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Introdução ao estudo da prótese totalPrótese: é a substituição artificial para uma parte ausente, ou seja, substitui todos os dentes e tecidos subjacentes (osso, gengiva, etc.).Edêntulos: perdeu todos os dentes  Baixa autoestima;  Diminuição da função, estética e fonação;  Qualidade de vida baixa...

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Introdução ao estudo da prótese total Prótese: é a substituição artificial para uma parte ausente, ou seja, substitui todos os dentes e tecidos subjacentes (osso, gengiva, etc.). Edêntulos: perdeu todos os dentes  Baixa autoestima;  Diminuição da função, estética e fonação;  Qualidade de vida baixa;  Dificuldade de falar.

Problemas causados pela ausência de dentes!

Anatomia protética Área basal: base protética em que se adapta a prótese total;

Sistemas de suporte O osso é reabsorvido aos poucos!

Mucoso suportada: apoia em mucosa; Dento suportada: apoia em dentes; Dento mucoso suportada: apoia em dentes e fibromucosa; Implanto suportadas: apoia em implantes. Estrutura da prótese Flanges: são partes da base da prótese que se estendem da região cervical dos dentes até a borda (gengiva/prótese); Flancos: são as bordas da prótese referente a gengiva da prótese.

Flanges 1. Lingual 2. Labial Flancos 3. Lingual 4. Labial 5. Bucal

Conceitos Moldagem: ato clínico de moldar; Molde: reprodução negativa da arcada maxilar ou mandibular; Moldeira: veículo para carregar o material de moldagem; Modelo: reprodução positiva da arcada. Dimensão vertical

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Base do nariz ao mento. Dimensão vertical diminuída: base mentual + base basal reduzida.

Musculatura para-protética Miologia do sistema estomatognático Músculos da mastigação Masseter  Origem: arco e processo zigomático;  Inserção: face lateral do ramo da mandíbula (região do ângulo);  Apresenta duas partes: feixe superficial e profundo;  Músculo mais potente;  Ação: eleva e protrui a mandíbula;  Sua contração pode afetar a borda buco distal da prótese. Temporal  Origem: fossa temporal;  Inserção: borda anterior da mandíbula e processo coronóide;  Ação: sua contração pode afetar a borda posterior da prótese, na região do trígono retromolar, por isso a borda posterior da prótese deve ter seu limite na papila piriforme ou antes dela. Pterigoideo medial  Origem: fossa pterigoidea;  Inserção: ramo lateral da mandíbula;  Ação sinérgica com masseter;  A inserção pode afetar borda posterior da prótese. Pterigoideo lateral  Origem: fossa infratemporal e lâmina pterigoidea lateral;  Inserção: região anterior do côndilo;  Ação: abaixador da mandíbula e lateralização. Músculos da expressão facial Orbicular  Músculo em forma de esfíncter que envolve os lábios;  Influencia a espessura da borda da prótese;  Influencia o posicionamento dos dentes;  Área de influência: flancos labiais. Bucinador  Suas fibras inserem-se na maxila e mandíbula;  Apresenta-se mais potente na parede da mucosa jugal;  Limita a borda da prótese na região posterior;  Área de influência: flancos bucais.

Músculos que elevam o lábio superior Levantador do lábio superior e da asa do nariz Levantador do lábio superior Zigomático menor Zigomático maior  Ação: eleva o lábio superior;  Borda espessa demais interfere com ação desses músculos. Modíolo  Nódulo muscular de convergência dos músculos, na região da comissura;  Importância para protética: na região dos pré-molares se encontram os músculos da expressão facial e se há um espaço grande entre a prótese e o ponto de inserção desses músculos, os alimentos e a saliva extravasam. Músculo tensor do véu palatino  Inserção: borda posterior do palato ósseo e hámulos pterigoideos;  Ação: tensionar o palato;  Pode ser observado durante a pronúncia do fonema “AHHHHHHHHHH”. Músculo mentual  Inserção: pele do mento;  Ação: eversão do lábio (vira o lábio inferior para fora);  Importância para-protética: flanco labial da prótese total inferior. Músculo abaixador do lábio inferior  Inserção: lábio inferior;  Ação: abaixar o lábio inferior;  Importância para-protética: flanco labial. Músculo abaixador do ângulo da boca  Inserção: ângulo da boca;  Ação: abaixa o ângulo da boca;  Importância para-protética: flanco labial. Músculo glosso palatino  Músculo que se insere na face inferior do véu do paladar e no bordo da língua;  Função: dirige a língua para cima e para trás;  Importância: extremidade posterior da prótese. Rafe pterigomandibular    

Estreita fita fibrosa; Serve como ponto de inserção para o músculo bucinador e constrictor da faringe; Músculo hipotônico depressível durante fechamento da boca; Torna-se rígido e pode deslocar uma prótese inferior que esteja além da sua inserção



Importância para-protética: extremidade posterior da prótese.

Moldagem anatômica Reprodução fiel da área chapeável e das estruturas anatômicas da cavidade bucal em estado de repouso. Passo a passo 1. 2. 3. 4. 5.

Posição ortostática (cabeça firmemente apoiada no encosto) – 90°; Seleção da moldeira; Individualização da moldeira; Manipulação e carregamento da moldeira com alginato; Inserção na cavidade oral     

Cirurgião dentista atrás do paciente: maxila; Cirurgião dentista à frente do paciente: mandíbula; Inserção; Centralização; Compressão.

6. Presa do material (3 minutos); 7. Remoção do molde e análise do mesmo    

Centralizado; Sem bolhas; Compressão uniforme; Envolver todas as estruturas anatômicas da área basal.

8. Desinfecção do molde (spray de hipoclorito de sódio 1% por 10 minutos, seguido de enxague e sacagem); 9. Vazamento do molde (imediato à desinfecção)  Gesso tipo II ou III (utilizado na UNISA);  51g de gesso para 18mL de água;  Relação água/pó = 0,28 – 0,30 Tipo de gesso I. II. III. IV. V.

Gesso comum de moldagem (Paris); Gesso comum; Gesso pedra; Gesso pedra melhorado, alta resistência; Gesso pedra, alta resistência e expansão. Revisão do passo a passo:

Modelo anatômico Gesso tipo II (quebra);

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Posição ortostática; Seleção da moldeira; Individualização com cera periférica; Manipulação do alginato e carregamento da moldeira; Inserção na cavidade oral; Aguardar a presa do material (3 minutos); Remover da cavidade oral e examinar; Desinfecção do molde; Vazamento com gesso tipo II ou III

Gesso tipo III (fratura); Gesso tipo IV (resistente).

1° sessão laboratorial: Delimitação da área basal e confecção da moldeira individual.      

Técnica empregada na confecção da moldeira individual: técnica do lençol de RAAQ; As moldeiras anatômicas são confeccionadas em material rígido (resina acrílica); Possuem espessura média de 2mm; Possuem regiões de alívio (papila incisiva, rafe e regusidades palatinas, regiões retentivas, linha milo-hióidea, forame mentual); Possuem distância de 2mm do fundo de sulco; Cabo com inclinação de 45°. Passo a passo no roteiro de prótese total!

2° sessão laboratorial: Moldagem funcional.   

Técnica utilizada quanto aos movimentos funcionais: manipulação manual; O dentista faz movimentos circulares na mucosa do paciente; O paciente move a língua durante a moldagem.

Materiais que podem ser utilizados 

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Selamento periférico - Godiva; - Silicona de condensação densa (pesada). Moldagem propriamente dita - Pasta zinco-enólica; - Polissulfeto; - Poliéster; - Silicona de condensação leve; - Silicona de adição leve.

Moldagem funcional  

Reproduzir os tecidos da área chapeável e determinar a extensão da prótese total. Reprodução dos detalhes anatômicos da área chapeável e inserções musculares, durante o movimento.

Objetivos       

Obter a retenção, estabilidade e suporte do aparelho; Promover estética; Dar conforto ao paciente; Copiar fielmente todos os detalhes anatômicos da área chapeável; Obter extensão e delimitação da área chapeável; Comprimir as zonas de compressão; Aliviar as zonas de alívio.

Princípios básicos    

Conhecimento das áreas de suporte; Intensidade da pressão; Manutenção do suprimento sanguíneo dos tecidos; Controle do deslocamento dos tecidos.

Etapas 1. Selamento periférico: íntimo contato entre o material de moldagem ou borda da prótese com a região do fundo de sulco; 2. Moldagem propriamente dita. Selamento periférico  Godiva - Material anelástico; - Termoplástico;  Silicone de adição (silicone pesado);  Silicone de condensação (silicone pesado) - Única inserção; - Baixo escoamento - Rigidez; - Reprodutibilidade.

Moldagem de borda com Godiva: - Passível de correções; - Destreza manual; - Selamento em trechos.

Passo a passo

Maxila             

Aquecer a godiva em lamparina; Depositar nos flancos bucais e sulco hamular; Esfriar em água; Aquecer com lamparina Hannau; Levar em posição na maxila; Realizar movimentos circulares com os dedos em lábios e bochechas; Aquecer a godiva novamente; Depositar no flanco labial; Proceder como anteriormente; Moldar o flanco labial com movimentos circulares nos lábios; Aquecer a godiva e depositar uma faixa de 5mm de largura x 1mm de espessura na região posterior (limite palato duro e mole); Pressionar com o dedo indicador na região central do palato; Pedir ao paciente que fale o fonema “AHHHHHHHHHHH”.

Mandíbula      

Aquecer a godiva e depositar em flanco sublingual; Paciente deve realizar movimentos de lateralização, retrusão e protrusão da língua; Aquecer a godiva e depositar em cada flanco; Paciente deve mover a língua para o lado contrário que será moldado; Movimentação manual da mucosa jugal (flancos bucais); Flanco labial: movimentação manual dos lábios.

Moldagem propriamente dita Divisão 1. Compressivas  Moldagem com pressão;  Semelhante aos esforços da mastigação. 2. Não compressivas  A moldagem sem pressão;  Realizada em estado de repouso. 3. Pressão seletiva (vantagens)

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Moldagem compressiva da mucosa móvel + moldagem sem pressão da mucosa aderida; Tem como princípio comprimir áreas de compressão e aliviar áreas de alívio; Combina as duas técnicas anteriores; Cobertura máxima x tolerância tecidual; Pressão na região de tecido mole compreensível (selado)  material de consistência pesada ou regular; Sem pressão nos locais de tecido ósseo subjacente e áreas de alívio  consistência leve; Proporciona retenção, suporte e estabilidade; Preservação tecidual.

Passo a passo

Maxila       

Manipular o material; Carregar a moldeira; Posicionar na arcada edêntula; Realizar movimentos funcionais anteriores; Manter pressão digital com o dedo indicador na região do palato; Pedir para o paciente falar “ahhh”; Aguardar 3 minutos e remover com golpe único.

Mandíbula    

Carregar a moldeira com o material de eleição; Posicionar na mandíbula; Realizar movimentos funcionais realizados durante o selamento periférico; Manter pressionado o cabo e stops.

Áreas de suporte – Pendleton 1. Zona de suporte primário  Áreas do rebordo residual que não reabsorvem com facilidade;  As forças incidem perpendicularmente;  Suporta as cargas mastigatórias. 2. Zona de suporte secundário;  Áreas do rebordo residual que reabsorvem com facilidade;  Forças incidem obliquamente e verticalmente;  Estabiliza e imobiliza a prótese;  Ajuda a absorver as cargas mastigatórias;  Maxila: palato duro e região anterior do rebordo residual;  Mandíbula: região anterior do rebordo. 3. Zona de selado periférico  Promove vedamento periférico;  Região que ficará a borda da prótese;  Faixa 2 a 3 mm largura – mucosa móvel – contorna a área chapeável.

4. Zona de selado posterior  Promove vedamento posterior;  Maxila: limite externo – divisão palato duro/mole;  Mandíbula: região posterior à Papila piriforme. 5. Zona de alívio  Regiões anatômicas que não devem ser comprimidas;  Maxila: papila incisiva, rafe palatina mediana, rugosidades palatina;  Mandíbula: rebordo residual em lâmina de faca e forame mentual, linha milo-hióidea.

Ajuste clínico das moldeiras individuais    

Inserção da moldeira com pouca dificuldade; Remover sobrextensões  reprodução no aparelho protético final; Evitar trauma dos tecidos orais e periorais; Oferecer conforto ao paciente;

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Espaço suficiente para o material de moldagem (2mm do fundo de sulco).

Técnica de ajuste        

Verificar a extensão da moldeira individual sobre o modelo inicial; Não apresentar dificuldades na colocação e remoção da boca; Não causar dores ao paciente no momento da colocação; Não interferir com os movimentos dos lábios, bochecha e língua; Após o ajuste, a moldeira deve apresentar retenção; Não apresentar dificuldades na colocação e remoção da boca; Não causar dores ao paciente no momento da colocação; Não interferir com os movimentos dos lábios, bochecha e língua.

Ajuste do plano de orientação superior Borda posterior ou zona posterior (selamento posterior): sua deficiência causa perda de retenção. Godiva: 5mm de largura e 1mm de espessura. No final, o excesso que escoou deve ser recortado. Teste de retenção e estabilidade   

Tração vertical do cabo: selado posterior incorreto; Tração vertical do cabo (retenção); Tração lateral do cabo: flanco bucal do lado oposto precisa ser melhorado.

Mandíbula – selado periférico       

Começa pelo Flanco sublingual; Paciente: língua fora da boca, limpar os lábios superior e inferior em toda sua extensão e eleva-la em direção ao palato; Cirurgião dentista: segura a moldeira através dos stops; Movimentação funcional da língua  elevação do assoalho; Projeção da língua para a bochecha do lado oposto  limite do músculo milo-hióideo; Área distobucal; Fechamento da boca contra a pressão da moldeira  ativação do músculo masseter.

Godiva  selar 2mm aquém! Selado periférico completo/avaliação do molde       

Bordas rugosas: plastificação insuficiente do material; Godiva brilhante: ausência de moldagem; Se a Godiva escoa e o acrílico aparece: sobrextensão; Borda fina/lâmina de faca: quantidade insuficiente de material; Pasta zino-enólica: cuidado com a área retentiva  área não retentiva; Elastômero: poliéster, mercaptana, silicones (leve) área retentiva; Remover o excesso de saliva;

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Vaselina: facilita a limpeza; Passar vaselina nos pacientes que tiverem bigode, pois a pasta zino-enólica pode grudar.

Exame do molde   

Lavar; O molde deve apresentar os detalhes das formações anatômicas com nitidez, ausência de bolhas e fraturas, bordas arredondadas e lisas; Pequenas bolhas podem ser corrigidas com cera.

Selado posterior    

1º - língua para fora; 2º - língua de um lado para o outro; 3º - língua no palato.

Selado da borda posterior da prótese; Zona espessada que fornece mais resistência a prótese; Impede a penetração dos alimentos; Contato firme reduz tendência à náusea.

Avaliação do molde   

Camada fina e uniforme de material de moldagem; Bolhas: bordas subextendidas ou quantidade insuficiente de material; Reposicionar molde e repetir teste de retenção.

Desinfecção do molde  

Spray de hipoclorito 1%; Spray de clorexidina 2%.

Encaixotamento do molde    

Circundar a moldeira com cera; Recortar os excessos e arredondar os ângulos; Inferior: não esquecer a língua; Espaço suficiente para dar espessura ao gesso.

Como uma prótese total permanece aderida a um maxilar desdentado? 

Retenção da PT (Físico, químico, psíquicos, mecânicos, cirúrgicos).

Retenção: capacidade de resistir às forças verticais contrárias à inserção da prótese; Adesão: atração entre as moléculas de dois corpos de natureza diferente, quando estão em contato. Coesão: atração entre as moléculas que constituem um mesmo corpo, ou a atração entre as moléculas semelhantes.

Requisitos físicos   

Saliva (fluída e serosa); Saliva (espessa e viscosa); Saliva insuficiente.

Tensão superficial: capacidade da película de saliva de resistência à ruptura.

Requisitos fisiológicos   

Formato do rebordo; Controle neuromuscular; Qualidade e quantidade da saliva.

Requisito psíquico 

Adaptação dependerá do perfil psicológico (exigente, filósofo, indiferente e histérico).

Requisito mecânico  

Montagem de dentes; Oclusão bilateral balanceada.

Requisito físico  

Pressão atmosférica; Diz respeito a diferença de pressão interna e externa da prótese, dada pelo selamento periférico, promovendo retenção em trabalho.

Requisito químico 

Corega.

Fator cirúrgico: cirurgia de aumento da área basal, implantes. Suporte    

Capacidade da prótese resistir às forças intrusivas (mastigação, bruxismo, etc.); A capacidade do suporte ósseo depende do estado do osso e da mucosa; A capacidade do suporte ósseo depende da extensão da base da prótese; A resistência fibromucosa: capacidade do suporte ósseo.

Estabilidade: é a resistência às forças horizontais; relação interdental.

Montagem do modelo superior Base de prova       

Base provisória da prótese total; Confeccionada com a finalidade de captar e registrar os movimentos mandibulares e transporta-los ao articulador; Será usado para montagem de dentes artificiais, prova estética e fonética no paciente; 1-2mm de espessura. Recobre toda a área chapeável; Adaptada; Alívio em áreas retentivas.

Confecção de planos de orientação   

Guardar o espaço para montagem dos dentes artificiais; Registrar e garantir a distância vertical e relação central; Registrar a inclinação da curva de compensação.

Ajuste do plano de orientação superior      

Suporte labial; Altura incisal; Plano incisal (região anterior); Plano oclusal (região posterior); Corredor bucal; Linhas de referência.

Perda de suporte labial   

Envelhecimento; Perda dentária; Reabsorção óssea.

Ajuste do plano de orientação superior

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Suporte labial - Angulação anterior do plano de orientação, aproximadamente 75º, em relação ao plano incisal; - Posicionado à frente do rebordo residual (1,2cm da papila incisiva); - O reposicionamento correto dos músculos orbiculares é fundamental para a recuperação da estética do paciente edêntulo; Altura incisal - Idade < 40 anos: 1-2mm de rolete cera exposta; - Idade > 40 anos: rolete de cera ao nível do lábio; Plano incisal (região anterior); Plano oclusal (região posterior); Corredor bucal; Linhas de referência - Seleção e montagem dos dentes artificiais; - Linha-média: divide a face em duas metades do mesmo tamanho; - Linha alta do sorriso: lábio superior se eleva durante um sorriso forçado; - Linha dos caninos.

Plano de Camper  

É a linha que vai da espinha nasal anterior à porção superior do pório; Nos tecidos moles o Plano de Camper é representado pelo plano que vai da asa do nariz ao trágus.

Articulador Aparelho mecânico que representa as articulações temporomandibulares e visa à reprodução das relações maxilo-mandibulares. Vantagens   

Permite a observação direta de faces linguais e interferências oclusais que na boca seriam muito difíceis de visualizar; Não necessita da cooperação do paciente, pois os movimentos maxilo-mandibulares são transmitidos para o articulador; Não apresenta língua, bochecha e saliva, estruturas que dificultam a visualização de detalhes nas arcadas, facilitando o diagnóstico.

Classificação  

Posição dos côndilos (arcon ou não arcon); Ajuste (totalmente ajustáveis, semi-ajustáveis, não ajustáveis).

Articuladores Arcon  Apresentam as cavidades articulares unidas ao ramo superior e as esferas condilares no ramo inferior;  Alguns possuem a distância intercondilar ajustável em 3 posições: P, M, G....