situações de distenção aguda da cápsula renal (pielonefrite aguda, hidronefrose aguda). Diagnóstico diferencial com – patologias gastrointestinais (apendicite, diverticulite, colecistite), ginecológico (cisto ovariano, gravidez ectópica) e vascular (infarto agudo do miocárdio). A combinação de dor lombar com febre e calafrio pode ser pielonefrite obstrutiva. Disúria: emissão de urina com diferentes graus de desconforto. Na prática, traduz-se por micção acompanhada de dor que, via de regra, é referida no meato uretral. Habitualmente, é causada por inflamação em decorrência de infecção urinária, processos obstrutivos ou inflamatórios da bexiga e/ou da uretra. Em nefrolitíase a dor ao urinar pode indicar pedra em região final do ureter.

Laboratorial Hemograma Um hemograma completo (hemograma completo) pode ser considerado para avaliar a leucocitose se houver preocupação com infecção, embora uma elevação leve de leucócitos seja comum secundária à desmarginação de leucócitos. 9.400 leucócitos: valor superior a 11.000/mm indica presença de inflamação ou infecção. Leucócitos íntegros pode significar tão somente irritabilidade da mucosa e não obrigatoriamente infecção. bastões 2%, linfócitos 40%, neutrófilos 58%, eosinófilos 1%, monócitos 3%, basófilos 1% - normais Urina 1 (interpretação) nitrito negativo: É um teste usado para detecção de infecções do tracto urinário. Os nitritos não e...