Pruebas DE Función Pancreática PDF

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Pruebas de función pancreática exocrinas, tanto invasivas como no invasivas...

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PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA

1. PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA INVASIVAS PRUEBA DE SECRETINA–COLECISTOQUININA SECRETINA–CERULEÍNA (PSC)

(PANCREOZIMINA)

O

La principal prueba invasiva, la prueba de secretina, se denomina también directa porque se estimula la secreción del páncreas mediante la administración intravenosa de secretina y colecistoquinina o ceruleína. Es la prueba de elección para el diagnóstico de pancreatitis crónica en fase precoz y el "patrón oro" para el diagnóstico de insuficiencia pancreática como causa de esteatorrea. Sin embargo, es desagradable para los pacientes, laboriosa de realizar, difícil de interpretar y cara, por lo que generalmente sólo está disponible en centros de referencia. Además, existe una gran variabilidad entre los diferentes laboratorios, por lo que ha sido imposible una estandarización. Tras una completa aspiración del contenido gástrico, se introduce una sonda de doble luz hasta el duodeno. Se estimula la secreción pancreática mediante la administración intravenosa de secretina y colecistoquinina (o ceruleína) y posteriormente se obtienen las muestras de líquido duodenal. La presencia de una disminución en la concentración de bicarbonato, o en la producción de enzimas, indica la existencia de insuficiencia pancreática exocrina. La concentración de bicarbonato es el criterio que mejor discrimina entre pacientes con y sin enfermedad pancreática. En función de los resultados se puede realizar una estadificación por grados de la insuficiencia pancreática exocrina. Es difícil determinar con precisión la sensibilidad de esta prueba por ser de referencia. La sensibilidad para el diagnóstico de pancreatitis crónica es de aproximadamente el 90%, pero no del 100%. Un 5% de los pacientes con pancreatitis crónica calcificante tiene una prueba de función normal. Si se realiza adecuadamente, la prueba de secretina tiene una especificidad del 90% al 100%, evitando los falsos positivos que pueden darse en pacientes con esteatorrea no pancreática, hecho frecuente en las pruebas no invasivas. Es importante la comparación con la pancreatografía endoscópica, ya que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la PSC son las pruebas disponibles en la actualidad más sensibles y específicas para el diagnóstico de pancreatitis crónica, especialmente en estadios precoces. En estadios avanzados, la concordancia entre ambas pruebas es alta y se acerca al 100%. Sin embargo, algunos pacientes presentan insuficiencia pancreática exocrina con ductos normales y viceversa. La discordancia en formas leves y moderadas está entre el 15 y el 25% y la mayoría presentan una pancreatografía alterada con una función secretora normal, lo que indica que la CPRE tiene mayor sensibilidad o más falsos positivos. Los pacientes con un sistema ductal alterado y una función pancreática normal sólo desarrollan pancreatitis crónica clínica tras un largo periodo de tiempo. La mayoría de estos pacientes han presentado previamente una pancreatitis aguda, por lo que las alteraciones ductales son realmente cicatrices y no auténticos signos de enfermedad

crónica. En los pacientes ancianos también pueden existir alteraciones en la pancreatografía sin significado patológico. Por el contrario, pacientes con pruebas de función alteradas y un sistema ductal inicialmente normal, desarrollan posteriormente cambios ductales y, por tanto, pancreatitis crónica. La prueba de secretina es superior a la pancreatografía en dos áreas problemáticas: pacientes ancianos y tras un episodio de pancreatitis aguda; en ambos casos existen pequeñas alteraciones en la pancreatografía con una función secretora bien preservada. En cualquier caso, ambas pruebas deben ser usadas de forma complementaria para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Para reducir costes y tiempo se han introducido las pruebas invasivas realizadas con la ayuda del endoscopio. En la llamada prueba de secretina intraductal, tras la administración de secretina se miden durante sólo 10 minutos las concentraciones de bicarbonato y la producción de enzimas pancreáticas en la secreción duodenal obtenida mediante canulación del conducto pancreático principal. Comparada con la prueba de secretina, existe una correlación significativa de todos los parámetros excepto en la producción de lipasa. PRUEBA DE LUNDH En esta prueba la estimulación de la secreción pancreática se realiza mediante la administración de una comida estándar. El contenido duodenal se aspira en cuatro ocasiones cada 30 minutos y se realiza la determinación de enzimas. En la práctica, esta prueba no se realiza en la actualidad por sus limitaciones: a) Puesto que la prueba depende de la liberación endógena de secretina y colecistoquinina, los resultados pueden alterarse cuando existe daño mucoso, como por ejemplo en la enfermedad celíaca. Por tanto, no puede distinguir entre malabsorción pancreática y no pancreática. b) La liberación de hormonas depende de la integridad de la anatomía gastroduodenal y los resultados pueden verse alterados en pacientes sometidos a cirugía, como la gastrectomía parcial Billroth II. c) No se puede determinar la capacidad de secreción de volumen y bicarbonato.

2. PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA NO INVASIVAS ISOAMILASA PANCREÁTICA Y TRIPSINA INMUNORREACTIVA EN SUERO Aunque la determinación de enzimas pancreáticas en suero (amilasa, lipasa) es esencial para el diagnóstico de pancreatitis aguda, no es útil en el diagnóstico de pancreatitis crónica. Si bien unos niveles bajos de enzimas pancreáticas se han propuesto como indicativos de insuficiencia pancreática, su sensibilidad es baja, con valores predictivos positivos aceptables sólo en grados avanzados de insuficiencia. Además, unos niveles normales no excluyen el diagnóstico. Por tanto, en la insuficiencia pancreática podemos encontrar unos valores de enzimas pancreáticas en suero bajos, elevados o normales. En un estudio realizado con 180 pacientes, se comparan estas determinaciones con la prueba de secretina-CCK. Ambas enzimas muestran una elevada especificidad en pacientes con enfermedades no pancreáticas: 98,5% la isoamilasa pancreática y 96,3% la tripsina inmunorreactiva. Sin embargo, la sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina es baja: isoamilasa pancreática 45,1% y tripsina inmunorreactiva 45,1%. Por tanto, la

isoamilasa pancreática no tiene suficiente sensibilidad para ser utilizada como método de cribado de insuficiencia pancreática exocrina, pero por su elevada especificidad puede ser útil para determinar la etiología de una esteatorrea. ACTIVIDAD DE QUIMOTRIPSINA Y CONCENTRACIÓN DE ELASTASA 1 EN HECES La presencia de niveles bajos de quimotripsina o elastasa 1 en heces indican la existencia de insuficiencia pancreática exocrina. La sensibilidad diagnóstica de la quimotripsina fecal es elevada en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina grave. Inicialmente se emplearon métodos titrimétricos, los cuales eran difíciles de realizar y no muy específicos. Se han sustituido por métodos fotométricos usando un polipéptido sintético, más específicos. Los nuevos sistemas fotométricos tienen una sensibilidad del 80-90% en la detección de insuficiencia pancreática exocrina grave definida mediante la prueba de secretina-CCK, y una especificidad de 73-89%. Sin embargo, para la detección de una insuficiencia pancreática leve-moderada la sensibilidad puede ser tan baja como del 21%. Puede haber además falsos positivos y falsos negativos. Se consideran normales valores por encima de 3 U/g de peso seco. La alta fiabilidad de esta prueba en la insuficiencia pancreática grave y la facilidad para realizar la prueba ha hecho que la quimotripsina fecal sea particularmente útil en la valoración de los niños con fibrosis quística. La elastasa 1, al contrario que otras enzimas pancreáticas, no se degrada durante el tránsito por intestino y la concentración en heces es 5 a 6 veces más alta que en el aspirado duodenal. La elastasa en heces se correlaciona con la elastasa duodenal y con la producción duodenal de enzimas. La determinación está disponible comercialmente por técnica ELISA, usando dos anticuerpos monoclonales específicos. Al detectarse por anticuerpos monoclonales contra elastasa humana, los resultados no se ven afectados por los suplementos orales con enzimas pancreáticas. Se consideran normales valores por encima de 175-200 mg/g de peso seco. La fiabilidad de la elastasa fecal no es uniforme en los estudios realizados. La prueba de referencia es variable, comparándose con la prueba de secretina-CCK o con el diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ecografía, TC o CPRE. Son contradictorios los resultados de los estudios en los que se ha comparado con la prueba de secretina-CCK. Lankisch encuentra una sensibilidad muy baja en pacientes con insuficiencia pancreática leve o moderada, mientras que en el estudio de Löser la sensibilidad es del 100% en pacientes con insuficiencia pancreática moderada y grave. Sin embargo, en este último trabajo, puede haberse infravalorado la gravedad de la insuficiencia pancreática exocrina, ya que la proporción de pacientes con diabetes mellitus era alta en el grupo con insuficiencia pancreática exocrina leve-moderada, algo que se suele ver en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina grave. La sensibilidad de la elastasa fecal en la insuficiencia pancreática exocrina grave (diagnóstico realizado mediante prueba de secretina-CCK) o en la pancreatitis crónica grave (diagnóstico realizado mediante CPRE y TC) es del 82 - 100%. Sin embargo, en insuficiencia pancreática exocrina leve o pancreatitis crónica leve la sensibilidad va del 0 al 47%. Las conclusiones que se pueden sacar de los artículos publicados hasta la fecha son:

1. La sensibilidad diagnóstica de la elastasa fecal es baja en pacientes con estadios precoces de insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo es buena en pacientes con estadios graves, con esteatorrea; y sus niveles se correlacionan con el estadio de la pancreatitis crónica, de forma que los pacientes con estadios más graves de pancreatitis crónica presentan los niveles más bajos de elastasa fecal. 2. Comparada con la quimotripsina en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene una sensibilidad mayor y una especificidad similar. 3. Comparada con la prueba de pancreolauryl en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene sensibilidad similar pero mayor especificidad, al no verse tan influida por alteraciones gastrointestinales, principalmente la gastrectomía parcial. 4. Los resultados presentan poca variabilidad entre muestras, incluso menor que la quimotripsina fecal. 5. Ofrece buena estabilidad a temperatura ambiente durante al menos una semana, lo que evita falsos resultados durante el procesamiento de las muestras. 6. El principal problema son los falsos positivos en pacientes con esteatorrea secundaria a enfermedad del intestino delgado, sobre todo en relación con sobrecrecimiento bacteriano (consumo por las bacterias de la elastasa durante su tránsito intestinal), intestino corto y pacientes con diarrea acuosa (por dilución de la muestra) (27, 28). Por tanto, presenta los mismos problemas que otras pruebas de función pancreática no invasivas por la baja sensibilidad diagnóstica en formas precoces, con la ventaja de su mayor sencillez. GRASA EN HECES En la introducción ya se ha apuntado que la valoración cuantitativa de grasa en heces (48-72 horas,...