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LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS EN PEDIATRÍA Dr. Ricardo Sánchez Consuegra Dra. Natalia Amalfi Ricardo Sánchez Algarín Cuando un paciente pediátrico se hospitaliza, se deben tomar una serie de decisiones entre las cuales está la de que líquidos se le van a administrar. Para este cálculo necesitamos conocer 2 cosas, el peso del paciente y su patología. Para empezar el cálculo de líquidos y electrólitos, primero debemos establecer: El peso y los requerimientos de líquidos y electrolitos a administrar en: Tabla 1. Bajos o Basales Normales Altos

Menores de 10 Kilos: 80 - 100 ml/kg/día Cardiopatías, falla renal 120 - 150 ml/kg/día 180 - 200 ml/kg/día Dengue, deshidratación, quemados, cirugía

Mayores de 10 Kilos: Calcular superficie corporal (m2SC) Bajos o Basales 800 - 1000 ml/m2SC/día Cardiopatías, falla renal Normales 1200 - 1500 ml/m2SC/día Altos 1800 - 2000 ml/m2SC/día Dengue, deshidratación, quemados, cirugía Calculo de superficie corporal en m2SC Menores de 10Kg: Peso x 4 +9 Mayores de 10Kg: Peso x 4 + 7 100 90 + peso El término líquidos de mantenimiento, se utiliza para la cantidad de líquidos endovenosos que se necesita para la hidratación de un niño normal sin perdidas de líquidos. Las soluciones más usadas para administrar líquidos de mantenimiento son: - SSN (solución salina normal) → 1L tiene 154 mEq de Na+ y de Cl.(308mEq/L) - Lactato de Ringer o Hartman - DAD (dextrosa en agua) - Dextrosa 5 % cada 100 cc tiene 5 grs de glucosa - Dextrosa 10 % cada 100 cc tiene 10 grs de glucosa. - Dextrosa 50 % cada 100 cc tiene 50 grs de glucosa - D/SS (dextrosa en solución salina) → es una mezcla de DAD 5% y SSN; ésta tiene tres concentraciones diferentes:

° 0.25 % se usa en caso de deshidratación hipernatrémica; es una solución de 3:1. ° 0.33 % se usa para líquidos de mantenimiento en pediatría; es una solución 2:1. ° 0.45 % se usa en deshidratación severa durante la fase de reposición del déficit; es una solución de 1:1. Los líquidos de mantenimiento se calculan para 4, 6, 8 o 24 horas Además de los requerimientos diarios de electrolitos de un niño sano: Hay varias formas de calcular los líquidos. El método Holliday- Segar para calcular los líquidos está basado en el gasto calórico según el peso (tabla 1). Tabla 2. Calculo rápido de líquidos según Holliday-Segar Primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg/día o 4 ml/kg/h 10 - 20 kg: por cada kilogramo de peso corporal por encima de 10 kg, añada 50 ml/kg/día o 2 ml/kg/h >20 kg: por cada kilogramo de peso corporal por encima de los 20 kg, añada 20 ml/kg/día o 1 ml/kg/h Ejemplo: un niño de 26 kg necesita dejarse en ayuno, para cirugía, lo indicado seria calcular líquidos de mantenimiento de la siguiente forma: 26 kg según método Hollyday Segar Primeros 10 Kg: 10 x 100 = 1000 ml/kg ó 10 x 4 ml/kg = 40 ml/hora Segundos 10 Kg: 10 x 50 = 500 ml/kg ó 10 x 2 ml/kg = 20 ml/hora Los restantes 6 Kg: 6 x 20 = 120 ml/kg ó 6 x 1 ml/kg = 6 ml/hora Total líquidos mantenimiento = 1620 ml/día o 66 ml/hora Método de superficie corporal (m2SC) (26 x 4 +7) / (90 + 26) = 1 m2SC, si calculamos los líquidos a 1500ml/m2SC/día 1500 ml x 1 = 1500 ml/día Calculo de electrolitos Sodio (Na): 2 - 4 mEq/kg/día Potasio (K): 1-2 mEq/kg/día Por cada 100 cc de solución se coloca 1 cc KCl (cada 1 cc KCl = 2 mEq de K+) Cada ml de gluconato de calcio contiene 100 mg calcio. El calcio a excepción de los neonatos no se debe administrar a menos que el paciente tenga un desequilibrio con hipocalcemia.

Si el total de líquidos de este paciente es de 1500 ml al colocarlos cada 6 horas se harían preparaciones de 375 cc para 6 horas (1500ml/4). Ahora prepara la solución 2:1 con los 375 cc de cada preparación para 6 horas. 375 / 3 = 125 ml 125 x 2 = 250 ml de DAD 5% y 125 X 1 = 125 ml SSN Entonces la orden de mantener hidratación en ayunas en este paciente de 26 kg seria: Dad 5% 250 cc + 125 cc SSN + KCL (katrol) 3.7 cc iv pasar a 66 cc/hora Calculo de la glucosa kilo minuto (IGM) La dextrosa al 5%, al 10% y la solución salina normal al 0,9% son las soluciones más usadas. La administración de líquidos isotónicos protege contra la hiponatremia adquirida. La terapia de líquidos de mantenimientos debe ser reevaluada de manera continua con balances hídrico horarios. Para neonatos se prefiere usar dextrosa 10% (recuerde 100ml/10gr de glucosa). El cálculo de líquidos diarios para este grupo de pacientes, de 0 a 30 días de vida depende de si es un recién nacido a término o pretérmino, del día de vida, balance hídrico y la patología de base. Tabla 3. Requerimientos de Líquidos en el Neonato Pretérmino (ml / Kg / día) Días Peso en gramos < 750

750 – 1000

1000 – 1500

> 1500

1–2

100 – 200

80 – 150

60 – 100

60 – 80

3–7

150 – 200

100 – 150

80 – 150

100 – 150

7 - 30

120 - 180

120 – 180

120 - 180

120 - 180

Tabla 4. Requerimientos por día de líquidos y glucosa RN Término día ml/kg mg/kg/min 60 - 80 4.5 – 5.5 1 70 - 100 5.2 – 6.9 2 3 80 - 120 5.9 – 8.3 90 - 140 6.5 – 9.7 4 100 - 150 7.2 – 11.1 5

La infusión de glucosa se inicia de 4-6 mg/kg/minuto (RN de termino 4-6mg/kg/min., RN Pretérmino de 3-5mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores de 1250 gr se puede iniciar con dextrosa en agua al 5% monitorizando su glicemia. Este cuadro sirve para calcular los líquidos iniciales según edad en días y patología Los líquidos siempre se van a formular de acuerdo a: Peso, día de vida, infusión de glucosa, patología (líquidos bajos, normales o altos) Infusión de glucosa (IGM)= miligramo de glucosa x kilo de peso x minutos del día Si usted tiene un paciente recién nacido de un día de vida Peso: 2 kilos, liquido: dextrosa al 10% volumen: 80ml/kg/día 80 ml x 2 Kg = 160 ml de dextrosa al 10% 100 ml de DAD al 10% = 10 grs de glucosa 160 ml de DAD al 10% = 16 grs de glucosa Serian 16 x 1000 = 16000 mg de glucosa 16000 mg / 2 Kg /1440 (60 x 24 = minutos del día) = 5.5 mg/kg/min Ahora 160ml volumen total entre 24 (horas del día) = 3.3ml/hora La indicación: preparar DAD al 10% 160ml y pasar a 3.3ml/hora IGM: 5,5mg/Kg/min Como se incrementan los líquidos luego del primer día: En los primeros 7 días el neonato puede perder aproximadamente del 10 al 14 % del peso, un promedio de 1 a 2% diario, esta pérdida es fisiológica, pero lo ideal es intentar que esa pérdida no se produzca iniciando aporte proteico o vía enteral temprana de ser posible. Un recién nacido cuando empieza se ganancia de peso aumenta de 10 a 30grs diarios. Los incrementos de líquidos se realizan en promedio de 10 – 20 ml/kg/día, hasta llegar a los 140 a 160 ml/kg/día. Los incrementos van a depender de la patología, de la ganancia o pérdida de peso, del balance hídrico y de la diuresis El riñón del recién nacido sano es inmaduro en funciones como: • Mecanismo de contracorriente • Tasa de filtración glomerular (1/3 de la del adulto) • La función hormonal de la aldosterona y la antidiurética. Se puede esperar que un neonato no orine en las primeras 24 horas, la diuresis normal es de 1-5 ml/kg/Hora, lo que se calcula pesando pañales o contabilizando la orina si tiene bolsa recolectora En un recién nacido de 2 Kg en su tercer día de vida,

La pérdida de peso esperada podría ser de 80gr, entonces el peso esperado podría ser de 1.920gr. Si le reportan peso al tercer día de 1.75 kg. Entonces este neonato tiene una pérdida de peso mayor al esperado y deberá tener un balance hídrico negativo y tal vez una diuresis aumentada. En este caso usted podría aumentar los líquidos. Si por el contrario le reportan peso de 2300gr al tercer día. Entonces El peso esperado se había calculado en 1.920gr. por lo que tiene una ganancia de peso mayor de la esperada de 300grs. Este neonato deberá tener un balance hídrico positivo y tal vez una diuresis disminuida. En este caso usted debería disminuir los líquidos. Fórmula para disminuir la infusión de glucosa/kilo/minuto: Recién nacido 0.9 kg administrando 100 ml/kg/día, serian 90 cc, con 4mg/kg/min de glucosa Formula: 1. (IGM deseado x tiempo (min) x peso (kg)x 20) - (vol. total en ml) = ml DAD 10% (1000) 2. ml DAD 10% - Volumen total = DAD al 5%. Ej.: (4x1440x 0.9x 20) – (90) = 13.68 ml DAD al 10% 1000 103,68 ml – 90 ml = 13.68 ml DAD al 10% 13,68 ml – 90 ml = 76.32 ml DAD al 5% Indicación: 13.86 ml DAD al l0% + 76.32ml DAD al 5% a pasar a 3.75ml/hora (90ml / 24hrs) Fórmula para aumentar la infusión de glucosa/kilo/minuto: 1. Calcular gramos de glucosa de la infusión: IGM x peso (kg) x min del día = Gr de glucosa necesarios 1000 (Volumen en ml x 5) - (gr de glucosa necesarios x 10) = ml de DAD al 10% 4 Volumen total en ml - volumen dad 10 % = volumen ml DAD al 50%. Ej.: 9 x 0.9 kg x 1440 (min del día) = 11.6 gr de glucosa necesarios 1000 (90 (vol en ml) x 5) - (11.6 gr de glucosa necesarios x 10) = ml de DAD al 10% 4

(450) - (116) = 334 = 83.5 ml de DAD al 10% 4 4 90 (Volumen total en ml) - 83.5 (volumen dad 10 %) = 6.5 ml DAD al 50%. Indicación: 83.5 ml de DAD al l0% + 6.5 ml de DAD al 50% pasar a 3.75ml/hora (90/24hrs) Para calcular la IGM tenemos otras formas: 1) IGM = mg/min de glucosa deseada x peso en Kg x 1000 / 1440 (1440 = a 60 minutos en 1 hora x 24 horas) = gr. de glucosa requeridos por día 2) IGM = cantidad de líquidos en ml//kg/día / (1440 min/día /100mg/cc Si DAD es al 10%) IGM= cantidad de líquidos en ml//kg/día /14.4 Ejemplo 1: recién nacido a término de 3.5 kg sano en su primer día de vida. 1. Calcular requerimientos diarios 60 cc/kg/día 60 x 3.5 = 210 cc/día o 8.7 cc/hora 2. Calcular tasa de infusión de glucosa según requerimientos 4-6mg/kg/min 60 (requerimientos diarios) / 14.4 = 4.1 mg/kg/min Ejemplo 2: Recién nacido pretérmino de 33 semanas 1.6 kg en su primer día de vida bajo ventilación no invasiva. Glucometria 235mg/dl. Solución dextrosa inicial al 10% a 80ml/kg infusión glucosa (IGM) de 5.5 mg/kg/min. 1. Calculo de requerimiento diario 80cc/kg/día 80 x 1.6 = 128 cc/día o 5.3 cc/hora 2. Disminuir IGM para mejorar glucometria, cambio dextrosa 5% 80 /(1440/50 mg/cc) = 2.7 mg/kg/min Como calcular Líquidos y vía oral: La vía oral se inicia cuando el recién está estable y cuando se considere que no hay riesgo de enterocolitis, (prematurez, infección, asfixia, uso catéteres, policitemia, RCIU), no importa si esta ventilado o en cpap. Antes de iniciar la vía oral establezca ausencia de distensión abdominal, de residuo gástrico, presencia de peristaltismo y meconio, distribución adecuada de gas en radiografía de abdomen, que los electrolitos séricos (K) sean normales. Puede inician con volumen de alimentación trófica entre 10 - 20 ml/kg/día o con 20 a 25% de la capacidad gástrica (peso en gramos/100), la cual no se aumenta en los primeros 3 a 5 días. Después aumente de 10 a 20 ml/kg/día

Ej.: RN con taquipnea transitoria y policitemia, el cual está estable en el tercer día, peso de 2000 gr. Se indicó para su tercer día de vida: Líquidos a 100ml/kg/día (200mL) Inicio de vía oral a 30 cc/kg/día, (60ml) se divide entre 8 tomas de 7ml C/3 horas Líquidos endovenosos a 70 cc/kg/día. (140ml) pasara a 5.8ml/hora Pérdidas insensibles de agua Son aquellas que no se pueden medir y consisten en agua evaporada a través de la piel y del tracto respiratorio, las cuales varían de acuerdo a la edad gestacional y/o a la edad postnatal en días en forma inversamente proporcional. En los primeros días de vida, las pérdidas insensibles son el componente más grande de líquidos perdidos, después, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riñones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual a 15-20 mOsm/kg/día que significa que se necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar los residuos) Pérdidas insensibles de agua aproximada en el primer día según peso 500 - 750 gr 100-200 ml /Kg / día 750 - 1000 gr 65-90 ml /Kg / día 1000 - 1500 gr 40-60 ml /Kg / día >1500 gr 15-30 ml /Kg / día Tabla 5. Aumentan las Pérdidas Insensibles de Líquido Variable 2000 Calor Radiante 25 – 50 15 – 30 10 - 20 Fototerapia 30 – 45 30 – 45 15 - 30 Calor + Fototerapia 55 – 95 45 – 75 25 - 50 T Ambiente > 35ºC 90 – 110 90 – 110 40 – 50 T Corporal > 38ºC 90 – 110 90 – 110 40 – 50 Actividad 10 – 20 20 – 30 50 Llanto 50 50 50 Tomado del Autor. Otros factores que aumentan las pérdidas insensibles (PI) Aumento de la frecuencia respiratoria Lesiones de piel Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural) Aumento de temperatura corporal (cada grado aumenta 30% de PI)

Aumento temperatura en el medio (cada grado aumenta 30% PI) Uso de cunas de calor radiante y fototerapia luz blanca: (50% aumento PI) Actividad motora incrementada: llanto: 50-70% incremento PI Tabla 6. Disminuyen Las Pérdidas Insensibles de Líquidos Variable 2000 Humedad máxima 15 – 20 15 – 20 5 - 10 Protector plástico 10 – 15 10 – 15 5 - 10 Respirador 15 – 20 10 – 15 5 - 10 Tomado del Autor. Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) Ingresos - volumen urinario + disminución de peso = PI o GI Ingresos - volumen urinario - aumento de peso = PI o GI Nota: Pérdidas importantes por SOG, colostomía, etc. se agregarán al volumen urinario. Ejemplos: 1. RNP 35 semanas. Primer día de vida. 2000 gr de peso. El peso aumento a 2050 gr (25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día. Volumen urinario 24 ml día (12 ml/kg/día). Pérdidas Insensibles (PI): 110(Ingresos) – 12 (Diuresis) – 25 (ganancia de peso) = 73 PI con aumento de peso: - Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día. - Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día - La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día constituyen las pérdidas insensibles. - Necesidades basales: 12 (Diuresis) + 73 (Pérdidas Insensibles) = 85 ml/kg/día. Conducta: Disminuir aporte dando un valor inferior de las pérdidas insensibles. Controlar diuresis. 2. RN con EMH, cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer 1400 gr desciende a 1320 gr (57 g/kg/día) o 5.7% peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día. Volumen urinario: 24 cc/kg/día. Pérdidas Insensibles = 75 (Ingresos) – 24 (Diuresis) + 57 (pérdida de peso) =108 PI con descenso de peso: - Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día - Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día pero el RN disminuyó 57 g/kg/día. - La suma (51 + 57) da 108 ml/kg/día constituyen las pérdidas insensibles. - Necesidades basales: 24 (Diuresis) + 108 (Pérdidas Insensibles) = 132 ml/kg/día. Conducta: Aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario.

Calculo de electrolitos: Sodio: 3-4 mEq/kg/día. Se inicia desde el inicio de la diuresis o cuando se verifique descenso del mismo, en prematuros después del 5to día. Potasio: 2 mEq/kg/día. Se inicia igual que el sodio. Magnesio a 25mg/kg/día Calcio 200mg/kg/día Este cuadro sirve para calcular los líquidos iniciales según edad en días y patología Deshidratación La hidratación intravenosa varía dependiendo de la gravedad de la deshidratación, el tipo (isonatrémica, hiponatrémica o hipernatrémica) y de los déficits de otros iones y trastornos ácido-base. La reposición de líquidos en lactantes y niños se limita únicamente a líquidos isotónicos. A. Reposición de líquidos en el choque: La hipovolemia es la causa más común de choque. La rápida reposición del volumen intravascular con terapia de reemplazo de líquidos continúa como la clave de supervivencia. Cada bolo debe administrarse entre 5 -10 minutos. Una excepción a esto son los pacientes con choque cardiogénico, quienes tienden a ser extremadamente sensibles a la sobrecarga de volumen, por lo que la administración de los 5-10 ml/kg de líquidos isotónicos debe realizarse con prudencia e idealmente con monitorización de la presión venosa central. La primera fase de hidratación en shock consiste en reponer la volemia. Las recomendaciones iniciales para tratar la hipovolemia incluyen bolos de 20 mL/kg de salina normal correspondiente al 25% de la volemia. La reevaluación y la repetición del bolo deben hacerse rápidamente (hasta 60 mL/kg en 60 minutos) en paciente sin patologías o condiciones especiales donde se pueda presentar sobrecarga hídrica. Por ejemplo pacientes con cardiopatías, desnutrición, displasia broncopulmonar se considera administrar bolos de 10ml/Kg. La mayoría de protocolos de reanimación sugieren que la reposición de líquidos inicial debería empezarse con cristaloides (salina normal o lactato de Ringer). Recuerde después de administrar un bolo de solución reevalúe al paciente según los criterios clínicos de deshidratación. B. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT Y APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS DE MANTENIMIENTO Una vez resuelto el estado de shock se continúa la hidratación con reposición de déficit (perdidas previas) y líquidos de mantenimiento (perdidas normales) de forma lenta y bajo monitorización de signos vitales.

 Déficit = 50 cc x grado deshidratación x peso  Grado deshidratación = (Peso sano – peso enfermo) x 100 ó clinica  Mantenimiento = 100 – 150 cc/kg Líquidos reposición = Mantenimiento + Déficit – Bolo inicio pasar 24 horas. 50% en las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas. Ejemplo: preescolar de 3 años y 6 meses con cuadro de diarrea con deposiciones incontable, se observa somnoliento, piel seca, taquicardico e hipotenso. Su madre refiere que consulta hace 2 días a control de crecimiento donde peso 12 kg. 1. Identifique grado de deshidratación: shock 2. Identifique condición clínica o patología asociada: si, desnutrición (bajo peso) 3. Inicio reanimación hídrica bolo inicial 10ml x 12 Kg = 112 ml de SSN en los primeros 10 min 4. Reevalúe condición clínica del paciente 5. Al resolver shock considere reposición de pérdidas y líquidos de mantenimiento. Mantenimiento = 100ml x 12Kg = 112 ml/día Déficit = 50ml x 3 x 12Kg = 1800 cc Requerimientos = 112cc +1800cc – 112cc = 1800 cc/día Primeras 8 horas: DAD 5% 450 cc + SSN 450 cc + 6 cc katrol IV a 112cc/hora Luego en 16 horas: DAD 5% 450 cc + SSN 450 cc + 6 cc katrol IV a 56.5 cc/hora

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Sep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/Iowan eonatolo gyhandbook/ fluidmanagement/management.htm 4 Neena Modi., Clinical implications of postnatal alterations in body water distribution, Seminars in Neonatology (2003) 8, 301–306 5 Modi Neena, Management of fluid balance in the very immature neonato, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F108–F111 (www.archdischild.com) 6 Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313 7. Costarino A, Baumgart S., Tratamiento con líquidos y electrólitos en el prematuro críticamente enfermo. Clinicas pediatricas de Norteamérica, Ed. Interamericana Vol. 1, 1986, Primera parte, 159 – 185. 8. Mesa RL, González AM, Manejo del equilibrio hidrosalino en el recién nacido, En: Sola A y Rogido M. Cuidados especiales del feto y el Recién Nacido. Ed. Cientifica Interamericana, Buenos Aires Vol.1, 424-460, 2001. 9. Oh W, Balance hidroelectrólitico en el recién nacido de bajo peso, En: Sola A y Rogido M. Cuidados especiales del feto y el Recién Nacido. Ed. Científica Interamericana, Buenos aires, Vol.1, 461-479, 2001. 10. UCSF Children Hospital, Fluids and Electrolytes,, En. Intensive Care Nursery House Staff Manual, Págs.: 56 -64, 2004. 11. Guías Unidad de cuidado intensivo...