Manejo clínico integral de paceinte bruxópata PDF

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Manejo clínico integral de paciente bruxópata...

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Caso clínico: Paciente femenina de 65 años de edad, ama de casa, acude a consulta preocupada por mejorar su apariencia. Durante el interrogatorio, refirió que desde hacía años había notado que presentaba desgaste de los dientes anteriores, tanto en superiores como en inferiores, siendo mayor el desgaste en los primeros; pero por falta de tiempo, no había tenido la oportunidad de buscar atención especializada. Además presentaba dolores recurrentes de cabeza y de los músculos de la masticación. Refirió que en las mañanas su mandíbula amanecía cansada y tardaba en poder realizar sus funciones por el dolor que le ocasionaba. No refiere tener alguna enfermedad sistémica. A la exploración física la paciente presenta cara redonda, frente pequeña, ojos medianos, orejas bien implantadas, nariz tónica, tabique desviado, mejillas sin cambios o datos patológicos, labios aparentemente delgados y presenta ligera asimetría facial.           

Línea media dental no coincidente con la línea media facial Línea media dental desviada hacia el lado derecho Corredor bucal estrecho Arco de sonrisa recto Línea de sonrisa baja Exposición de dientes en reposo: 0 mm No hay paralelismo entre la línea interpupilar y la línea intercomisural Perfil recto Ángulo nasofrontal normal Ángulo nasolabial recto Ángulo labiomentoniano normal

El examen físico intrabucal permitió observar encía inflamada, múltiples desgastes oclusales, con una gran pérdida de la estructura dentaria y múltiples ausencias. Los O.D. 12, 14, 15,18, 24, 26, 31, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 45, 46, 47 y 48 están ausentes. En los O.D. 11, 13, 21 se observa desgaste, dejando como remanente un tercio de la corona, teniendo el 13 abrasión; la cara vestibular del 21 se encuentra comprometida. El O.D. 16 presenta recesión gingival, ligera extrusión, movilidad grado 2, restauración desgastada abarcando las caras palatina, oclusal y vestibular, y otra restauración con caries a nivel del tercio cervical radicular por vestibular. El O.D. 17 presenta restauración con caries abarcando las caras oclusal y palatina. El O.D. 22 presenta desgaste con remanente de corona menor a un tercio. El O.D. 23 presenta desgaste, dejando como remanente dos tercios de corona, además de presentar erosión. El O.D. 25 presenta desgaste, dejando como remanente dos tercios de la corona, además tiene caries en la cara oclusal. El O.D. 27 está ligeramente vestibularizado, presenta desgaste dejando como remanente dos tercios de la corona, la cara vestibular está comprometida, presenta abfracción y recesión gingival por palatino. El O.D. 28 está ligeramente vestibularizado y presenta una restauración en la cara oclusal. En los órganos dentarios 32, 33, 42 y 43 se observa desgaste a nivel del tercio incisal, además de presencia de tártaro y recesiones gingivales en los tres últimos mencionados. El O.D. 44 presenta una corona. Los O.D. 13, 22, 23, 25, 31 y 32 están ligeramente mesializados.

En el examen radiográfico se observa tratamiento endodóntico en los O.D. 11, 13, 21 y 22; en el O.D. 21 hay una sobreobturación del conducto y no está completamente obturado, además

se observa una zona radiolúcida correspondiente a una reacción periapical y el periodonto ensanchado. Según la clasificación de Allen y cols., la brecha comprendida entre el O.D. 13 y 16 presenta reabsorción ósea moderada; la brecha entre el O.D. 25 y 25 presenta una reabsorción ósea leve. En la brecha comprendida entre el O.D. 31 y 41, la reabsorción ósea es moderada. La brecha edéntula posterior al O.D. 44, presenta una reabsorción ósea moderada. Mientras que la brecha posterior al O.D. 33, presente una reabsorción ósea leve. Dx general: Bruxismo excéntrico (nocturno) severo con pérdida de DVO. Dx de acuerdo a la asignatura: Maxilar clase II de Kennedy (limitación 17) modificación 4 (limitación 17-13, 13-11, 23-25, 25-27) Mandíbula clase I de Kennedy (limitación 33-44) modificación 1 (limitación 3242) Pronóstico: Reservado (debido a la gran pérdida de estructura dentaria y las múltiples ausencias)

Plan de tratamiento:     

Primera etapa: Confección de férula desprogramadora miorrelajante superior de acrílico que restaurará la DVO. Segunda etapa: Exodoncia y alargamiento de corona Tercera etapa: Tratamiento endodóntico, reconstrucción y preparación para la confección de puentes fijos Cuarta etapa: Confección de prótesis parciales removibles metálica superior e inferior para completar la rehabilitación oclusal. Quinta etapa: Confección de nueva férula miorrelajante acrílica para garantizar la estabilidad de las restauraciones y el control de la actividad parafuncional.

Arcada superior: El tratamiento consistirá en el retratamiento endodóntico del O.D. 22. Se realizará exodoncia del O.D. 16. Se hará alargamiento de corona en los O.D. 11, 13, 21, 22 y 23 como necesidad de retención protésica. Se colocarán coronas unitarias en los O.D. 21 y 22; un puente fijo de 5 unidades que abarque los O.D. 23, 25 y 27 para reemplazar a los O.D. 24 y 26; un puente fijo de 3 unidades que abarque los O.D. 11 y 13 para reemplazar al O.D. 12; y una prótesis parcial removible unilateral para reemplazar los O.D. 24, 25 y 26. Arcada inferior: El tratamiento consistirá en la colocación de una prótesis parcial removible bilateral para reemplazar los O.D. 34, 35, 36,37, 45, 46 y 47. Además de un puente fijo de 6 unidades para remplazar los O.D. 31 y 41, siendo los O.D. 32, 33, 42 y 43 los pilares.

Cronograma de actividades: 1. Primero se comenzará con la elaboración de la historia clínica con consentimiento informado, toma de impresión para la elaboración de modelos para un primer estudio y

análisis, se tomarán fotografías extraorales e intraorales, radiografía panorámica y serie radiográfica (periapicales) y se ordenarán estudios laboratoriales. 2. Se realizará encerado diagnóstico sobre el modelo de estudio y el diseño de las prótesis removibles, deberán presentarse al paciente para su aprobación. 3. Antes de realizar los procedimientos dentales invasivos, se tomará control de la presión arterial. 4. Se realizará tratamiento periodontal, lo que incluye destartraje, raspado y alisado radicular (según lo requiera), pulidos coronarios y radiculares, haciendo una reevaluación periodontal a los 21 días. 5. Se realizará el alargamiento de corona en los O.D. 11, 13, 21, 22 y 23 (gingivectomía). 6. A las 6 semanas después de la gingivectomía, se realizará la exodoncia del O.D. 16, ya que al estar extruido y estar las raíces expuestas, no tiene un buen soporte, por lo cual no servirá de pilar para la rehabilitación. 7. Pasado 1 mes después de la exodoncia, se llevará a cabo la fase de Operatoria para quitar la caries de los O.D. 17, 23, 25 y 27. 8. Se procederá a tomar nuevamente impresiones para elaborar modelos de estudio. 9. Se realizará el montaje de modelos de estudio y se confeccionará la férula desprogramadora miorrelajante superior de acrílico. Además se remite a la paciente a consulta psicológica. 10.Pasados 3 meses del uso de la férula, la paciente regresará, durante éste tiempo debió haber mejoría de la sintomatología. 11. Se hará el retratamiento endodóntico del O.D. 21 12.Se realizan las preparaciones con fines protésicos:  Después del tratamiento de conducto, se procederá a preparar los O.D 11, 13, 21 y 22 para colocar endoposte. Se preparan los conductos eliminando la gutapercha con brocas Gates 1 y 2, según la medición previa de las piezas en imagen radiográfica y el patrón del fabricante. Se escoge el tamaño apropiado de endoposte. Se graba el canal, se irriga y se seca con puntas de papel. Después del acondicionamiento, se coloca adhesivo. Se prepara el poste de fibra de vidrio con el mismo adhesivo sin fotocurar y se cementan los postes uno a uno. Finalmente se reconstruyen los muñones con resina para reconstruir muñones y se preparan.  Se hace la preparación y/o reconstrucción de los O.D. 23, 25, 27, 28, 32, 33, 42 y 43 según corresponda.  Se hará el tallado de los nichos oclusales para las prótesis parciales removibles en el O.D. 44 (en la fosa mesial); en el O.D. 17 en la fosa mesial; en el O.D. 28 en la fosa mesial. 13.Se realiza la toma de impresión definitiva con silicona por adición, colocando hilo retractor. Y se realiza la prueba de color. 14.Se elaboran los provisionales (se utilizará Alike) de las coronas unitarias y los puentes fijos de acuerdo a la llave tomada con material pesado (silicona por condensación) según el encerado diagnóstico. 15.Se manda la impresión al laboratorio para ser vaciada y se confeccionen las coronas unitarias de los O.D. 21 y 22 de

cerámica; el puente de tres unidades de los O.D. 11, 12 y de metal; el puente de 5 unidades de los O.D. 23, 24, 25, 26 y 27 de metal/ cerámica; y el puente fijo de 6 unidades de los O.D. 31, 32, 33, 41, 42 y 43 de metal/ cerámica.  Se pide al técnico que realice apoyos por palatino en el O.D. 13 y 27 para que soporten la prótesis removible; de igual manera en el O.D. 33 y 43. 16.La paciente regresará para realizar las pruebas de metal y bizcocho según corresponda y se regresan al laboratorio. Ejemplo del diseño de prótesis 17.La paciente regresará para realizar la prueba de bizcocho de las los puentes de metal y la prueba final de las coronas y puentes libres de metal. Se regresan al laboratorio. Se pide al técnico que al hacer el glaseado elabore nichos oclusales en la fosa mesial del O.D. 24 y en la fosa distal del OD. 27 18.La paciente regresará para realizar la prueba final de coronas y puentes, si no hay nada más que ajustar se precederá a cementar según el procedimiento que corresponda. 19.Se realizará toma de impresión para la confección de la nueva férula miorrelajante acrílica para garantizar la estabilidad de las restauraciones y el control de la actividad parafuncional, la cual será usada durante las noches. 20.Se toma la impresión definitiva con alginato para la elaboración de las prótesis removibles y se mandan al laboratorio. 21.La paciente regresará para que se realice la prueba de estructura. Se regresa al laboratorio indicando el color. 22.La paciente regresará para realizar la prueba de los dientes en cera. Se regresa al laboratorio. 23.La paciente regresará para realizar la prueba final de las prótesis removibles, si no hay nada más que ajustar, se entregan al paciente, de igual manera se le dan las recomendaciones y cuidados que debe tener respecto al tratamiento. 24.Se realiza una evaluación a los 7 días. Cada tres meses la paciente regresará a una reevaluación periodontal. Además se recomienda un chequeo de la rehabilitación cada 6 meses. Con esto se pretende lograr la rehabilitación estética de los órganos dentarios afectados y la rehabilitación funcional.

Referencias

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