RAE (Psiquiatria 4) Identificar las alternativas terapéuticas para el manejo integral de pacientes farmacodependientes que tengan comorbilidad con conductas violentas. PDF

Preview

Summary

RAE (Psiquiatria 4) Caso agresión y violencia. Identificar las alternativas terapéuticas para el manejo integral de pacientes farmacodependientes que tengan comorbilidad con conductas violentas....

Description

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12

PSIQUIATRÍA 4 RAE Identificar las alternativas terapéuticas para el manejo integral de pacientes farmacodependientes que tengan comorbilidad con conductas violentas.

CONTENIDOS Y ADVERTENCIAS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Terminología. Trastornos por el consumo de sustancias. Sustancias que causan adicción y su farmacología. Abordaje farmacológico de las adicciones. Abordaje psicoterapéutico. Estigmatización.

Primero que todo buenos días no te alteres al ver la cantidad de páginas (muchas págs. son tablas y gráficos), este aviso darte algunas recomendaciones 1) Lo marcado con la estrella son las cosas clave, 2) Importante tener claro absolutamente todo lo que tenga q ue ver co con n el alcohol alcohol,, 3) No es completamente necesario leer el apartado #3 pero se los dejo para que entiendan mejor los fármacos que se usan en cada caso y porqué 4) No se que relación tengan los estigmas con la farmacología, pero el experto enfatizó y 5) espero les guste, los amo

TERMINOLOGÍA 1. DEPENDENCIA Este termino se emplea de 3 maneras diferentes para hablar del consumo de sustancias:

DEPENDENCIA CONDUCTUAL:

Actividades de búsqueda de la sustancia y la evidencia relacionada con los patrones patológicos de consumo. -

Ej: Robar para conseguir plata para el vicio

DEPENDENCIA FÍSICA:

Efectos fisiológicos (físicos) de

múltiples episodios del consumo de la sustancia . abstinencia:: Ansiedad, fatiga, sudoración, - Síndrome de abstinencia vómitos, depresión, convulsiones y alucinaciones.

1

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 -

Delirium tr tremens emens emens: Síntomas agudos de la abstinencia del alcohol, tales como temblores, confusión y alucinaciones.

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Se caracteriza por un anhelo o ansia continuada o inter intermiten miten mitente te de consumir la sustancia para evitar un estado disfórico Sentimiento de incomodidad, infelicidad o sentirse enfermo. La dependencia conductual, física y psicológica son los 3 pilares del trastorno por consumo de sustancias.

2. ADICTO

Este término ha adquirido una connotaci connotación ón peyorativa que ignora el

concepto de abuso de sustancias como un trastorno médico estigmas sociales.

Relacionada con los

compulsión mpulsión 3. ADICCIÓN Es una enfermedad crónica recidivante caracterizada por la co a buscar, i ng ngerir erir o practicar la adicción, llaa pérdida de co control ntrol para limitar llaa ingesta o incapacidad de saciamiento y el surgimiento de un estado emocional negativo como disforia, ansiedad e irritabilidad que refleja un síndrome de abstinencia, cuando se imp impide ide el acceso a la droga o a la conducta adictiva. (12) Existen muchos tipos de adicciones como; sustancias psicoactivas, juego, sexo, etc., y aunque se diferencien, pueden tener efectos similares sobre la actividad de los circuitos de reco recom mpensa pensa, como el área teg tegm mental ventral, el locus coeruleus y el n úcleo accumbens. Entonces ¿cuál es la diferencia entre adicción y dependencia? La adicción puede tener relació relación n con la voluntad de la persona; en cambio, la dependencia siempre es involuntaria Así, el abuso del consumo de drogas o alcohol puede ser una adicción; mientras que cuando su uso obedece a factores biológicos o psicológicos, se trata de una dependencia. Por otra parte, el término adic adicto to o drogadicto posee una connotación social negativa, ya que se relaciona con alguien desviado de las normas sociales perc percibiendo ibiendo a las p perso erso ersona na nass no co como mo enfermos sino co como mo perso persona na nass irres irresponsab ponsab ponsabll es, peligro peligrosas sas y en muchos casos, delincuentes delincuentes.. Por otra parte, el termino de dependencia pendencia tiene un si significado gnificado social más favorable favorable, de alguna manera apela a la empatía y se r elaciona m más ás co con n problema de salu salud d en la persona consumidora.

4. CODEPENDENCIA

Se emplea para designar los patrones conductuales de miembros de la familia afectados por el consumo o la adicción a una sustancia de otro miembro de la familia. Es la persona que se • En español dedica a cuidar y “salvar” a la persona afectada por el co consum nsum nsumo, o, sin embargo, se involucra de manera tan excesiva que puede adquirir características y conductas tan

2

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 anormales como las del propio adicto.

5. FACILITACIÓN

Es una característica de la codependencia, en esta, l os familiares tienen fa falta lta de disposición a aceptar la adicción como una en enfermedad fermedad se comportan como si la conducta del adicto fuera voluntaria y deliberada. Además, los familiares pueden sentirse culpables y deprimidos, porque los adictos por negar la perdida del control sobre las drogas, a menudo intentan atribuir la responsabilidad de dicho consumo a terceros.

6. NEGACIÓN Tanto los familiares como los consumidores se comportan como si el consumo que provoca conflictos evidentes no fuera realmente un problema. En muchos casos las familias no están dispuestas a recibir ayuda externa ya que creen que pueden resolver por sí mismos el problema. • Negación autoprotectora: Los familiares creen que, si existe un problema con drogas o alcohol, entonces ellos son responsables. A continuación, una tabla de resumen con todos los términos relacionados con dependencia y abuso de sustancias:

HOLA

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Según el DSM-5, se presentan 4 categorías diagnósticas importantes: 1) Trastorno por consumo de sustancias; 2) Intoxicación por una sustancia; 3) abstinencia por una sustancia y 4) trastorno mental inducido por sustancias/medicamentos. Cada categoría con criterios específicos como: •

Trastorno por consumo de sustancias: Es el término diagnóstico que se aplica a la sustancia específica de la que se abusa Ej: Alcohol, opioides, tabaco, etc.

3

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que provoca alteracio alteraciones nes y sensación de angus angustia tia significativas significativas, como se muestra en dos o más de los siguientes puntos y que se desarrolló durante un periodo de 12 meses meses.. TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

SI/NO

Consumo recurrente de sustancias que resulte en la incapacidad de realizar las obligaciones y las labores más importantes en el trabajo, en el centro escolar o en el hogar (p. ej., ausencias reiteradas o bajo rendimiento laboral relacionado con el consumo de sustancias; faltas de asistencia relacionadas con las sustancias, expulsiones temporales o definitivas del centro escolar; desatención familiar o de los hijos). Consumo recurrente de sustancias en situaciones en las que resulta físicamente peligroso (p. ej., la conducción de un automóvil o el manejo de una maquina bajo los efectos nocivos del consumo de sustancias). Consumo continuado de sustancias a pesar de problemas interpersonales o sociales reiterados o recurrentes provocados o agravados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la pareja sobre las consecuencias de la intoxicación, peleas físicas). Tolerancia, de acuerdo con alguna las siguientes definiciones: a. Necesidad de cantidades cada vez mayores de la sustancia para lograr la intoxicación o el efecto deseado. b. Disminución notable del efecto tras el consumo continuado de la misma cantidad de sustancia. Abstinencia, de acuerdo con alguna de las siguientes manifestaciones: a. Síndrome de abstinencia característico de la sustancia. b. Consumo de la misma sustancia (o de otra similar) con el fin de aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia. Consumo frecuente de la sustancia en cantidades mayores o durante periodos más largos de los que se pretendía. Deseo constante y esfuerzos infructuosos de reducir o controlar el consumo de la sustancia. Dedicación de mucho tiempo a actividades necesarias para la obtención de la sustancia, su consumo o la recuperación de sus efectos. Abandono o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes debido al consumo de la sustancia. Continuación del consumo de la sustancia aun siendo consciente del padecimiento de un problema físico o psicológico reiterado o recurrente que probablemente ha sido causado o agravado por la sustancia. Anhelo, fuerte deseo o necesidad imperiosa de consumo de una sustancia específica.

4

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 •

Intoxicación por una sustancia: Es el diagnóstico utilizado para describir un síndrome caracterizado por signo signoss y síntomas es específicos pecíficos co como mo re resultado sultado de ingestió ingestión n o exposición reciente a una sustancia. INTOXICACIÓN POR UNA SUSTANCIA

SI/NO

El desarrollo de un síndrome reversible y especifico de una sustancia debido a la ingestión (o exposición) reciente de una sustancia. Nota: distintas sustancias pueden provocar síndromes similares o idénticos. Cambios conductuales o psicológicos desadaptativos clínicamente significativos que son debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., agresividad, estado de ánimo lábil, disfunción cognitiva, alteraciones en el juicio, o alteraciones del funcionamiento social u ocupacional) y aparecen durante o poco después del consumo de la sustancia. Los síntomas no se deben a una afección general y no son consecuencia de otro trastorno mental. Hola

•

Abstinencia de una sustancia: Es el diagnóstico que describe un síndrome específico debido a la interr interrupción upción repentina del c on onsumo sumo intensivo y prolongado de una sustancia. Abstinencia de opiáceos. ABSTINENCIA POR UNA SUSTANCIA

SI/NO

El desarrollo de un síndrome especifico de la sustancia debido a la interrupción o la disminución del consumo, que ha sido intensivo y prolongado. El síndrome especifico de la sustancia provoca sensación de angustia y alteraciones clínicamente significativas en el funcionamiento social, ocupacional o de otras área importantes. Los síntomas no se deben a una enfermedad general y no son consecuencia de otro trastorno mental.

5

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12

Factores de riesgo de comorbilidad con conductas violentas en los trastornos por consumo de sustancias. Teniendo en cuenta el caso, es importante tener en cuenta aquellos factores que predisponen al paciente a ser violento bajo los efectos de alguna sustancia psicoactiva (SPA) como se expone en la tabla.

SUSTANCIAS QUE CAUSAN ADICCIÓN Y SU FARMACOLOGÍA Para comprender en su totalidad el manejo integral de pacientes farmacodependientes es fundamental identificar la sustancia causante del trastorno/intoxicación/síndrome de abstinencia y las comorbilidades que cursan con el consumo de determinada sustancia, de este modo, no solo tratar los síntomas agudos sino buscar una solución a largo plazo para la condición del paciente.

1. ALCOHOL

Existen diferentes tipos de alcoholes, siendo el más común el etanol

debido a que este es con el que se emborrachan ustedes todos los fds , sin embargo, es importante saber como actuar en casos de intoxicación tanto por etanol como por otros tipos de alcoholes como el metanol y el etilenglicol.

EL ETANOL

es una pequeña molécula hidrosolubles que se absorbe con rapidez en el

tubo digestivo 10% a partir del estómago y el resto en el intestino delgado. La concentración plasmática máxima de alcohol se alcanza en 30-90 min, el tiempo puede varia según si se consume con el estómago lleno o vacío.

METABOLISMO:

Aproximadamente el 90% del alcohol absorbido se metaboliza en el hígado y el 10% se excreta sin modificar por los riñones y los pulmones.

El alcohol es metabolizado por dos enzimas: la aalcohol lcohol deshidrogenasa (ADH) y l a ald aldehí ehí ehído do deshidrog deshidrogena ena enasa. sa. • •

La alcohol deshidrogenasa: Cataliza la conversión del alcohol en acetaldehído toxico. La aldehído deshidrogenasa: Cataliza la conversión del acetaldehído en ácido acético.

6

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 Algunos estudios han demostrado que las mujeres tienen una concentración plasmática inferior de alco alcohol hol deshidrogenasa en comparación con los varones, lo que puede explicar su tendencia a intoxicarse más que los varones tras ingerir la misma cantidad de alcohol.

FISIOPATOLOGÍA:

Los efectos del alcohol se pueden explicar por los siguientes

mecanismos:  A bajas c oncentraciones puede producir euforia debido al i ncremento del glutamato a los receptores NMDA. concentraci ncentraci ncentraciones ones puede generarse intoxicación aguda debido a la  Con altas co potenciación de los efec efecttos gabaérgicos particularmente en aquellos con subunidades delta (δ). o La distribución de estas subunidades explica porqué el cerebelo, áreas corticales, circuitos talámicos y tallo cerebral son los principales mediadores de los efectos tóxicos. El consumo crónico de alcohol genera tolerancia y dependencia, lo que puede ser resultado de la función compensatoria de d ownregulation de los receptores GABA y mayor expresión de llos os receptores NMDA NMDA,, up rregulation egulation y mayor pr prod od oducción ucción de gl gluta uta utamato mato para mantener la homeostasis cerebral. Una vez cesa el consumo de alcohol, los cambios generados ya no son necesarios, lo que resulta en un exceso de glutamato que puede explicar la hiperactivi hiperactivida da dad d autonómica y complicaciones neuropsiquiátricas como convulsiones y delirio los síntomas del síndrome de abstinencia se muestran en la siguiente tabla . AWS* = Alcohol withdrawal syndrome. Por otra parte, la dopamina se encuentra relacionado con el síndrome de abstinencia durante el consumo aumentan los niveles de dopamina en el sistema de recompensa generando una respuesta positiva. Durante la abstinencia el aumento de dopamina explica manifestaciones clínicas como las alucinaciones.

EFECTOS DEL ETANOL EN EL SNC:

El sistema nervioso central se afecta en forma notoria por el consumo de alcohol, que causa sedación y elimina la ansiedad ansiedad, y en concentracio concentraciones nes más altas produce dificultad de pronunciación, ataxia, alteraciones del juic juicio io y una conducta es inhibición inhibición, circunstancia que suele denominarse intoxicación o embriag embriaguez. uez. Estos efectos son más notorios conforme aumenta la concentración de etanol en sangre, sin embargo, en bebedores crónicos que son tolerantes a los efectos del alcohol se requieren concentraciones más altas para desencadenar tales efectos en el SNC.

7

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 Al ig igual ual que otro otross fármacos s eda edantes ntes e hipnótico hipnóticos, s, el alcohol es un depresor del SNC, es decir, a cconcentraciones oncentraciones sanguíneas alta altass se pue puede de inducir coma, depres depresiión rrespiratoria espiratoria y muerte.

CONSECUENCIAS DEL CONSUMO CRÓNICO:

se asocia con los trastornos

mencionados anteriormente, siguiendo los criterios del DSM-5 (Trastorno por consumo, intoxicación y síndrome de abstinencia), además de otros efectos como: 1. Tolerancia y dependencia: Como fue mencionado anteriormente, el consumo de alcohol en dosis altas por un periodo prolongado causa tolerancia, dep dependencia endencia física y psicológica. Los consumidores crónicos pueden experimentar un síndrome de abstinencia debido a la disminución o interrupción del consumo La severidad suele ser proporcional al grado y a la duración de abuso del alcohol. La dependencia psic psicológica ológica del alcohol se caracteriza por un deseo co com mpulsivo de experimentar l os efe gratific de l a sustancia, y en los bebedores activo deseo efectos ctos gratifican an antes tes activos, s, un deseo de evitar l as consecuencias negativas de la abstinencia. Del mismo modo, el síndrome de abstinencia se puede clasificar de 3 formas: Forma leve: a. Cursa con aumento del pulso, hipertensión, temblor, an ansiedad siedad siedad,, inso insomn mn mnio io y molesti molestias as gastro gastrointest intest intestinales. inales. b. Los pacientes siempre están completamente consc conscientes ientes y orientados orientados. c. Se presenta de 6 a 8 hor horas as después interrumpir el consumo de alcohol. d. Los efectos suelen ceder en 1 o 2 días.

Forma moderada: diaforesis,, aum aumento ento de la presión a. Consiste en los síntomas de la forma leve + diaforesis sistó sistóllica, taquipnea, taquicardia, confusión e hipertermia moderada. b. Presenta alucinaciones visuales, táctiles y auditivas e ilusiones mientras el paciente está consciente. Halucinaciones alcohólicas El paciente sabe que no son reales. hora ra rass después de interrumpir el c. Las convulsiones pueden aparecer de 6 a 48 ho consumo de alcohol. i. Las convulsiones suelen aparecer en ausencia de otros síntomas. ii. Convulsiones no provocadas después de 48 horas de interrupción del consumo, sugieren otras causas como trauma craneoencefálico o una combinación entre síndrome de abstinencia y efectos de alguna droga. d. Los efectos pueden durar ha hast st staa 6 días. Forma severa: a. Consiste en los síntomas de la forma moderada + Delirium Tremens. se caracteriza por delirio, agitación, hipertermia, b. Delirium Tremens (DT) diaforesis, taquicardia, temblores, convulsiones, etc.

8

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 c. Presenta alucinaciones el paciente no es capaz de distinguir la realidad. d. El DT aparece de 48 a 72 h horas oras después de la interrupción del consumo. semanas. s. e. Los efectos pueden d urar más de 2 semana La siguiente gráfica de tiempo del último shot vs severidad del síndrome de abstinencia es útil para entender las diferencias entre las diferentes formas y sus diferentes manifestaciones clínicas. Por otra parte, la tabla resume los posibles diagnósticos diferenciales a tener en cuenta con un paciente con síndrome de abstinencia severo. Las personas que se han recuperado

del alcoholismo y se mantienen en abstinencia experimentan aún periodos intensos de deseo compulsivo de alcohol que pueden desencadenarse por factores ambientales vinculados con el consumo de alcohol en el pasado como: lugares, grupos de personas o eventos. 2. Neurotoxicidad: El consumo de grandes cantidades de alcohol por periodos prolongados, generalmente años, a menudo causa déficits neurológicos. La anomalía neurológica más frecuente el alcoholismo es la l esión simétrica generalizada de l os nervios perifé periférricos que se inicia con parestesias distales de las manos y pies. Los cambios degenerativos también pueden causar trasto trastorn rn rnos os de la marcha y ataxia. Otros trastornos neurológicos vinculados con el alcoholismo son demencia y r ara vez enfermedad desmielinizantes. •

El síndrome de Wernic Wernicke-Korsakoff ke-Korsakoff es una entidad clínica relativamente rara, pero importante, caracterizada por oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares externos),, ataxia y estado de confusión que puede avanzar hasta el coma y la muerte muerte. Se relaciona con deficiencia de tiamina, pero rara vez se presenta ausencia de alcoholismo.

9

María Juliana Carrillo Orozco - AIAS 12 3. Alteraciones de la agudeza visual: Con grandes cantidades de alcohol durante varias semanas se puede producir una visión borrosa indolora simétrica y bilateral. El consumo de sustitutos del etanol, como el metanol puede causar trastornos visuales graves ceguera. NOTA: El consumo crónico de alcohol puede llegar a afectar diferentes órganos, sin embargo, no los voy a mencionar porque no tienen relación con el caso y no quiero terminar ...