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Psicopatología. Cap 12. Vol I

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Volumen I. Capítulo 12. El estrés I. ¿Qué es el estrés? En 1994, Franks escribió What is stress? (artículo). En todos estos años aún ha sido necesario delimitar el significado de “estrés”, término ambiguo y del que se abusa en psicología. Frecuentemente se utiliza en conversaciones cotidianas, pero muy poca gente define el concepto. Por ejemplo, un hombre de negocios piensa que el estrés es la frustración o tensión emocional, un controlador aéreo que es un problema de concentración, el endocrinólogo que es un problema químico, etc. El conocimiento que tenemos sobre el estrés es difuso y heterogéneo, en parte por abuso del término. En el siglo XIV se empleaba para referirse a experiencias negativas. En el siglo XVII, R. Hooke lo asociaba a fenómenos físicos como presión, fuerza, distorsión ( stain), etc. Hooke lo aplicó a estructuras (p. ej. puentes) que aguantan fuerzas diversas. A partir de Hooke, los físicos e ingenieros comenzaron a emplear 3 conceptos:  

Carga (load): peso ejercido sobre una estructura mediante una fuerza externa. Estrés: fuerza interna presente en un área sobre la que actúa una fuerza externa, cuando una estructura sólida es distorsionada (dinas/cm2).



Strain (distorsión): deformación en tamaño o forma de la estructura respecto a su estado original, debido a la acción conjunta de la carga y el estrés.

Los 3 conceptos fueron adoptados por la fisiología, psicología y sociología. “Estresor” hace alusión al estímulo inductor de estrés. Aunque habitualmente se han confundido estrés y strain . El concepto de estrés se aplica según el sesgo científico: 

Enfoque fisiológico y bioquímico: consideran el estrés en términos de respuestas. Enfatizan en el componente de respuesta fisiológica.



Orientaciones psicológicas y psicosociales: tienden a asumir el estrés como un fenómeno externo,



focalizado en el estímulo. Enfatizan en el componente externo (estresor). Factores psicológicos o subjetivos (“cognitivos”): que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiológicas.

A partir de estas 3 orientaciones se desarrolla la teoría general del estrés y su aplicación en psicopatología. El estrés es un fenómeno complejo, que implica al menos a estímulos y respuestas, y a procesos psicológicos diversos que median entre ambos. II. Orientaciones teóricas sobre el estrés A. Teorías basadas en la respuesta

1. Teoría del estrés de Selye Hans Selye popularizó el término “estrés” y se considera fundador del área de investigación del estrés aplicada a las ciencias de la salud. La teoría del estrés de Selye (1954, 1960 y 1983) define el estrés como:

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El estado que se manifiesta por un síndrome específico, consistente en todos los cambios inespecíficos inducidos dentro de un sistema biológico. Así, el estrés tiene su forma y composición características, pero ninguna causa particular. La respuesta al estrés es innata y más o menos estereotipada. El estresor o alarmígeno atenta contra la homeostasis del organismo. Selye redefinió el estrés más adelante, enfatizando en que se trata de respuestas inespecíficas del organismo a las demandas (únicas, específicas) hechas sobre él. Por ejemplo, el calor produce sudoración, el ejercicio activación cardíaca, etc. Se incrementa la demanda de ajuste del organismo, por lo que cualquier estímulo puede ser estresor siempre que provoque la respuesta inespecífica de necesidad de reajuste. Esta es una “respuesta estereotipada” que implica activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (corticoides). Si la activación persiste, produce un “síndrome de estrés”: 1. Hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia suprarrenal). 2. Involución de la glándula timo. 3. Desarrollo de úlcera péptica. Según Selye, el estrés se asocia a experiencias o estímulos desagradables o agradables (la carencia total de estrés significaría la muerte). Cuando se afirma que un individuo “sufre de estrés” significa que este es excesivo, que implica un sobreesfuerzo del organismo para sobreponerse. La hipótesis sobre la homeostasis de Cannon (1932) nos dice que la homeostasis es la capacidad de todo organismo para mantener constante el equilibrio interno. Cannon usó el término de estrés para referirse a “lucha-huida” (respuestas automáticas ante estímulos amenazantes), donde se activa el SNS (sistema nervioso simpático), se liberan catecolaminas de la médula suprarrenal (adrenalina y noradrenalina), glucosa hacia los músculos, etc. Selye elaboró un modelo sobre el estrés (no así Cannon), considerando la relevancia de la activación del SNA (sistema nervioso autónomo) y destacando la activación del sistema hormonal hipófiso-corticosuprarrenal (enfatizando más en las hormonas de la corteza que de la médula suprarrenal). La teoría de Selye ofrece una definición operativa del estrés: el estresor es cualquier demanda que evoca el patrón de respuesta de estrés (fenómenos objetivables). Un estresor puede ser psicológico, cognitivo o emocional.

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Selye subraya que la respuesta al estrés está constituida por un mecanismo tripartito: el síndrome general de adaptación (SGA), que es la consideración de la respuesta al estrés mantenida en el tiempo, que cuando persiste se produce un síndrome estereotipado:  Hiperplasia suprarrenal.

 Signos de úlcera de estómago.

 Atrofia en el timo y los ganglios linfáticos.

 Otros cambios orgánicos paralelos.

Síndrome general de adaptación (SGA) 1. Reacción de alarma. El organismo es expuesto repentinamente a estímulos a los que no está adaptado. Llamada general a las fuerzas defensivas del organismo. a. Fase de choque. Reacción inicial e inmediata al agente nocivo: taquicardia, pérdida de tono muscular, disminución de la temperatura y presión sanguínea, descarga de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides. b. Fase de contrachoque. Reacción de rebote (defensa contra el choque). Movilización de una fase defensiva con agrandamiento de la corteza suprarrenal, hiperactividad (corticoides), involución rápida del sistema timo-linfático y signos opuestos a la fase de choque (hipertensión, hiperglucemia, diureis, hipertermia, etc.) *Muchas enfermedades asociadas al estrés agudo corresponden a estas 2 fases de choque y contrachoque. 2. Etapa de resistencia. Si el agente es incompatible con la vida el animal muere en horas o días. Si sobrevive, se produce adaptación del organismo al estresor con mejora y desaparición de los síntomas. Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo y una menor resistencia a otros estímulos. Los cambios morfológicos y bioquímicos de la reacción de alarma desaparecen o se invierten (p. ej. en alarma hay catabolismo y en resistencia anabolismo). 3. Etapa de agotamiento. Si se prolonga la exposición al estresor se pierde la adaptación adquirida, si ese estresor es suficientemente severo y prolongado. Reaparecen síntomas de la reacción de alarma y puede significar la muerte. Objeciones a la teoría de Selye:  La teoría no está formulada de manera científica, porque no establece las condiciones para que un estímulo pueda ser considerado estresor. Selye define el estresor de forma redundante (el estresor produce estrés).  Otro problema es el componente emocional del estresor y el concepto de inespecificidad.

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2. Crítica al concepto de inespecificidad De los trabajos de Mason (1968, 1971) se desprende que las denominadas respuestas inespecíficas están producidas por estímulos emocionales , por lo que en lugar de inespecificidad sería activación emocional. Debido a la gran sensibilidad del sistema neuroendocrino, en lugar de una respuesta inespecífica a las amenazas habría una respuesta específica para los estímulos emocionales. Mason se basó en sus trabajos sobre respuestas de estrés en primates; el estrés se interpretaría como una respuesta provocada por un factor psicológico que acompaña a todos los agentes que amenazan la homeostasis. Para ello era necesario separar experimentalmente los efectos psicológicos de los físicos. Investigaciones de Mason Empleó agentes estresores de laboratorio (ayuno, frío, fatiga...). Privando a un grupo de animales de alimento durante varios días y en presencia de otros, los animales sometidos a ayuno presentaban hiperactividad en la corteza suprarrenal (como niveles elevados de 17-hidroxicorticosteroides, 17-OHCS). Pero esto no permite saber si el cambio se debe al ayuno, porque no aísla el componente psicológico. Así que Mason diseñó un doble proceso experimental:  Un grupo de monos en ayunas en un cubículo privado.  Les dio al grupo de monos productos sabrosos pero no nutritivos. Los monos no comieron mucho. En estas circunstancias la respuesta de los 17-OHCS al ayuno no es significativa. *Aportación personal de Dolores Latorre: como este experimento de Mason no está bien explicado en el libro, encontré información complementaria por internet. Aquí anoto el párrafo interesante para aclarar la idea: “El estrés del ayuno había sido estudiado por Selye que llegó a la conclusión de que ayunar es muy estresante. Mason repite estos estudios igual que Selye, y descubre que efectivamente ayunar es muy estresante. Si uno tiene monos en una jaula y a unos les da de comer y a otros no, los monos que no comen están muy estresados, con una secreción de corticoides muy alta, etc. Pero si uno los separa, y coloca los monos en ayuno en otro sitio, sin contacto con los monos que comen normalmente, y además les suministra bolas de celulosa, que llenan el estómago aunque no tienen ningún valor alimenticio, los monos que ayunan no están estresados en absoluto. Están más débiles, están peor alimentados, tienen menos glucosa, tienen menos de todas las sustancias relacionadas con la nutrición, pero realmente no están estresados. Con lo cual se llega a la conclusión de que no es que el ayuno sea estresante de por sí, sino que lo estresante es la sensación de estar pasando hambre, la sensación de estar débil, su agravio comparativo con los monos de al lado que están fuertes y llenos de energía.”

Se sugiere que el ayuno, por sí mismo, es insuficiente para inducir activación del eje hipotálamo-hipófisocorticosuprarrenal, siendo más bien la condición psicológica lo que provoca la estimulación de la respuesta al estrés. Se obtuvieron resultados similares con otros agentes estresores (ejercicio, calor...), que no alteran sustancialmente la actividad de la corteza suprarrenal si no hay un componente de naturaleza psíquica (emocional). Por ejemplo, el ejercicio físico no modifica significativamente los niveles de 17-OHCS (plasma y orina), salvo en situaciones competitivas. Weiss (1971) utilizó ratas con el paradigma del control uncido ( yoked control). Dos animales “uncidos” reciben los mismos estímulos aversivos (descarga eléctrica), pero sólo uno tiene la posibilidad de controlar la emisión de las descargas. Así se disocian:  Las características físicas del estresor (frecuencia e intensidad de descarga).  Las características psíquicas (control sobre los estímulos).

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Resultados: los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patología (elevación de corticosterona, lesiones gástricas), a pesar de haber recibido el mismo número e intensidad de estresores. Esto indica que la respuesta de estrés depende del control (o percepción de control) del sujeto sobre el estresor.

3. Definición del estrés Primariamente es una respuesta a agentes diversos. La respuesta de estrés implica factores fisiológicos, conductuales y cognitivos. Queda claro que implica un sobreesfuerzo (reacción especial) ante demandas fundamentalmente psicológicas.

El estrés se produce cuando ocurre una alteración en el normal funcionamiento fisiológico y psicológico, por la acción de algún agente externo o interno. El organismo reacciona de forma extraordinaria realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio. La respuesta es extraordinaria, implica esfuerzo y produce una sensación subjetiva de tensión (presión). Lo que supone un incremento de la activación o inhibición y un cambio en los estados emocionales. (Sandín resumido, 1989). 4. Estrés, alostasis y carga alostática En el estrés las demandas de la situación son excepcionales y amenazan (exceden) los recursos y equilibrio natural del organismo, tanto a nivel de sociedad, como de comunidad o de individuo. Algunos autores enfatizan sobre 2 conceptos relacionados con la homeostasis: 

La alostasis. Se refiere a cómo el organismo logra mantener la estabilidad a través de los cambios y ajustes continuados. Implica mecanismos de todo el organismo que afrontan las demandas ambientales, para adaptarse al entorno en constante cambio y a los desafíos en los procesos de regulación. Es un concepto dinámico, que se centra en la estabilidad a través del cambio. Se relaciona con la dinámica de la evolución y la selección natural. Por ejemplo, si una persona se topa con una serpiente, experimentará una respuesta aguda de estrés (lucha/huida); el organismo trata de adaptarse a una situación amenazante y a otras posibles del medio, que es cambiante por naturaleza. El concepto de homeostasis proporcionaría una idea más rígida y estática de la autorregulación por mantener las constantes fisiológicas en unos límites (temperatura, pH...).



La carga alostática. Se refiere al coste biológico de esos ajustes (McEwen), a las consecuencias de la activación mantenida de los sistemas regulatorios primarios (mecanismos neuroendocrinos e inmunológicos) que sirven a la alostasis en el tiempo. Es decir, a la carga acumulativa sobre los sistemas corporales que contribuirían al trastorno y la enfermedad.

B. Teorías basadas en el estímulo Basándose en el estímulo se entiende el estrés en términos de características asociadas a los estímulos del ambiente que perturban o alteran el funcionamiento del organismo. El estrés se localiza fuera del individuo (al contrario de los modelos centrados en la respuesta). El strain es el aspecto correspondiente a la persona. El estrés sería una variable independiente (en el enfoque anterior sería una variable dependiente).

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Los modelos focalizados en el estímulo son una analogía del modelo de la ingeniería basado en una ley física, la ley de la elasticidad de Hooke, donde las fuerzas (carga) producen deformación en los metales: el estrés (carga

o “demanda” que se ejerce sobre el metal) produce deformación (distorsión) del metal (strain). 

Si el strain cae dentro de los límites de elasticidad del metal, en cuanto desaparece el estrés, el material retorna a su estado original.



Si el strain sobrepasa dichos límites, aparecen daños permanentes.

Por analogía con los sistemas físicos, el estrés empieza a hacerse intolerable y aparecen los daños fisiológicos/psicológicos cuando el strain sobrepasa los límites, y aparecen daños permanentes. Los modelos de estrés basados en el estímulo se circunscriben al enfoque psicosocial del estrés o enfoque de

los sucesos vitales. C. Teorías basadas en la interacción El máximo exponente es Richard S. Lazarus. Las teorías interactivas o transaccionales maximizan la relevancia de los factores psicológicos (cognitivos) que median entre estímulos/respuestas. Los dos enfoques analizados atrás tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrés. En cambio, en la perspectiva interaccional el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. Lazarus y Folkman (1984) definen el estrés como un “conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo esta valorada por la persona como algo que «grava» o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal”. La aproximación mediacional cognitiva (Lazarus, 1993) se focaliza en el concepto cognitivo de evaluación (appraisal). La evaluación es el mediador cognitivo, es un proceso universal, porque las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo. Lazarus distingue tres tipos de evaluación: 1.

La evaluación primaria es el primer mediador psicológico del estrés y da lugar a cuatro modalidades de evaluación: a. Amenaza. Anticipación de un daño que, parece inminente. b. Daño-pérdida. Daño psicológico que ya se ha producido. c.

Desafío. Valoración de una situación que implica una posible ganancia positiva y una amenaza, por demandas difíciles que el sujeto se siente seguro de superarlas siempre que movilice y

emplee recursos de afrontamiento. d. Beneficio.

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A partir de las tres primeras formas de evaluación se pueden deducir 3 tipos de estrés: de amenaza, de pérdida y de desafío. En la evaluación cognitiva pueden intervenir múltiples factores, lo que indica que el estrés no es un fenómeno unitario. Lazarus descarta que el estrés sea una mera forma de activación. 2.

La evaluación secundaria se refiere a la valoración de los propios recursos para afrontar la situación. Determina en gran proporción que el individuo se sienta asustado, desafiado u optimista. Los “recursos de afrontamiento” incluyen las propias habilidades de coping, el apoyo social y los recursos materiales. Implica procesos de feedback.

3.

La reevaluación permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas.

La evaluación cognitiva es, en gran parte, el factor determinante de que una situación potencialmente estresante llegue o no a producir estrés en el sujeto. La persona es algo activo que interactúa con el medio. Es un modelo relacional, procesual. DeLongis (1988) nos dice que el estrés en sí mismo no es una variable simple, sino un sistema de procesos interdependientes, incluidos la evaluación y el afrontamiento, que median en la frecuencia, intensidad, duración y tipo de respuestas psicológicas y somáticas. El “modelo transaccional del estrés” de Cox y Mackay se organiza en varias etapas de un sistema general. Los autores entienden el estrés como parte de un sistema cibernético dinámico (mecanismos de feedback). El estrés se produciría cuando se rompe el balance entre la percepción y la demanda, y la percepción de su propia capacidad para hacer frente a la demanda (capacidad de afrontamiento). Destacan la evaluación cognitiva de la potencialidad estresante de la situación y la habilidad para afrontarla. D. Modelo procesual del estrés La “reacción al estrés” es un complejo de respuestas psicológicas y fisiológicas donde influyen variables moduladoras asociadas a elementos de diferencias individuales y demográficas (personalidad, sexo...). En el “modelo procesual del estrés” se incluye la evaluación cognitiva, las demandas psicosociales y los factores sociales, diferenciando entre variables mediadoras y moduladores de la respuesta al estrés y del estado de salud (Figura 12.4). Tras la evaluación del tipo de amenaza y las características de la demanda, el individuo lleva a cabo la evaluación sobre su capacidad para afrontar la situación. Se diferencian 7 etapas: 1. Demandas psicosociales. Agentes externos, psicosociales y ambientales (naturales o artificiales), que son

estresores ambientales (ruido, tráfico, viento, frío, calor...). El estrés psicosocial propiamente dicho alude a sucesos vitales (como perder un trabajo), sucesos menores (estrés cotidiano) y estrés crónico (como el laboral). 2. Evaluación cognitiva. Puede ser consciente o no. Depend...