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PSICOTERAPIAS. UNIDAD 1. LA

PSICOTERAPIA.

Contenidos: Delimitación del concepto de Psicoterapia. Principios generales. La Psicoterapia como Dispositivo.

1.Brandolin, D – Apuntes sobre las psicoterapias y sus elementos constitutivos. Psicoterapia Según la FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapeutas). Tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones del comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como familia o pareja. El termino psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio científico – profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas. Dispositivo Terapia como dispositivo en el sentido foucaultiano, cuestión que comporta tres aspectos. 1. Conjunto heterogéneo: comprende discursos, instituciones, instalaciones arquitectónicas, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos, proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas. Los elementos del dispositivo pertenecen tanto a lo dicho como a lo no dicho. 2. Naturaleza del vínculo: que puede existir entre tales elementos heterogéneos, pues entre ellos existen conexiones que se componen de juegos, cambios de posición, modificación de las funciones. 3.

Responder a una urgencia: en un momento histórico y en un contexto social.

Elementos del dispositivo terapéutico 1. Marco epistemológico, filosófico, científico: representaciones y construcciones acerca de que es la realidad, el ser humano, sentido de la vida, salud, enfermedad, noción de conflicto (para explicar las vicisitudes que llevan al padecimiento humano y de qué modo puede actuar el psicoterapeuta para atenuar el sufrimiento). 2. Pedido de ayuda: para construir un dispositivo terapéutico es necesario que alguien lo requiera. No siempre que haya contacto con un psicoterapeuta existirá un pedido de ayuda. Se debe despejar esta cuestión. Algunas personas acuden espontáneamente, en otros casos familia o instituciones realizan el pedido. El pedido de ayuda define el proceso previo a la instalación del dispositivo terapéutico, se lo llama alternativamente psicodiagnóstico, de pautamiento, de aclaración de la demanda. Tiene por finalidad que el psicoterapeuta conozca la problemática que trae el paciente, y decida si puede o no ayudarlo (definir por ejemplo si el consultante está comprometido con el pedido de ayuda, hay personas que parecen estar motivadas por problemas propios, cuando en realidad acceden por la petición de un tercero – mi mujer me pidió que haga terapia). Y para el consultante sirve para que revise su pedido de ayuda y si le satisface la elección del profesional. En el caso que la motivación no sea propia, algunos terapeutas darán por terminado el proceso. Otros ampliaran la mirada invitando al cónyuge, hijos, padres o quien considere necesario. Otros iniciaran el proceso de psicoterapia con la expectativa de que encuentre la motivación.

En el caso de pedido de ayuda por parte de la familia puede deberse a personas que no registran que sufren, o que lo reconocen, pero no creen que el proceso de psicoterapia pueda ser de ayuda. También puede ser el caso de personas que sufren procesos psicóticos, adicciones, trastornos alimentarios graves. El pedido también puede ser realizado por una institución como la escuela, juzgados, hospitales, cárceles, con la intención de que el terapeuta ejerza una función de normalizador, o bien la demanda puede estar motivada por un interés genuino de bienestar de quien presenta la problemática. Por ejemplo en el caso de una persona que debe hacer terapia para que se le conceda el beneficio de la libertad condicional, esto deberá ser considerado cuidadosamente por el profesional. En el caso de las escuelas, el terapeuta debe solicitar aclaraciones a la institución para evaluar la posibilidad de establecer el dispositivo, también podrá mantener contacto fluido con la escuela para monitorear resultados. O bien puede ocurrir que sea necesaria una intervención institucional en la escuela para trabajar a fondo cuestiones de malestar en ese ámbito, depositadas en el niño. Terapeutas que trabajan en efectores de salud públicos o privados, es habitual recibir persona que necesita psicoterapia según la opinión de un departamento de la misma institución. Esto plantea el problema de los procesos de derivación e interconsulta. 3. Encuadre: la definición clásica de Bleger lo define como las constantes dentro de cuyo marco se da el proceso (haciendo alusión al proceso psicoanalítico). Sin embargo, al revisar la literatura existente hay escaso acuerdo acerca de que es lo que comprende. Lo señalaremos como la selección y el recorte por parte del psicoterapeuta de determinados aspectos que se utilizan para construir la relación terapéutica, y se mantendrán estables o con un margen de flexibilidad mínimo, a lo largo del tratamiento. Cuatro dimensiones características del encuadre (en cualquier línea teórica). a)

Marco concreto: condiciones materiales en las que se aplicara el dispositivo de psicoterapia.

Lugar, horario, frecuencia y duración de las sesiones: se definen claramente al comienzo, si se da por sobreentendido puede causar confusión, cuando lo que se busca es establecer un vínculo de confianza. Manejo del ambiente: disposición espacial. Por ejemplo, en la terapia psicoanalítica ortodoxa se utiliza el diván para el paciente y el emplazamiento del terapeuta fuera del campo visual. En la terapia comportamental incluso puede acompañar al paciente fuera del consultorio mientas realiza alguna tarea. La utilización del espacio varía cuando se trabaja con niños, con pacientes imposibilitados de deambular (tratamiento domiciliario) o personas privadas de su libertad. Pago de honorarios: suele ser bastante conflictiva. En la consulta privada se establece claramente el pago en tiempo y forma, señalando las situaciones excepcionales (por ejemplo, si se le cobrara la sesión en caso de ausencia). Es importante que el psicoterapeuta no tenga inconvenientes en hablar sobre ello, ya que vive de lo que gana y su trabajo es la atención clínica. Otros: determinar el periodo de vacaciones que se tomara el terapeuta, vías de comunicación que se pueden utilizar entre sesiones por motivos de toda índole, etc. b) Rol del paciente y del terapeuta: el paciente deberá tener claro que puede hacer y que no en la consulta (por ejemplo, en la terapia en grupo gestáltica se debe guardar el secreto de los que otros pacientes comunican en sesiones). El paciente tiene derecho a saber, si lo solicita, que puede esperar de la terapia (elaboración de sus síntomas, elaboración de conflictos). El terapeuta deberá definir el tipo de vínculo que intentará establecer. Estos pueden ser asimétricos (el paciente se dirige al terapeuta con la esperanza de recibir ayuda y le supone un saber y un poder, con el cual el mismo no cuenta – psicoanálisis o terapias sistémicas estratégicas) o simétricos (psicoterapias

humanistas e existenciales). También se puede definir cuales ámbitos de la vida del paciente serán de incumbencia y cuáles no (por ejemplo, una psicoterapia de objetivos limitados construirá junto al paciente el foco del tratamiento y desalentará el trabajo hacia otros ámbitos o situaciones). c) Tipos de intervenciones: todo aquello que el terapeuta comunica al paciente dentro y fuera de las sesiones (comportamiento del terapeuta en relación con el paciente mientras dura el tratamiento). El campo vincular con el paciente es influido por cualquier expresión del terapeuta. No se trata de que este practique un excesivo autocontrol, pero sí que sea responsable de la influencia ejercida. Las intervenciones pueden ser directivas (asignación de tareas por parte del terapeuta comportamental) y no directivas (el silencio del psicoanalista como respuesta a una pregunta del paciente, dejándole la responsabilidad de continuar como prefiera). Intervenciones vinculares: dirigidas a terceros (el terapeuta busca producir efectos en el paciente, incluyendo en alguna sesión a otra persona con quien el paciente tenga un vínculo significativo, para discutir un tema determinado). También se pueden clasificar las intervenciones como verbales (palabras) y no verbales (silencios, gestos, inflexiones de la vos, movimientos, contacto físico). En el caso de los niños pueden utilizarse juguetes. d) Definición de objetivos: metas que se esperan obtener en la aplicación del dispositivo. Por ejemplo, el psicoanálisis propone hacer consciente lo inconsciente, o la resolución de la neurosis de transferencia. En la terapia sistémica estratégica se solía establecer objetivos definidos y tiempos de concreción (por ejemplo que un adulto joven se emancipe de su familia o que un adolescente retorne a la escuela, o en la terapia analítica existencial que el paciente logre un mayor nivel de libertad y responsabilidad de su vida).

2. Gómez, B y Pérez, a- La formación y el entrenamiento en Fernández-Álvarez (comp.) / Paisajes de la psicoterapia (cap. 3). Cap. 3 – La formación y el entrenamiento. Desde 1960, el entrenamiento en habilidades de ayuda ha sido la forma dominante de formación y entrenamiento para los psicoterapeutas noveles. Se utiliza el término habilidades de ayuda en la literatura porque es un término genérico que se aplica ampliamente a las intervenciones psicoterapéuticas. Los terapeutas en formación se han involucrado en ayudar informalmente a amigos y familiares. Sin embargo, en situaciones informales las personas tienen algunos comportamientos que no son aplicables del mismo modo a la ayuda terapéutica. Es conveniente enmarcar el entrenamiento como un proceso a través del cual los terapeutas finan sus habilidades de comunicación. Es importante en los estadios iniciales del entrenamiento enfocarse primeramente en sí mismo y su desarrollo personal como agentes de ayuda en lugar de centrarse en las cuestiones de los pacientes. Al hacerlo, logran estar más atentos a las cuestiones personales. Es conveniente enseñar las competencias en microniveles, es decir, deteniéndose en interacciones y en intervenciones específicas, reparando tanto en el lenguaje verbal como en los gestos y posturas. Consideraremos tres áreas centrales para un entrenamiento eficiente en psicoterapia: aprender la teoría de la psicoterapia, entrenarse en la práctica clínica, trabajar sobre sí mismo. Teoría de la psicoterapia. Un desafío es la diversidad de enfoques del tratamiento. Ningún estudiante puede especializarse en todos los tratamientos. Sin embargo, una sólida formación teórica es indispensable y debe abarcar los tres componentes de cualquier modelo: a) Una teoría de la mente: da cuenta del funcionamiento de la actividad psíquica. b) Un modelo psicopatológico: abarca la manera en que se conceptualizan los procesos disfuncionales. Explica las razones por las que las personas padecen un trastorno. c) Un programa de cambios: que permita conocer cómo se interviene para volver más funcional una situación de padecimiento; permite identificar las condiciones que facilitan los cambios, así como las fuerzas de la resistencia que se contraponen a ello. Orienta acerca de los cambios que habrá que operar para resolver o mejorar el problema y se apoya en un conjunto de herramientas o técnicas consistentes con el modelo psicopatológico.

La teoría de la psicoterapia es un conjunto de enunciados que están contenidos en el esquema mental con que trabaje el terapeuta para identificar cómo se conforma la demanda, cómo se configuran las situaciones clínicas en los contextos involucrados en dicha demanda y cómo se articulan con la oferta asistencial disponible. Se observa a través de preguntas que sirven de guía en el accionar del terapeuta, tales como: ¿Qué viene a buscar la persona? ¿Qué espera de mí? ¿Qué aspectos de su persona pueden contribuir al problema? ¿De qué procedimientos dispongo? Proliferan los modelos y va sucediendo algo positivo, y es que van apareciendo opciones. Se va haciendo necesario tratar de encontrar puntos en común que permitan articular y potenciar mutuamente esas opciones. Cuando hablamos de la integración, no hablamos de disolver las diferencias, hablamos de una actitud para crear un campo en el cual haya ciertos patrones básicos, comunes, que sirvan para definir los alcances de la práctica, la cientificidad de los procedimientos y los criterios de evaluación que usamos. Fue haciéndose claro que el sistema psicopatológico basado en categorías que hemos venido usando desde hace mucho tiempo adolece de numerosas debilidades. Entrenamiento en la práctica clínica. La práctica de la psicoterapia dio lugar a una gran diversificación de los procedimientos utilizados y al mismo tiempo fomentó la preparación de programas de tratamiento específicos. El lema que rige nuestros intentos en la actualidad es “qué funciona en la terapia”. Queremos saber qué procedimientos funcionan efectivamente, para qué tipo de pacientes, bajo qué condiciones de aplicación, operados por qué terapeutas. Los resultados tienen, en ese sentido, un carácter prescriptivo, que ayuda establecer reglas y criterios para indicar un tratamiento. Según Hill, en el desarrollo del terapeuta un componente clave es la práctica continuada. Es fundamental tener la oportunidad de ver muchos pacientes, dado que la investigación indica que los psicoterapeutas atribuyen la mayor parte de su aprendizaje a los pacientes mismos. Eli aprendizaje se ampliará con el entrenamiento en: a) destrezas en la comunicación, b) procedimientos de intervención y c) sistemas de evaluación. a) Destrezas en la comunicación. Las competencias interpersonales, en particular las habilidades de comunicación el terapeuta, son un componente central del éxito en la psicoterapia. La herramienta de todos los psicoterapeutas es la comunicación simbólica traducida fundamentalmente en palabras, aunque también es fundamental el contacto no verbal. El propósito es la co-creación, entre el terapeuta y el paciente, a través de la conversación terapéutica, de narrativas alternativas a la que trae el paciente, saturado por un problema que conlleva un sufrimiento innecesario. Entendemos la psicoterapia como un proceso de desarrollo narrativo, como un relato compartido que será más eficiente cuanto más amplio y más rico. De allí la necesidad de que el terapeuta en formación pueda disponer de un menú de herramientas que le permitan desarrollar al máximo un repertorio comunicacional. La capacidad empática deli terapeuta puede contribuir a ayudar a este propósito haciendo que el paciente sienta contención, ayudándolo a entregarse y a pensar que está en un ámbito seguro. Se trata de una competencia natural para establecer un puente de resonancia vivencial con el paciente que sirva para que éste perciba la conexión que el terapeuta tiene con su problema y pueda, en consecuencia, confiar en él. b) Procedimientos e intervención. En este apartado se incluyen las diferentes técnicas disponibles que sirven para promover los procesos de cambio. Se trata de un conjunto muy diverso y extenso: procedimientos verbales, dramáticos, comportamentales, gráficos, expresivos, lúdicos, corporales, meditativas, de la imaginación, etc. Lo que sí resulta muy útil es que la formación provea el conocimiento general sobre las diferentes modalidades y capacite al terapeuta en el manejo de algunas técnicas en particular. El clínico debe cuidarse de no caer en la tentación del tecnicismo. La manera en que se expresa la necesidad de ayuda en cada paciente es absolutamente singular y la relación terapéutica sigue siendo el mejor predictor de los resultados. Esto requiere, por lo tanto, diseños personalizados, lo cual no debe excluir atender a los principios generales, que contribuyen a la mayor efectividad en nuestros resultados. La psicoterapia basada en principios aparece como la propuesta del futuro. c) Sistemas de evaluación. La evaluación ocupa en el campo de la psicoterapia actual un lugar muy relevante. Un terapeuta es un operador de cambios. Trabaja bajo la presión de tener la mejor ecuación entre los costos de su intervención y los beneficios a obtener. Las evaluaciones se agrupan en tres grandes categorías: 1. Vinculadas al diseño terapéutico. Son evaluaciones que sirven para la toma de decisiones (realizadas en el momento inicial, durante la terapia o al finalizar la misma); 2. Diseñadas para conocer los cambios que produce la psicoterapia (evaluaciones de proceso y de resultados); 3. Dirigidas a estimar la eficiencia de la terapia y los beneficios potenciales que produce (de eficacia y de efectividad). Evaluación de nivel inicial: administración de entrevistas y pruebas psicológicas para determinar el diagnóstico del paciente; Durante el proceso terapéutico: pruebas que

sirvan para chequear los progresos del paciente; En el final del tratamiento. Pruebas que permiten constatar la situación del paciente y comparar a su vez con el momento inicial. Trabajar sobre sí mismo. El terapeuta deberá aprender sobre sí mismo y encontrar caminos apropiados para la autorreflexión, no sólo para potenciar su trabajo sino para asegurar su cuidado personal. Por tratarse de un trabajo emocionalmente tóxico, es alto el riesgo de burnout. El terapeuta debe estar bien preparado. Para ello cuenta con tres valiosos pilares: a) Cultivo de competencias y cualidades en la vida cotidiana. ¿Qué cosas de la experiencia cotidiana son útiles para estar mejor preparado? Tolerancia frente a la diversidad. La experiencia de vida consiste en el ejercicio de la tolerancia frente a la diversidad. Supone que el terapeuta sea una persona libre de prejuicios y logre la mayor plasticidad posible en relación con las creencias y sistemas de valores. Significa entender las diferencias entre cada persona y sus propias experiencias y estar lo más abierto posible a aceptarlas. Máximo desarrollo del repertorio comunicacional. Comunicarse eficazmente con los pacientes mediante el empleo de un lenguaje apropiado y de comportamientos no verbales. Cuanto más amplio y rico el repertorio comunicacional, más eficiente. En este sentido será útil todo lo que contribuya a aumentar la fluidez comunicacional, la facilidad de palabra. Capacidad para hacer un balance del momento en que se encuentra su labor. Los terapeutas más eficientes son los que se involucran más y tienen más compromiso, pero es necesario que puedan hacer un buen balance del lugar que ocupa su profesión. La situación vital designa aspectos circunstanciales que afectan la participación del terapeuta. b) Terapia personal. La importancia que se le adscribe se asocia a la necesidad de procesar los conflictos personales propensos a ser una fuente de dificultad al afrontar el trabajo y a la necesidad de incrementar el nivel de autoconsciencia del terapeuta. Deben distinguirse claramente dos funciones: a) mejorar la condición clínica y b) el aprendizaje del dispositivo. La terapia personal tiene múltiples propósitos que convergen hacia las metas de mejorar el trabajo clínico y cuidar al mismo tiempo la propia salud e integridad en el transcurso de nuestro trabajo. c) Supervisión. Se obtendrán mejores resultados cuando el proceso esté centrado en las competencias y el nivel de desarrollo del supervisado. ¿En qué consiste la supervisión? Básicamente, se trata de exponer lo que pasa en el trabajo cotidiano a la observación de otros. Durante la supervisión, el supervisor y el terapeuta pueden examinar sistemáticamente casos específicos de tratamiento y cuestiones del proceso como un método para incrementar tanto la consciencia deli terapeuta como las habilidades para manejar las complejidades del trabajo con el paciente. La supervisión reduce la ansiedad del supervisado y la ambigüedad del rol e incrementa la confianza en la práctica guiada. También existe cierta evidencia de que los supervisores pueden perjudicar e incluso dañar al terapeuta al punto de afectar negativamente su trabajo. En principio, resulta contraproducente que el supervisor se concentre en transmitir su propia experienci...