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RESUMEN FINAL DE PSICOTERAPIASTextos de teóricos Fiorini “Direcciones teóricas y epistemológicas actuales para la clínica psicoanalítica” La materia habla de prácticas psicoterapéuticas en plural. La experiencia de la clínica no es una, sino la experiencia de una diversidad, es decir, múltiples dire...

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RESUMEN FINAL DE PSICOTERAPIAS Textos de teóricos Fiorini “Direcciones teóricas y epistemológicas actuales para la clínica psicoanalítica” La materia habla de prácticas psicoterapéuticas en plural. La experiencia de la clínica no es una, sino la experiencia de una diversidad, es decir, múltiples direcciones y dimensiones. No hay una sola verdad sino verdades. En el trabajo teórico muchas veces está la tentación de contar con una teoría única, que unifique. Lacan planteó la castración en términos de la imposibilidad de acceder al uno. De modo que asumir una diversidad de fenómenos en la clínica, en lugar de pretender una unidad, es un modo de asumir la castración. Hay diversidad de situaciones de consultas, de tipos de personalidad, etc. Nuestros instrumentos van a ser diferentes, el modo de intervención también. Hay un campo de psicoterapias, en plural. (ej: se habla de dif niv de diagnósticos). Nosotros planteamos una clínica que, en esa diversidad, avanza con un doble frente de preguntas. La pregunta sobre la práctica (sobre la intervención clínica) y la pregunta sobre la teoría que se pondría en juego. La teoría y la práctica no se unifican, están siempre en interjuegos. Nunca se sintetizan armónicamente. Ninguna teoría abarca todos los hechos del dominio a que se refiere. Siempre algo se le escapa. La ciencia debe ir iluminando esos límites, indicar donde están; que abarca y qué no abarca. Una ciencia que analiza todo en fragmentos, en pequeñas porciones, no puede dar cuenta de órdenes de complejidad. Complejidad indica pluralidad, diversidad. Es necesaria una práctica que “atraviese el muro” de la teoría y la supere.

Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom” Este artículo hace una revisión de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia y es ampliada para identificar los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Basados en evidencias apropiadas (testeadas empíricamente). La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina 2 grupos: aquellos que han sido adecuadamente testeados y han resultado inefectivos para un grupo y aquellos que no han sido testeados en absoluto. Sin embargo, la ausencia de evidencia para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de que sea inefectivo. Los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no solo porque han empezado más tarde sino también porque existen profundas incompatibilidades entre el psicoanálisis y la ciencia natural moderna. La investigación en trastornos de ansiedad está dividida en investigación sobre la fobia, TAG, trastornos de pánico, TEPT (Estrés postraumático) y TOC. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica (Freud hablaba de angustia señal) y son las dolencias más comunes en la práctica psicoterapéutica psicodinámica. El campo está dominado por pruebas de TCC. Hay pocas pruebas psicodinámicas sobre esto. Schejtman, Ragau y Goldin “Este analista” Freud habla de su técnica como la única adecuada para su individualidad, desde su experiencia, admitiendo que una personalidad diferente puede preferir otras actitudes. Plantea que a las psiconeurosis no las cura el medicamento, sino la personalidad del médico en la medida en que ejerce una influencia psíquica a través de ella. Antepone la individualidad. Convalida las actitudes que mejor concuerdan con la personalidad del médico, para comprender al paciente. Esto nos lleva a distinguir tres categorías: la universalidad del psicoanálisis, la particularidad que hace a las diferentes actitudes del analista y la singularidad del analista, único, que es quien conduce el tratamiento. Freud destaca las actitudes ligadas a la personalidad del analista, a su singularidad, articulada con las otras dos categorías. Morin define a lo complejo como un pensamiento tejido en red. Difiere del pensamiento simple del positivismo pre-determinista, en cuanto no amputa a la realidad. Los autores plantean el tema de la capacidad empática como una cualidad definitoria del ser analista: tiene que ver con su singularidad. La empatía, dice Freud, es una parte principal en nuestra comprensión del yo ajeno, el de las otras personas. La capacidad empática, en el sentido de los sentimientos positivos, tiene que ver con identificarse con “las imagos de aquellas personas de quienes estuvo acostumbrado a recibir amor”. Ello no quiere decir que todas las relaciones entre humanos sean de carácter empático. Hay sujetos humanos de alta empatía y otros de baja empatía. Hay analistas que en su singularidad posee una alta o baja capacidad empática. Winnicott plantea que lo que ha llevado adelante con cada uno de sus pacientes, ha sido propio de cada caso en particular, que lo único fijo fue la libertad con que usó su conocimiento y experiencia para atender la necesidad de cada paciente. Winnicott considera que la singularidad de cada paciente debe ser entendida y correspondida con la singularidad del analista. La empatía del analista implica la posibilidad, por su parte, de un modo de aproximación al suceder del paciente, que consiste en identificarse con él y desidentificarse de él. Asociación americana de psiquiatría “Introducción” (DSM 5) El DSM ha sido diseñado para que clínicos, pacientes, etc. puedan contar con una descripción clara y concisa de cada trastorno mental. Sirve a los clínicos de guía para identificar los síntomas más importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno. Aunque algunos trastornos mentales pueden tener límites bien definidos, la mayoría de los cuadros están relacionados y comparten síntomas. Entonces, los límites entre los trastornos son permeables. El diseño de la anterior clasificación del DSM consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente separado de los demás diagnósticos sin captar los síntomas que comparten muchos trastornos. Sus categorías eran excesivamente estrechas y no reflejaban la realidad clínica. DSM 5: Agrupación de trastornos según factores de interiorización y exteriorización.

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El DSM 5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos que son reflejo de procesos de desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida, a los que siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía. A su vez se han determinado las diferencias sexuales y de género que guardan relación con las causas y la expresión de varias afecciones médicas, incluidos determinados trastornos mentales. El género puede influir en la enfermedad de varias maneras. Fiorini “¿Qué hace a una buena psicoterapia psicoanalítica?” Una buena psicoterapia transcurre en un contrato de trabajo compartido por las partes, no impuesto por una de las partes a la otra. Es una libre contratación. El paciente también tiene que evaluarnos a nosotros, no solo nosotros a los pacientes. Actitud por parte del terapeuta neutral, de atención, respeto, capacidad de escucha, no manipulación y con respeto a los valores del paciente. Es importante crear y cuidar la alianza terapéutica, que es la disposición a trabajar juntos. La alianza se construye sobre las partes sanas del paciente. Va a haber otras partes enfermas que tal vez puedan atacar la alianza o transformarse en otros fenómenos de transferencia y resistencia. Se va a buscar desarrollar potenciales de salud y de cambio, en ambos (paciente y terapeuta). El proceso terapéutico Una buena psicoterapia puede sostener un proceso terapéutico, un proceso de cambios y crecimiento. Una terapia errada es la que no da lugar a ese proceso, en la que no ocurre un proceso de cambios. Movimientos que definen al procesos terapéutico: Historizar. Poder liberar emociones y poder hacer consciente lo inconsciente vinculado a esas emociones. Registrar la aparición de resistencias (del paciente y nuestras). Activación del yo que nos permita pasar de un yo predominantemente defensivo a un yo creativo, reflexivo y elaborador. Surgimiento de idealizaciones infantiles, omnipotencia fálica y las dificultades para enfrentar experiencias de castración. Relevamiento de las identificaciones y los fantasmas (poder primero revelar identificaciones y luego como éstas forman parte de fantasmas en un mundo inconsciente). Relevar el surgimiento del odio y culpa persecutoria Tener perspectiva de situaciones actuales. Incluir el tiempo futuro, la dimensión de proyecto. Tenderá a producirse en la sesión un movimiento espiral. Vamos recorriendo puntos, y en un momento dado de este recorrido algo podrá ligarse o plantearse desde un nuevo punto de vista. Surgen nuevos puntos de vista. La infinidad de puntos de vista posibles fue la que le hizo pensar a Freud que el análisis era interminable. Condiciones para un tratamiento psicoanalítico: Motivación: disposición a enfrentar los desafíos Funciones yoicas antitéticas: opuestas, capaz de hacer regresión y progresión Capacidad de renunciar a un control consciente voluntario pero también de mantener la capacidad de control consciente y voluntario. Tiene que poder ser receptivo y también elaborativo. Pasivo y activo alternadamente. Pero esto también tiene que ser condición para el terapeuta. Debe poder regresionar y progresar, ser pasivo y activo, poder captar el mundo psíquico y poder comunicarlo. La interpretación es un ensayo, una hipótesis sujeta a que el paciente la evalúe, la tome o la modifique. La intervención del terapeuta no es emisión del saber de una autoridad sino una hipótesis de trabajo. El paciente es una mezcla de ignorancia y de saber, y el terapeuta también. El paciente puede desconocer pero también saber algo distinto que el terapeuta. Es muy importante escuchar al paciente en ese doble registro: lo que ignora y lo que sabe. Tenemos que escuchar al paciente para que nos pueda guiar y el tambien tiene que escucharnos. El terapeuta debe mostrar que está trabajando y no que tiene un saber ya constituido. No se debe mostrar tan seguro, puede incluir el dudar. La verdad va entre el saber y el no saber. El autor critica que sabemos más del psiquismo individual que de las redes entre individuo, grupos, instituciones, etc. La psicoterapia debería abrir su espacio a entrevistas con la pareja, la familia, grupos de trabajo, etc. Valladares, Gusti, Helmich y Etchevers “Diagnóstico clínico” Diagnóstico viene de una palabra griega que significa “distintivo”, “que permite distinguir". El diagnóstico es una construcción siempre a ser revisada, son aproximaciones y no una realidad en sí. Definir un problema clínico de un modo claro y accesible es fundamental por varias razones. Entre ellas: para facilitar la comunicación entre los investigadores de diferentes modelos teóricos, facilitar la investigación, establecer una estrategia terapéutica de acuerdo al cuadro del paciente, tener un lenguaje común, etc. Historia de las clasificaciones en psiquiatría. La primera clasificación de los trastornos en salud mental proviene de Grecia. Hipócrates fue el primero en describir y clasificar racionalmente las enfermedades. Pero es sin duda Kraepelin el padre de la clasificación de los trastornos mentales tal como los consideramos actualmente, puesto que elaboró un sistema para delimitar grupos de pacientes con sintomatología homogénea. Sus criterios se fundaban en las causas orgánicas.

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La Cie (clasificación internacional de enfermedades) es promocionada por la OMS. Europa se convirtió así en la pionera de la clasificación de las alteraciones mentales. Pero la segunda guerra mundial promocionó la clasificación americana, ya que los soldados afectados hicieron decisiva la necesidad de poseer un lenguaje común clasificatorio. Así nacieron los DSM. Además de la CIE y el DSM, existen dos manuales de orientación psicoanalítica y de organización dimensional: el OPD-2 y el PDM. En Argentina el uso de los sistemas diagnósticos operativos es de carácter obligatorio tanto en el ámbito hospitalario como en las obras sociales y prepagas. DSM -5 Hay dos enfoques. Uno categoriales (método tradicional) que procura establecer categorías precisas a propiedades definidas, de manera que intenta determinar la ausencia o presencia de una. Por otro lado, el dimensional que trata de medir las diferencias cuantitativas de un mismo substrato, intentando ordenar los síntomas según los diferentes grados de intensidad. Las versiones del DSM anterior al DSM-5 se hallan marcadas por un enfoque categórico. Recién con la quinta edición del DSM nos encontramos con un enfoque dimensional. El DSM-5 está organizado en 3 secciones: Sección I: conceptos básicos del DSM-5 Sección II: Criterios y códigos diagnósticos Sección III: recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas. Trastornos de ansiedad Son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Las crisis de pánico se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también pueden ser observadas en otros trastornos mentales. Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Subtipos: · Trastornos de ansiedad por separación: la persona se encuentra asustada o ansiosa ante la separación de aquellas personas por la que siente apego en un grado que es inapropiado. Miedo o ansiedad sobre los posibles daños que puedan sufrir las personas por las que siente apego, y sobre las situaciones que puedan llevar a la pérdida o separación de estas personas. Esto surge a menudo en la infancia pero pueden expresarse también en la edad adulta. · Mutismo selectivo: se caracteriza por una incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay expectativa de hablar. · Fobia específica: presentan miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. Se presenta en un grado persistente o desproporcionado al riesgo real planteado. · Trastorno de ansiedad social (fobia social): la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita. · Trastorno de pánico: la persona experimenta recurrente e inesperadas crisis de pánico y se encuentra persistentemente intranquila o preocupada por tener nuevas crisis. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro o más de los síntomas siguientes: palpitaciones, sudoración, dificultad para respirar, dolor en el tórax, sensación de mareo, temblor, miedo a perder el control o de volverse loco, miedo a morir, entre otras. · Agorafobia: se sienten temerosos o ansiosos ante dos o más de las siguientes situaciones: uso del transporte público, estar en espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en una multitud, y encontrarse solos fuera de casa, entre otras situaciones. · Trastorno de ansiedad generalizada: ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre aspectos que la persona percibe difíciles de controlar. Además el sujeto experimenta síntomas físicos como: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño, etc. Ansiedad y preocupación excesiva que se prolongan más de 6 meses. · Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. Winnicott “El valor de la consulta terapéutica” El autor habla del aprovechamiento de las primeras entrevistas. Plantea una diferencia entre el psicoanálisis y la entrevista psicoterapéutica. Dice que en la primera entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo, es decir, el psiquiatra se amolda a una noción preconcebida del paciente. El paciente trae cierta creencia y cierta desconfianza. Es oportuno preparar a los padres de antemano, diciéndoles que probablemente lo mejor para el niño es que sea atendido él en primer lugar. Si el progenitor no está dispuesto a cooperar con este esquema, uno deberá contemplar la posibilidad de que el enfermo sea el progenitor y no el niño.

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Si se proporciona un encuadre profesional correcto el paciente traerá su problema a la entrevista. No hay ninguna consigna técnica precisa. El terapeuta debe tener la libertad de adoptar cualquier técnica que sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un encuadre humano en el que el paciente pueda desplegar sus tensiones y estrés. En este trabajo la interpretación se reserva para el momento significativo. Abello Blanco “Desarrollo emocional temprano” Uno de los temas centrales en la obra de Winnicott es todo el universo relacionado con el desarrollo emocional del bebé. Es un momento directamente ligado al origen del funcionamiento psíquico del bebé y lo que para Winnicott es la conformación del narcisismo primario. Nos referimos a todo lo que ocurre a partir del inicio de la vida del bebé; todo lo que aparece como preverbal o preedípico. Su majestad el bebé (como decía Freud) tiene misiones que cumplir en el marco de la relación con sus padres. Debe cumplor los sueños, los irrealizados deseos de sus padres. Este desarrollo emocional temprano será fundamental en la conformación y consolidación de lo que más adelante será el sentimiento de sí mismo y su parentesco con la autoestima. Freud no dejó mucho espacio para que pudiera desarrollarse la idea de que las cosas podrían ir mal entre la madre y su hijo. (mamá o quien cumpla las funciones maternas). Winnicott plantea que hay dos categorías de pacientes: a) aquellos que tuvieron cuidados suficientes y el sufrimiento actual es derivado de los clásicos conflictos. En ellos los trastornos de desarrollo son profundos. (Puede originarse en cualquier momento de la vida adulta del sujeto). b) los que sufrieron un déficit en sus cuidados temprano (falla precoz de la función madre suficientemente buena). Estos son pacientes con trastornos tempranos del desarrollo. El autor se refiere a los primeros cinco o seis meses de vida, aunque esos límites son variables. Hay especial interés en aquellos casos que conocemos como pacientes graves. A lo que acontece con anterioridad a lo que Klein postula como posición depresiva del bebé. La idea más significativa es que en las patologías graves debemos remitirnos a estas tempranas etapas del desarrollo emocional para comprender su etiología, mientras que en los casos conocidos como neuróticos será conveniente fijar nuestra atención en las vicisitudes del complejo de Edipo. Cuando las cosas no fueron bien en estas etapas tempranas no nos encontraremos con el sufrimiento neurótico sino con angustias que son vividas como “partirse en pedazos” y la angustia es de aniquilación. Winnicott define tres procesos que empiezan muy pronto siempre y cuando las cosas vayan bien (Para el autor cuando las cosas van bien se refiere a todos los casos en los que el bebé se encuentra con un ambiente facilitador suficientemente bueno, es decir, cuando la madre de ese bebé puede sentir la preocupación maternal primaria). Los tres procesos que permitirán tres logros fundamentales son: 1. La integración 2. La personalización 3. La realización Estos tres procesos guardan relación con las funciones que el medio deberá ofrecer al infante, a saber: sostén, manipuleo y presentación del objeto. El hecho de que sean tres procesos con nombres diferentes no implica que en la vivencia de la dupla madre-bebé sean fácilmente discriminados. Forman parte de un todo, que se da al mismo tiempo. 1. La integración: Winnicott postula una no integración primaria. Cuando los procesos de integración fueron incompletos en alguno de sus complejos desarrollos, de tal manera que la integración no se alcanzó suficientemente, aparecerán estados disociados. La expectativa es que en el tratamiento se presenten algunas de las condiciones que estuvieron ausentes en las primeras etapas de vida. Con no integración Winnicott se refiere a estados diversos de los que el niño no tiene una idea conjunta o integrada. Los ejemplo...